PICC置管的操作流程和評分標(biāo)準(zhǔn)

1、【評估】1、患者病情、年齡意識狀態(tài)、心肺功能2、病人局部皮膚組織及血管情況3、病人有無特殊需要(排尿、便等)4、病人的合作程度，如病人不合作，可予以鎮(zhèn)靜5、病人心理反應(yīng)【準(zhǔn)備】1、病人準(zhǔn)備：(1) 、確認(rèn)病人(2) 、向患者講明置 PICC 導(dǎo)管的意義、用途、注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的情況及產(chǎn)生的費(fèi)用。(3) 、介紹操作程序，示范配合動作，以取得病人同意與合作。(4) 、與病人簽署知情同意書(5) 、告知患者 PICC 置管期間的護(hù)理及注意事項(xiàng)(6) 、穿寬松的上衣，上廁所排空大小便，若患者四肢發(fā)涼可用熱毛巾敷上臂以助血管擴(kuò)張。 徹底清洗術(shù)肢，必要時(shí)先行沐浴。2、操作者準(zhǔn)備：洗手、戴口罩、無菌操作前

2、穿一次性隔離衣，做好病人及家屬的宣教工作。3、用物準(zhǔn)備：(1) PICC 穿刺術(shù)包一個(止血鉗 2 把、孔巾 1塊、治療巾 3 塊、直剪 1把、大棉球 6 個、小 藥杯 2 個、彎盤 2 個、膠布紗布若干)(2) PICC 穿刺套件、(3) 無菌物品：一次性治療巾、無菌隔離衣、0.9%生理鹽水 100ml 一袋、肝素鹽水適量、20ml 注射器 2 支、無菌手套 2 雙、透明敷貼、無菌膠布(可用無菌輸液貼)(4) 其他必需品：基礎(chǔ)治療盤、止血帶、皮尺(5) 根據(jù)需要準(zhǔn)備：譚麗繃帶、 2%利多卡因、 1ml 注射器4、環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞，操作前予紫外線消毒30 分鐘【方法】1、接到醫(yī)囑，操作者初

3、步評估血管情況。開展穿刺前病人教育：隨時(shí)準(zhǔn)備回答患者提出的 疑問，同時(shí)做好心理指導(dǎo)，避免緊張。簽署置管同意書，準(zhǔn)備 X 線檢查單。2、七步洗手法，戴口罩，備齊用物，攜用物至病人床旁，核對床號、姓名3、擺體位，暴露穿刺區(qū)域，根據(jù)病情，病人可戴口罩、帽子4、選擇靜脈及穿刺點(diǎn)：(1) 在預(yù)期穿刺部位 10cm 以上扎止血帶；(2) 選擇靜脈：首選貴要靜脈， 90%的 PICC 導(dǎo)管放置于此，因其血管粗直、靜脈瓣較少，當(dāng) 手臂與軀干垂直時(shí)為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈達(dá)上腔靜脈。 次選 肘正中靜脈，其位于肘窩前連接頭靜脈和貴要靜脈，血管粗直，但靜脈瓣較多，分支因人而 異，個體差異大，

4、當(dāng)肘正中靜脈加入貴要靜脈形成最直接的途徑達(dá)上腔靜脈時(shí)可作為首選。 第三選擇是頭靜脈， 其血管前粗后細(xì)且高低起伏， 在鎖骨下方匯入腋靜脈， 因進(jìn)入腋靜脈時(shí) 有較大的角度，導(dǎo)管易反折于腋靜脈，所以10%的患者經(jīng)頭靜脈穿刺時(shí)不能順利進(jìn)入腋靜脈，引起進(jìn)管困難或?qū)Ч芤孜?。另?yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患肢， 及上腔靜脈壓迫和頸部淋巴結(jié)腫大者。 既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè) 手臂不作首選。 一般不選擇下肢靜脈穿刺， 以免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)。 選擇左右 臂各有優(yōu)缺點(diǎn) ,左臂活動少 ,能減少導(dǎo)管對血管的摩擦，導(dǎo)管折疊次數(shù)也少；另因其測量時(shí)較 右臂長 ,如果穿刺失敗有

5、利于再次修剪，但路徑較長。而右臂活動多，血管粗，穿刺路徑短， 但活動較多易損傷導(dǎo)管，且如穿刺失敗，因已修剪較短不利于再從左臂穿刺。(3) 選擇穿刺點(diǎn)：肘窩區(qū)肘下兩橫指處或前臂肘上。如果進(jìn)針位置過下，血管相對較細(xì)易引 起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)癥；進(jìn)針位置過上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系 統(tǒng)，且上臂靜脈瓣較多也不宜作穿刺點(diǎn)。(4) 松開止血帶5、測量定位：(1) 病人平臥位，上臂外展與軀干呈90 度，手臂與身體在同一水平面；(2) 上腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙，。注意腋靜脈的長度。(3) 測臂圍：于肘上 10cm 處測量臂圍，用于監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥

