【大學(xué)】管理型醫(yī)療保健

1、管理型醫(yī)療保健 隨著社會(huì)的發(fā)展隨著社會(huì)的發(fā)展, ,人類的進(jìn)步人類的進(jìn)步, ,人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到: :健康既是經(jīng)濟(jì)和健康既是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展所追求的目標(biāo)之一社會(huì)發(fā)展所追求的目標(biāo)之一, ,又是促又是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本條件進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本條件, ,因此因此, ,對(duì)于對(duì)于健康的適度的投入健康的適度的投入, ,可以增進(jìn)可以增進(jìn), ,維護(hù)維護(hù)人們的健康人們的健康, ,具有明顯的社會(huì)具有明顯的社會(huì), ,經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)效益效益. .但同時(shí)但同時(shí), ,衛(wèi)生費(fèi)用的迅速上漲衛(wèi)生費(fèi)用的迅速上漲, ,又成為各國(guó)政府和決策者關(guān)注的重又成為各國(guó)政府和決策者關(guān)注的重點(diǎn)點(diǎn). .docin/sundae_meng第一節(jié) 管

2、理型醫(yī)療保健一、管理型醫(yī)療保健產(chǎn)生的背景一、管理型醫(yī)療保健產(chǎn)生的背景 美國(guó)是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一推美國(guó)是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一推行自費(fèi)型衛(wèi)生保健制度的國(guó)家行自費(fèi)型衛(wèi)生保健制度的國(guó)家, ,當(dāng)前當(dāng)前美國(guó)衛(wèi)生保健服務(wù)的危機(jī)主要體現(xiàn)美國(guó)衛(wèi)生保健服務(wù)的危機(jī)主要體現(xiàn)在衛(wèi)生保健服務(wù)成本的迅速上漲和在衛(wèi)生保健服務(wù)成本的迅速上漲和難以獲得有支付能力的醫(yī)療保險(xiǎn)難以獲得有支付能力的醫(yī)療保險(xiǎn). .docin/sundae_meng二、什么是管理型醫(yī)療保健 要給管理型醫(yī)療保健下一個(gè)定義要給管理型醫(yī)療保健下一個(gè)定義是十分困難的是十分困難的, ,因?yàn)檫@個(gè)詞匯含義很因?yàn)檫@個(gè)詞匯含義很廣廣. .一種可能的定義一種可能的定義, ,管理

3、型醫(yī)療保健管理型醫(yī)療保健是由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療服務(wù)提供方是由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療服務(wù)提供方共同組織共同組織, ,利用經(jīng)濟(jì)刺激和組織措施利用經(jīng)濟(jì)刺激和組織措施改變供需雙方的行為改變供需雙方的行為, ,以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和利用務(wù)的有效提供和利用. .docin/sundae_meng三、管理型醫(yī)療保健的目標(biāo)和共同特征管理型醫(yī)療保健的目標(biāo)是管理型醫(yī)療保健的目標(biāo)是: :1.1.加強(qiáng)成本控制加強(qiáng)成本控制; ;2.2.醫(yī)療服務(wù)的合理化和適宜性醫(yī)療服務(wù)的合理化和適宜性; ;3.3.提高管理和臨床的效率提高管理和臨床的效率; ;4.4.減少醫(yī)療服務(wù)的重復(fù)減少醫(yī)療服務(wù)的重復(fù); ;5.5.促進(jìn)廣泛

4、的簽約機(jī)制促進(jìn)廣泛的簽約機(jī)制; ;6.6.改變供需雙方的行為改變供需雙方的行為; ;docin/sundae_meng管理型醫(yī)療保健主要有以下6個(gè)特征:1.1.嚴(yán)格的利用評(píng)估嚴(yán)格的利用評(píng)估; ;2.2.醫(yī)生醫(yī)療行為模式的監(jiān)督和分析醫(yī)生醫(yī)療行為模式的監(jiān)督和分析; ;3.3.使用初級(jí)保健醫(yī)生來管理病人使用初級(jí)保健醫(yī)生來管理病人; ;4.4.引導(dǎo)病人到高質(zhì)量引導(dǎo)病人到高質(zhì)量, ,有效率的提供者有效率的提供者那里去看病那里去看病; ;5.5.質(zhì)量促進(jìn)計(jì)劃質(zhì)量促進(jìn)計(jì)劃; ;6.6.通過改革供方的償付制度通過改革供方的償付制度, ,使得醫(yī)生使得醫(yī)生, ,醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)和有成本醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)

