兒科肺炎PBL精編版

1、病例1病史病史 6 6歲歲 男孩男孩 3 3天前右前臂被蜂叮咬后，出現(xiàn)局部紅腫反應(yīng)天前右前臂被蜂叮咬后，出現(xiàn)局部紅腫反應(yīng) 第第2 2天出現(xiàn)胸痛，胸片檢查陰性天出現(xiàn)胸痛，胸片檢查陰性 昨天出現(xiàn)發(fā)熱和右前臂紅腫加重，給予頭孢菌素口服昨天出現(xiàn)發(fā)熱和右前臂紅腫加重，給予頭孢菌素口服 今天早晨出現(xiàn)腹痛，復(fù)查胸片提示輕度右下肺炎今天早晨出現(xiàn)腹痛，復(fù)查胸片提示輕度右下肺炎體檢體檢 T 38.6T 38.6o oC(oral), P145, R44, BP140/89, SaOC(oral), P145, R44, BP140/89, SaO2 296%(room air)96%(room air) 無明顯氣

2、急紫紺，雙肺呼吸音粗，基底部可聽及少許細(xì)濕羅音無明顯氣急紫紺，雙肺呼吸音粗，基底部可聽及少許細(xì)濕羅音 腹部稍緊張，無明顯壓痛及肌衛(wèi)，右前臂局部紅腫腹部稍緊張，無明顯壓痛及肌衛(wèi)，右前臂局部紅腫血常規(guī)血常規(guī) HB13.1, WBC33.6, N63%, L29%, M2%, BPT310,000HB13.1, WBC33.6, N63%, L29%, M2%, BPT310,000腹部超聲腹部超聲 陰性陰性胸腹部攝片及胸腹部攝片及CTCT病原學(xué)診斷 還需哪些資料或檢查來明確診斷還需哪些資料或檢查來明確診斷金黃色葡萄球菌性肺炎 起病急、病情發(fā)展迅速，死亡率高起病急、病情發(fā)展迅速，死亡率高 毒血癥狀明

3、顯，皮膚可出現(xiàn)腥紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹毒血癥狀明顯，皮膚可出現(xiàn)腥紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹 明顯的咳嗽和呼吸困難，肺部較早出現(xiàn)中細(xì)濕鑼音明顯的咳嗽和呼吸困難，肺部較早出現(xiàn)中細(xì)濕鑼音 可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸道功能障礙可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸道功能障礙 X X線常見肺浸潤(rùn)，多發(fā)性肺膿腫、膿胸、膿氣胸、線常見肺浸潤(rùn)，多發(fā)性肺膿腫、膿胸、膿氣胸、 肺大泡等，易變性是金葡菌的肺大泡等，易變性是金葡菌的X X線特征線特征 部分可散播成敗血癥和其他臟器的遷延性化膿性病灶部分可散播成敗血癥和其他臟器的遷延性化膿性病灶 對(duì)抗生素耐藥性強(qiáng)，病程較長(zhǎng)，常在對(duì)抗生素耐藥性強(qiáng)，病程較長(zhǎng)，常在3 34 4周以上周以上呼吸道合胞病毒

4、肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 多見于多見于6 6個(gè)月內(nèi)的嬰兒，起病急，一般無發(fā)個(gè)月內(nèi)的嬰兒，起病急，一般無發(fā) 熱或呈低熱熱或呈低熱 咳喘較明顯，可有明顯喘鳴，并伴氣促、呼咳喘較明顯，可有明顯喘鳴，并伴氣促、呼 吸困難、發(fā)紺、但一般無明顯中毒癥狀吸困難、發(fā)紺、但一般無明顯中毒癥狀 肺部可聞及廣泛哮鳴音及中細(xì)水泡音肺部可聞及廣泛哮鳴音及中細(xì)水泡音 X X線顯示支氣管周圍炎及明顯的肺氣腫線顯示支氣管周圍炎及明顯的肺氣腫 病程較短，一般不超過病程較短，一般不超過2 2周周腺腺 病病 毒毒 肺肺 炎炎 多見于多見于6 6個(gè)月個(gè)月2 2歲小兒，歲小兒， 驟起稽留高熱，伴萎靡嗜睡、面色蒼白驟起稽留高熱，伴萎靡嗜睡