6、如：滲漏、栓塞等，新 生兒及小兒于肘上 5cm 處測量臂圍，應(yīng)測量雙臂臂圍。(4) 記錄測量數(shù)據(jù)。(5) 在病人手臂下鋪治療巾隔濕6、手消 7、建立無菌區(qū)：(1) 打開 PICC 無菌包，戴無菌手套(2) 將無菌治療巾墊于病人準(zhǔn)備插管的手臂下，注意病人手臂外展90放置。75%酒精脫脂 3 次(第一遍8、穿刺點(diǎn)消毒：以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，按無菌原則，先用順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針，第三遍順時(shí)針)，再用碘伏消毒穿刺點(diǎn)3 次(方法同酒精) ，消毒范圍應(yīng)達(dá)穿刺點(diǎn)上下各 10cm 以上，左右至臂緣，待其自然干燥。9、穿無菌隔離衣，更換手套，用生理鹽水沖洗干凈手套上的滑石粉，用干紗布擦干。10、鋪巾、無菌物品

7、準(zhǔn)備：(1) 鋪孔巾于穿刺部位上，鋪第二塊治療巾擴(kuò)大無菌區(qū)。(2) 助手按無菌原則投遞注射器、透明敷料、無菌膠布等于無菌區(qū)內(nèi)，抽吸生理鹽水。(3) 按無菌原則打開 PICC 穿刺套件：預(yù)沖 PICC 導(dǎo)管，注意觀察導(dǎo)管的完整性；再預(yù) 沖連接器、減壓套筒、肝素帽或正壓接頭；最后潤洗導(dǎo)管外部，令導(dǎo)管侵泡于生理鹽水中。 預(yù)沖穿刺針 (如不帶注射器穿刺則不沖 )。注意：穿刺針始終不要放在導(dǎo)管盒中，以免誤傷導(dǎo)管。11、扎止血帶：讓助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈?？筛鶕?jù)需要，先以2% 利多卡因皮內(nèi)注射，行穿刺點(diǎn)局麻。12、穿刺： 穿刺者一手固定皮膚，另一手以15到 30 度角實(shí)施穿刺，一旦有回血立即放低穿

8、刺角度再進(jìn)1 2mm，以確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)，右手保持鋼針針芯位置，左手 單獨(dú)向前推進(jìn)外插管鞘，避免由于推進(jìn)鋼針造成血管壁損傷。13、從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針針芯： 用左手拇指固定導(dǎo)插管鞘避免移位，食指、中指壓在插 管鞘末端處上方血管以減少血液流出， 讓助手松開止血帶， 右手從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針針 芯。14、置入 PICC 導(dǎo)管：固定好插管鞘，插管鞘下方墊無菌紗布，將導(dǎo)管從導(dǎo)入鞘末端緩慢、 短距離、勻速送入靜脈。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，讓病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩，以防導(dǎo)管 進(jìn)入頸靜脈。達(dá)到預(yù)計(jì)長度時(shí)可將頭轉(zhuǎn)回來。 注意不要過緊夾持導(dǎo)管， 以免損壞導(dǎo)管； 送管 時(shí)用力要均勻、緩慢，禁止用

9、暴力置入導(dǎo)管。15、 撤出插管鞘：插管至預(yù)定長度后，取無菌紗布在鞘的末端處壓迫止血并固定導(dǎo)管，從血 管內(nèi)撤出導(dǎo)管鞘。16、移去導(dǎo)引鋼絲： 校對插管長度后，將導(dǎo)管與支撐到死的金屬柄分離，一手輕壓穿刺點(diǎn)固 定導(dǎo)管，一手緩慢、平直移去導(dǎo)絲，再從導(dǎo)管上撤出導(dǎo)管鞘。17、 修剪導(dǎo)管長度： 用無菌生理鹽水紗布清潔導(dǎo)管上血漬后修剪導(dǎo)管，一般體外留 5 到 6cm 為宜，用無菌剪刀與導(dǎo)管保持直角剪斷導(dǎo)管，注意不要剪出斜面或毛渣；導(dǎo)管的最后 1cm 一定要剪掉，否則導(dǎo)管與連接器固定不牢。18、安裝連接器：將減壓套筒安裝到導(dǎo)管上，再將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上， 注意一定要推進(jìn)到底，導(dǎo)管不能起褶，最后沿直

