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附件5 :困難職工入戶調(diào)查表入戶調(diào)查時間：年月日戶主姓名年齡單位所屬系統(tǒng)家庭人口配偶姓名年齡單位所屬系統(tǒng)住址住 房 情 況面積新舊程度產(chǎn)權(quán)是否福利房（是/否）備注：是否私房（是/否）說明：何時購買、價格等L _十J-x”家 裝 情 況說明：何時裝修、裝修程度h1（豪華/精裝/簡 裝）、有何種家 具、新舊程度家 電 情 況電視機黑白/彩色；大小、新舊冰箱大??；新舊其他家電洗衣機、電熱水器、空 調(diào)、錄像機、影碟機、 電腦、手機、電話、飲 水機等精心整理說明：何時購買、使用情況等收入情況家庭 月總收入男方女方家庭存款或月收入月收入欠債（元）需了解的情況：是否下 岡、下岡時間長短；是 否領(lǐng)失業(yè)金、領(lǐng)取起止 時間；是否臨時打工， 何時、何地打工；家庭 其他收入情況等對方收入是否需證明 若需要證明，開具證明 附后；若不需要證明， 須說明原因接上表家庭 成員 情況需了解的情況：何 人、是否患病、何 時患病、何疾病、 醫(yī)藥費支出；子女 上學(xué)情況、費用等J/*一.十汽J 一 _,1*jT CT8 |家庭其他情況” 丁 八、發(fā)放特困職工證或醫(yī)療優(yōu)惠證（）生活救助（）助學(xué)（）大病救助 該職工需要（）再就業(yè)幫扶（）部門幫扶（）其他何種幫扶精心整理單位意見（入戶后，認(rèn)為該戶是否符合特困、 困難職工家庭條件等）年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）園區(qū)、區(qū)直系統(tǒng)工會年月日意見

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