1mjt-循證醫(yī)學(xué)考試重點(diǎn)

1、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判斷指標(biāo)和實(shí)踐模式2醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突岀，要求更加合理的決策與管理3臨床流行病學(xué)等方法學(xué)的發(fā)展和信息技術(shù)的實(shí)用化使循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生成為可能循證醫(yī)學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)療實(shí)踐 1系統(tǒng)收集的證據(jù)優(yōu)于非系統(tǒng)的臨床觀察2以患者終點(diǎn)結(jié)局為判效指標(biāo)的試驗(yàn)優(yōu)于僅根據(jù)生理學(xué)原理制定指標(biāo)的試驗(yàn)3解釋醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)生是一項(xiàng)重要技能，有必要正規(guī)學(xué)習(xí)一些證據(jù)的相關(guān)通則，以達(dá)到熟練解釋的程度4醫(yī)生對(duì)于患者基于證據(jù)的個(gè)體化治療優(yōu)于僅靠專家意見作岀的決策循證醫(yī)學(xué)定義慎重、準(zhǔn)確而明智地應(yīng)用所能獲得的最佳研究證據(jù)來確定患者的治療方法。循證醫(yī)學(xué)是最佳研究證據(jù)與臨床醫(yī)生技能、經(jīng)驗(yàn)和病人的

2、期望、價(jià)值觀三者之間完美的結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)的基本原則 1證據(jù)必需分級(jí)以指導(dǎo)臨床決策 2僅有證據(jù)不足以作岀臨床決策循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)1 “證據(jù)”及其質(zhì)量是時(shí)間循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)2臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)3充分考慮病人的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟和方法1提岀明確的臨床問題 2系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)3嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找岀最佳證據(jù) 4應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐 5后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果二次研究證據(jù)1系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析2臨床實(shí)踐指南3臨床決策分析4臨床證據(jù)手冊(cè)5衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估6實(shí)踐參數(shù)GRADE標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)（優(yōu)勢(shì)）1由一個(gè)具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定2

3、明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度3清楚評(píng)價(jià)了不同質(zhì)料反感的重要結(jié)局 4對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)5從證據(jù)到推薦全過程透明 6明確承認(rèn)價(jià)值觀和意愿7就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度作了明確使用的詮釋8適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南影響證據(jù)質(zhì)量的因素1可能降低證據(jù)指南的因素研究的局限性研究結(jié)果不一致間接證據(jù)精確度不夠發(fā)表偏倚2可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素效應(yīng)值很大可能的混雜因素會(huì)降低療效劑量-效應(yīng)關(guān)系強(qiáng)推薦的含義 對(duì)患者一一在這種情況下，多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，只有少數(shù)不會(huì)；此時(shí)若未予推薦，則應(yīng)說明。對(duì)臨床醫(yī)生一多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案。對(duì)政策制定者該推薦方

4、案在大多數(shù)情況下會(huì)被采納作為政策弱推薦的含義 對(duì)患者在這種情況下， 絕大多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案，但仍有不少患者不采用。 對(duì)臨床醫(yī)生一一應(yīng)該認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案，幫助每個(gè)患者作岀體現(xiàn)他（她）價(jià)值觀和意愿的決定。對(duì)政策制定者一一制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論，并需要眾多利益相關(guān)者的參與4S模型：即原始研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)摘要、證據(jù)整合系統(tǒng)選擇循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的標(biāo)準(zhǔn) 1臨床醫(yī)生選擇標(biāo)準(zhǔn)循證方法的嚴(yán)謹(jǐn)性內(nèi)容覆蓋面易用性可及性2圖書館選擇標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)檢索的思路分三個(gè)層面 1 （應(yīng)用）大多數(shù)醫(yī)生將在層面 1解決問題2 （橋梁）起承上啟下的作用，既是對(duì)以往成果的檢閱，也 是尋找新研究方向的契機(jī) 3 （研究）是少