10、線將翼形固定器的倒勾和減壓 套筒上的凹槽對其，鎖定兩部分。19、抽吸與沖管：用生理鹽水注射器抽吸回血，見回血推回，再用20ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管，在注射最后 0.5ml 生理鹽水時(shí)邊推邊撤離注射器，已達(dá)到正壓封管(生理鹽水用量：成 人20ml，兒童6ml)。注意10ml以下的注射器可能造成高壓而使導(dǎo)管破裂，建議使用10ml以上的注射器。20、 確認(rèn)通暢后連接肝素帽或正壓接頭，撤去孔巾充分暴露肘部， 用消毒棉簽消毒穿刺點(diǎn)周 圍皮膚，必要時(shí)涂以皮膚保護(hù)劑(注意不能觸及穿刺點(diǎn)) 。21、固定導(dǎo)管：以患者感覺舒適，日?；顒訒r(shí)導(dǎo)管不受曲折為宜。思樂扣固定法：(1) 用酒精清潔穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，待干；(

11、2) 用皮膚保護(hù)劑擦拭，完全待干( 10-15秒)；(3) 按思樂扣上箭頭所示方向(箭頭指向穿刺點(diǎn))擺放思樂扣(4) 將延長管上的縫合孔安裝在支柱上，將鎖扣鎖死；導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向擺放弧形(盤繞“L”或“ U”彎)，依次撕除思樂扣的背膠紙，將思樂扣固定在皮膚上；(6) 穿刺點(diǎn)置紗布止血，10X 12cm透明敷貼無張力粘貼，透明貼膜應(yīng)完全覆蓋思樂扣，排盡 貼膜下 空氣；(7) 膠布蝶形交叉固定透明貼膜的下緣(8) 另一條無菌腳步橫向固定透明貼膜的下緣(9) 將延長管合理擺放并固定22、整理用物：整理床單位，使病人舒適。23、注明穿刺者姓名、穿刺日期和時(shí)間，根據(jù)需要彈力繃帶包扎24、再次查對，

12、交待注意事項(xiàng)25、通過 X 線拍片確定導(dǎo)管位置：導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中上段為宜，解剖位置 在第四到第六胸椎水平。注意在沒有經(jīng)過 X 線驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置前，不得輕易使用此導(dǎo)管。26、將垃圾分類放置，洗手。27、填寫 PICC 穿刺單、登記植入產(chǎn)品信息、 PICC 長期護(hù)理手冊 ，交病人妥善保管。28、穿刺后宣教：穿刺后 24 小時(shí)內(nèi)傷口停止?jié)B血前，減少穿刺上肢的活動，可適當(dāng)做握拳 松指動作。穿刺側(cè)上肢的日常生活如：吃飯，洗漱，更衣等不受影響。置管后置管側(cè)上肢避 免提重或做劇烈的運(yùn)動。 出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士： 手臂出現(xiàn)紅腫熱痛活動障礙； 傷口 滲血滲液較多或有紅腫，化膿；敷料污染潮濕或脫

13、落；導(dǎo)管滲水，脫出或打折。告訴患者置 管后如無輸液每周得上醫(yī)院沖管換藥一到兩次 ，發(fā)現(xiàn)貼膜被污染，潮濕，脫落或危及導(dǎo)管 時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。如有胸悶、氣促、心慌請及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員?！敬┐虝r(shí)的注意事項(xiàng)】1 穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺2 作好解釋工作，使病人放松，確保穿刺時(shí)靜脈處于最佳狀態(tài)3 穿刺進(jìn)針角度約為 15 到 30 度，見回血后降低角度進(jìn)針少許，再送導(dǎo)引套管4 避免穿刺過深而傷及神經(jīng)5 避免穿刺入動脈，尤其是幼兒6 穿刺時(shí)避免損傷靜脈內(nèi)膜 /外膜，以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎或滲漏7 退出針芯前，務(wù)必先松止血帶，在套管上方加壓后再撤出針芯8 有出血傾向的患者要注意加壓止血