5、、面色蒼白 癥狀重：咳嗽重，嚴(yán)重喘憋、癥狀重：咳嗽重，嚴(yán)重喘憋、 發(fā)紺發(fā)紺 肺部體征較少或不明顯肺部體征較少或不明顯 易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等臟器易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等臟器 受損表現(xiàn)受損表現(xiàn) X X肺部改變較早，可見二肺野大小不一的片狀陰影肺部改變較早，可見二肺野大小不一的片狀陰影 或融合成大病灶，肺氣腫多見，常伴少量胸腔積液?；蛉诤铣纱蟛≡?，肺氣腫多見，常伴少量胸腔積液。 病灶吸收緩慢，病程可長(zhǎng)達(dá)病灶吸收緩慢，病程可長(zhǎng)達(dá)4 4周周支支 原原 體體 肺肺 炎炎 常見于常見于5 5歲以上兒童，好發(fā)年齡有提前趨勢(shì)。歲以上兒童，好發(fā)年齡有提前趨勢(shì)。 以刺激性為突出表現(xiàn)而

6、肺部體征常不明顯，常伴有發(fā)燒以刺激性為突出表現(xiàn)而肺部體征常不明顯，常伴有發(fā)燒 可伴有肺外多系統(tǒng)損害，心、腎、肝、血液、神經(jīng)系統(tǒng)可伴有肺外多系統(tǒng)損害，心、腎、肝、血液、神經(jīng)系統(tǒng) 和皮膚均可累及。和皮膚均可累及。 X X線：線：1)1)肺門影增濃肺門影增濃,2),2)支氣管肺炎支氣管肺炎,3),3)間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎,4),4)均均 一的實(shí)變影一的實(shí)變影 診斷：支原體培養(yǎng)、血清抗體檢測(cè)、冷凝集試驗(yàn)診斷：支原體培養(yǎng)、血清抗體檢測(cè)、冷凝集試驗(yàn) 治療：選用大環(huán)脂類抗生素治療：選用大環(huán)脂類抗生素確定肺部感染的可能病原確定肺部感染的可能病原1. 患兒的年齡患兒的年齡2. 社區(qū)感染或院內(nèi)感染社區(qū)感染或院內(nèi)感

7、染 以及本地區(qū)以及本地區(qū)/本醫(yī)院常見的病原資料本醫(yī)院常見的病原資料3. 是否存在基礎(chǔ)疾病是否存在基礎(chǔ)疾病4. 肺炎的特殊臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征肺炎的特殊臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征5. 病原學(xué)檢測(cè)病原學(xué)檢測(cè)不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎常見病原不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎常見病原醫(yī)院獲得性肺炎病原體醫(yī)院獲得性肺炎病原體隨 訪13小時(shí)后復(fù)查胸片胸腔穿刺與胸水檢查RBC 50000，WBC29000, N70%, L18%蛋白：5.4 g/dl, 糖：8mg/dlGram 染色： Gram 陽(yáng)性球菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌診 斷金黃色葡萄球菌肺炎 膿胸 右上臂蜂窩織炎治 療 抗感染 局部引流：胸腔引流 保持呼吸道通暢

8、 營(yíng)養(yǎng)及支持葡萄球菌葡萄球菌PEN-SPEN-S，OXA-S: OXA-S: 青霉素類、頭孢菌類均敏感青霉素類、頭孢菌類均敏感 首選首選: :青霉素青霉素 備選備選: :第一第一, ,二代二代頭孢菌類頭孢菌類PEN-RPEN-R，OXA-S: OXA-S: 不耐酶的不耐酶的青霉素類耐藥青霉素類耐藥 主要是細(xì)菌產(chǎn)生主要是細(xì)菌產(chǎn)生 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 首選首選: :苯唑西林和氯唑西林苯唑西林和氯唑西林 備選備選: :第一第一, ,二代二代頭孢菌類頭孢菌類PEN-RPEN-R，OXA-R: OXA-R: 對(duì)所有對(duì)所有 內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素耐藥耐藥 主要是細(xì)菌主要是細(xì)菌PBP2aPBP2a變異所致變異所致 首選首選: :萬古霉素萬古霉素 備選備選: :利福平利福平常見的肺部陰影Case ACase BCase JCase LCase MCase N病例2 10月 男孩 喘息、咳嗽1天，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉 以往曾因咳嗽、喘息于1、3、4月齡住院治療 輕度呼吸急促，雙肺可聞喘鳴音和細(xì)濕