5、數(shù)有余力和條件的臨床醫(yī)師和科研工作者的專利證據(jù)檢索的步驟1明確臨床問題及問題類型 2選擇合適的數(shù)據(jù)庫3根據(jù)選定的數(shù)據(jù)庫制定相應(yīng)的檢索策略和關(guān)鍵詞4判斷結(jié)果是否達(dá)到目的5證據(jù)應(yīng)用和管理系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的統(tǒng)計(jì)描述指標(biāo)：計(jì)數(shù)資料主要有：相對(duì)危險(xiǎn)度 RR比值比OR率差RD計(jì)量資料：除均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差外，還有均數(shù)差MD和標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 SMD基本指標(biāo)1 ERR、CER及置信區(qū)間2率差及置信區(qū)間3 RR及置信區(qū)間4 OR及置信區(qū)間Meta分析是將系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的多個(gè)不同結(jié)果的同類研究合并為一個(gè)量化指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Meta分析的基本內(nèi)容1合并統(tǒng)計(jì)量的選擇 2異質(zhì)性檢驗(yàn)與兩種模型 3合并統(tǒng)計(jì)量的檢驗(yàn) 4漏斗圖5敏感性分析與亞

6、組分析 6RevMan軟件簡介如何高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 1明確閱讀文獻(xiàn)的目的 2熟悉文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu) 3選擇性的閱讀文獻(xiàn) 4可保留對(duì)文獻(xiàn)的最后裁決權(quán) 臨床研究證據(jù)的步驟 1初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性2確定研究證據(jù)的類型 3根據(jù)研究類型評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的一般原則 1文獻(xiàn)內(nèi)部真實(shí)性2文獻(xiàn)的臨床重要性 3文獻(xiàn)的外部真實(shí)性患者參與決策的模式1家長模式2消費(fèi)者模式3解釋模式4共享模式病因或致病因素 是指外界客觀存在的生物、物理、化學(xué)和社會(huì)的有害因素，或者人體本身的不良心理狀態(tài)以及遺傳的缺陷，當(dāng)其 作用于人體后，在一定條件下，導(dǎo)致疾病發(fā)生危險(xiǎn)業(yè)指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因果關(guān)系的因素，但尚無

7、充分依據(jù)能闡明其名曲的致病效應(yīng)診斷試驗(yàn)概念：是用于診斷疾病的試驗(yàn)和方法，包括從病史、體格檢查獲得的臨床資料實(shí)驗(yàn)室檢查影像診斷技術(shù)各種診 斷指標(biāo)治療性研究概念：治療疾病和預(yù)防疾病的發(fā)生是臨床醫(yī)學(xué)的基本目標(biāo)?？疾旆乐涡源胧┋熜Ш桶踩缘难芯糠Q為治療性研究。治療性研究是臨床研究中最活躍的領(lǐng)域，也是問題較多的領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RCT （屬治療性研究方案）是國際公認(rèn)的治療研究性研究的最佳設(shè)計(jì)方案。因?yàn)镽CT有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn);有測試客觀效應(yīng)的指標(biāo)和方法；有具體的執(zhí)行條件和考核標(biāo)準(zhǔn)，允許研究者主動(dòng)控制各類偏倚對(duì)研究結(jié)果的干擾。RCT是采用隨機(jī)分配方法將符合要求的研究對(duì)象分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，分別接受相應(yīng)