14、9 對免疫力低下的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察注意：在任何時(shí)候注射部位下方出現(xiàn)水腫， 而這種水腫不是由于衣服或固定膠帶過緊產(chǎn)生的 止血帶效應(yīng)，則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對靜脈較大導(dǎo)致靜脈回流受影響造成，應(yīng)是拔管的指征。 【穿刺時(shí)并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理】1. 送管困難： 癥狀：阻力感，無法送管，導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲 原因：選擇的血管??；血管的靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈硬化；靜脈分叉；送管速度過快； 病人過度緊張至靜脈痙攣； 病人體位不當(dāng)； 當(dāng)選擇頭靜脈穿刺導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)易出現(xiàn)導(dǎo) 管易位或送管困難等處理：送管速度不宜過快， 可暫停片刻使患者盡量放松； 調(diào)整位置； 囑病人做握拳送拳動作； 調(diào)整導(dǎo)絲或撤出導(dǎo)絲； 選擇粗直及靜

15、脈瓣少的血管穿刺； 盡量不要在頭靜脈進(jìn)行穿刺； 在腋 窩處扎止血帶后送管；一邊推注生理鹽水一邊送管；熱敷2. 導(dǎo)管易位： 癥狀：阻力感，病人不適，導(dǎo)管可有彎曲打折，無法抽到回血 原因 ：異常靜脈解剖；繼往有手術(shù)史或外傷史；病人體位不當(dāng)；測量誤差；在頭靜脈穿刺 預(yù)防： 擺好病人的體位再進(jìn)行穿刺； 阻斷頸內(nèi)靜脈的方法 （當(dāng)送管達(dá)肩部時(shí)，病人頭偏向穿 刺側(cè)，下頜靠肩） ；準(zhǔn)確測量；準(zhǔn)確修剪；抽回血處理：盡量避免在頭靜脈穿刺； 如導(dǎo)管易位入頸靜脈， 可用 5到 10毫升生理鹽水快速沖管； 改變體位；給予時(shí)間通過重力自然下降；照片確認(rèn)；重新定位3. 滲血，水腫： 癥狀：穿刺點(diǎn)滲血，劇痛，紅腫，麻木，皮膚

16、冷有斑紋 原因：導(dǎo)入針型號過大，留置導(dǎo)管過細(xì)；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾 向；穿刺部位活動過度預(yù)防：了解用藥史及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果；熟練穿刺技術(shù) 處理：加壓止血；避免過度活動；停服抗凝劑，必要時(shí)予止血劑4. 誤傷動脈： 癥狀：血液顏色鮮艷，回血呈沖擊狀，推入有阻力感等 原因：辨認(rèn)動脈失誤；穿刺過深誤入動脈預(yù)防：識別動脈，穿刺不宜過深 處理：立即拔除，加壓包扎止血5. 導(dǎo)絲拔除困難： 原因：強(qiáng)行送管，導(dǎo)管扭曲所致；在生理角度處；未預(yù)沖導(dǎo)管 處理：保持好穿刺時(shí)的體位；不得強(qiáng)行送管，如遇阻力，暫停數(shù)分鐘后再輕輕拔出導(dǎo)絲，穿 刺前用鹽水沖管6.心律失常： 原因：導(dǎo)管尖端位置過深刺激上腔靜脈叢

17、；病人體位改變或測量靜脈長度不準(zhǔn) 處理：準(zhǔn)確測量靜脈長度，避免導(dǎo)管插入過長；導(dǎo)管退出少許7.刺激神經(jīng)： 原因：由于穿刺過深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng) 處理：避免穿刺過深，避免在靜脈瓣處進(jìn)針可編輯 word, 供參考版！PICC置管技術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值操作要求評分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分著裝符合無菌操作要求，儀表端莊5十品觀察病人局部皮膚組織及血管情況2操與病人交流，囑排尿、排便等2作向患者講明置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意事項(xiàng)4刖質(zhì)29獲得醫(yī)囑及X線檢查單2質(zhì)卓簽署置管冋意書2量觀察病人心理反應(yīng)2標(biāo)環(huán)境清潔，光線充足，保證病人舒適，安全2準(zhǔn)洗手，戴口罩，穿隔離衣4備齊用物，放置合理4核對醫(yī)囑，攜用物至床旁，核對患者2擺體位，選擇穿刺部位2上臂外展，測量床詞典至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二2肋間的長度測臂圍（肘窩上10cm）2開無菌包、戴無菌手套、病人臂下鋪巾5消毒，先酒精后碘伏， 各三遍，范圍應(yīng)達(dá)穿刺點(diǎn)上下5各10cm以上，左右至臂緣更換無菌手套，用生理鹽水沖洗干凈手套上的滑石4粉，用干紗布擦干操鋪孔巾、治療巾2作助手協(xié)助，將各種無菌物品置于無菌區(qū)1流注射器抽取注射用生理鹽水2程檢查導(dǎo)管、預(yù)沖導(dǎo)管2質(zhì)物品擺放合理，方便操作2量62靜脈穿刺