8、的試驗(yàn)和對(duì)照措施，在一致條件或環(huán)境里 同步進(jìn)行研究并觀察試驗(yàn)效應(yīng)，再用客觀效應(yīng)指標(biāo)測量試驗(yàn)結(jié)果。RCT最重要的特點(diǎn)是隨機(jī)分配選擇研究設(shè)計(jì)方案需要遵循兩條基本原則1設(shè)計(jì)方案的科學(xué)性 2設(shè)計(jì)方案的可行性影響治療性研究結(jié)果真實(shí)性的因素和對(duì)策1機(jī)遇和偏倚2樣本大小3依從性4向均數(shù)回歸現(xiàn)象5沾染和干擾6霍桑效應(yīng)影響預(yù)后的常見因素1疾病本身特征2患者的機(jī)體狀況3干預(yù)措施的有效性4醫(yī)療條件5患者的依從性6社會(huì)及家庭因素 常用的預(yù)后指標(biāo)1治愈率2病死率3緩解率4復(fù)發(fā)率5致殘率6其他結(jié)局生存分析是將研究對(duì)象的隨訪結(jié)果和隨訪時(shí)間兩個(gè)因素結(jié)合在一起的一種統(tǒng)計(jì)分析方法，能充分利用所獲信息，更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)和比 較隨訪資料，

9、是疾病預(yù)后的主要評(píng)定方法生存時(shí)間狹義指患某種疾病的患者從發(fā)病到死亡所經(jīng)歷的時(shí)間跨度，廣義指從某種起始事件到終點(diǎn)事件所經(jīng)歷的時(shí)間跨度截尾值指在隨訪過程中，由于某種原因未能觀察到患者的明確結(jié)局（即終點(diǎn)事件），不知道該患者的確切生存時(shí)間，所獲的生存時(shí)間信息不完全預(yù)后研究設(shè)計(jì)1縱向研究2病例對(duì)照研究3隊(duì)列研究4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)臨床實(shí)踐指南CPGs是針對(duì)特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助醫(yī)生和患者作岀恰當(dāng)決策的指導(dǎo)性文件臨床實(shí)踐指南的評(píng)價(jià)1結(jié)構(gòu)形式上的評(píng)價(jià)指南制定小組的人員組成制定指南的方法學(xué)是否嚴(yán)謹(jǐn)指南在正式發(fā)布前是否咨詢 和征求專家意見指南發(fā)布形式是否語言簡單、易懂，使用方便，可操作性強(qiáng)指南應(yīng)

10、用前后的效果評(píng)價(jià)，是否真正改變了臨床 實(shí)踐，從而降低了患者的不良后果，改善了疾病的預(yù)后2內(nèi)容上的評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)的主要是指南的真實(shí)性、可靠性、適用性臨床指南的應(yīng)用原則：考慮1相似性2可行性3畫著或其家屬的價(jià)值觀和意愿 4臨床決策分析 應(yīng)用方法：1 了解指南的制定和評(píng)價(jià)方法 2充分認(rèn)識(shí)指南的作用 3臨床醫(yī)學(xué)既是科學(xué)也是藝術(shù)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)及其他學(xué)科（如流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)）交叉融合的一門新興交叉學(xué)科，是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，概念和 方法去闡明和解決臨床醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的現(xiàn)象及問題臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)目的：是在衛(wèi)生資源有限前提下識(shí)別那些診療措施更“價(jià)有所值”，產(chǎn)出最大化臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)基本思路：是通過比較臨床使

11、用一定量資源后的健康產(chǎn)岀，來評(píng)價(jià)臨床診療措施的相對(duì)經(jīng)濟(jì)效果，即對(duì)不同診療 方案、干預(yù)措施的成本和結(jié)果進(jìn)行識(shí)別、測量、賦值并比較的過程漏斗圖：一般在推薦作 Meta分析的研究個(gè)數(shù)在10個(gè)及以上時(shí)才需要做漏斗圖；主要用于觀察結(jié)果是否存在偏倚，若資料存在偏 倚，會(huì)岀現(xiàn)不對(duì)襯的漏斗圖，不對(duì)稱越明顯偏倚程度越大。1. 評(píng)價(jià)診斷真實(shí)性的指標(biāo)有哪些？（1）靈敏度與特異度（2）預(yù)測值 （3）似然比 （4）符合率與約登指數(shù)（5） ROCffi線下的面積2. 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的原則四原則：（1）基于問題的研究（2）遵循最好的證據(jù)決策（3）關(guān)注實(shí)踐的效果（4）后效評(píng)價(jià)，止于至善3. 簡述循證醫(yī)學(xué)的概念及實(shí)施循證醫(yī)學(xué)

12、的基本步驟（1）確定臨床實(shí)踐中的問題（2）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策4. 簡述傳統(tǒng)綜述的含義及特點(diǎn)特點(diǎn)：綜合性評(píng)述性先進(jìn)性5. 簡述評(píng)價(jià)臨床證據(jù)的重要性及如何高效閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)重要性 （1）證據(jù)來源復(fù)雜（2）證據(jù)質(zhì)量良莠不齊（3）臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況高效閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（1） 明確閱讀文獻(xiàn)的目的（2）熟悉文獻(xiàn)的基本結(jié)構(gòu)（3）選擇性地閱讀文獻(xiàn)6. 何謂循證診斷？簡述提高診斷性研究證據(jù)質(zhì)量的方法（1）樣本量的估計(jì)要足夠（2）統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷要合理（3）控制診斷試驗(yàn)研究中常見的偏倚（4）正常參考值的確立要合理7. 如何評(píng)價(jià)防治性研究證據(jù)的科學(xué)性（一）證據(jù)是否來

13、源于隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（二）證據(jù)是否來源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果（三）證據(jù)是否來源于經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的結(jié) 果（四）證據(jù)是否來源于臨床決策分析結(jié)果8. 簡述循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的倫理原則尊重原則自主原則不傷害原則 公正原則知情同意原則9. 如何正確引導(dǎo)病人價(jià)值觀及意愿清楚治療方案的利弊，并加以權(quán)衡提供有效、實(shí)用、與病人疾病相關(guān)的信息幫助病人理解信息的方法醫(yī)患雙方共同參與治療決策10. 簡述評(píng)價(jià)臨床決策分析研究證據(jù)的基本原則(1)結(jié)果的真實(shí)性(2)結(jié)果的重要性(3)結(jié)果的適用性11、Meta-分析的統(tǒng)計(jì)分析過程？一、 效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD二、異質(zhì)性檢驗(yàn)：Q檢驗(yàn)，異質(zhì)性來

14、源與處理。三、合并效應(yīng)量估計(jì)與統(tǒng)計(jì)推斷。四、敏感性分析12、請(qǐng)簡述影響預(yù)后研究質(zhì)量的因素一集中性偏倚又稱就(診偏倚)，控制措施有：隨機(jī)化，限制，配對(duì)，分層，多因素分析。二、 遷移性偏倚(又稱撤離偏倚)。病人退岀研究或移動(dòng)到別的隊(duì)列，都與預(yù)后有關(guān)。三，測量性偏倚，如果概念模糊，沒有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，就容易出錯(cuò)，影響研究結(jié)果。診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)4.1 敏感度(SEN)-真陽性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN) :WO = a/(a+c) 100 理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗(yàn)，漏診率越低。4.2 特異度(SPE)-真陰性率 特異度(SPE)% = TN/(FP+T

15、N) 100 = d/(b+d) 100理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗(yàn)，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗(yàn)方法優(yōu)劣的基礎(chǔ)指標(biāo)。4.3 陽性預(yù)測值(positive predicative value，+PV)陽性預(yù)測值 什PV)% = TP/(TP+FP) 100 = a/(a+b) 100是指診斷性試驗(yàn)為陽性時(shí)，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結(jié)果中真陽性的百分比。4.4 陰性預(yù)告值(negative predicative value，-PV)陰性預(yù)測值(-PV)% = TN/(TN+FN) 100 = d/(c+d) 10理想的-PV 100%,指所有陰性結(jié)果中真陰性的百分比。4.5 診斷效率 診斷效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c)1004.6 似然比陽性似然比(LR+)=敏感度/(1