5、和有成本效益效益. .docin/sundae_meng四、傳統(tǒng)的補(bǔ)償保險(xiǎn)和管理型醫(yī)療保健之間的比較 docin/sundae_meng傳統(tǒng)補(bǔ)償保險(xiǎn)和管理型醫(yī)療保健的比較比較項(xiàng)目比較項(xiàng)目提供者選擇的提供者選擇的自由度自由度補(bǔ)償保險(xiǎn)補(bǔ)償保險(xiǎn)對(duì)選擇提供者無限制對(duì)選擇提供者無限制管理型醫(yī)療保健管理型醫(yī)療保健鼓勵(lì)或要求使用經(jīng)選擇的提供鼓勵(lì)或要求使用經(jīng)選擇的提供者者付費(fèi)方式付費(fèi)方式按服務(wù)付費(fèi)的方式向提供者進(jìn)行按服務(wù)付費(fèi)的方式向提供者進(jìn)行支付支付; ;對(duì)服務(wù)的費(fèi)用沒有正式的對(duì)服務(wù)的費(fèi)用沒有正式的預(yù)算預(yù)算, ,只是簡(jiǎn)單地用多少付多少只是簡(jiǎn)單地用多少付多少. .根據(jù)協(xié)商的費(fèi)率向提供者進(jìn)行根據(jù)協(xié)商的費(fèi)率向提供者

6、進(jìn)行支付支付, ,對(duì)費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算對(duì)費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算, ,在很多在很多的場(chǎng)合下按一個(gè)固定的費(fèi)率進(jìn)的場(chǎng)合下按一個(gè)固定的費(fèi)率進(jìn)行預(yù)付行預(yù)付籌資和服務(wù)的籌資和服務(wù)的關(guān)系關(guān)系其功能與衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)分開其功能與衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)分開把籌資和服務(wù)提供作為一個(gè)整把籌資和服務(wù)提供作為一個(gè)整體體財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)所有的財(cái)務(wù)上的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)所有的財(cái)務(wù)上的風(fēng)險(xiǎn)和提供者共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和提供者共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用控制費(fèi)用控制對(duì)費(fèi)用控制很少運(yùn)用經(jīng)濟(jì)上的刺對(duì)費(fèi)用控制很少運(yùn)用經(jīng)濟(jì)上的刺激激有經(jīng)濟(jì)刺激來激勵(lì)提供者和成有經(jīng)濟(jì)刺激來激勵(lì)提供者和成員控制費(fèi)用員控制費(fèi)用服務(wù)質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量不注重對(duì)服務(wù)的質(zhì)量和適當(dāng)性的不注重對(duì)服務(wù)的質(zhì)量和適當(dāng)性的衡量衡量想方設(shè)法

7、衡量服務(wù)質(zhì)量和監(jiān)督想方設(shè)法衡量服務(wù)質(zhì)量和監(jiān)督其適當(dāng)性其適當(dāng)性docin/sundae_meng第二節(jié)第二節(jié) 管理型醫(yī)療保健管理型醫(yī)療保健的模式的模式 docin/sundae_meng一、健康維持組織 （一）（一）HMOHMO的基本特點(diǎn)的基本特點(diǎn) （二）（二）HMOHMO的主要類型的主要類型docin/sundae_meng二、可選提供者組織 在這種組織中在這種組織中, ,病人可以有更多病人可以有更多的選擇醫(yī)生和醫(yī)院的權(quán)力的選擇醫(yī)生和醫(yī)院的權(quán)力, ,而不像而不像HMOHMO那么嚴(yán)格那么嚴(yán)格. .它是一個(gè)針對(duì)它是一個(gè)針對(duì)HMOHMO模式模式競(jìng)爭(zhēng)性反映競(jìng)爭(zhēng)性反映, ,體現(xiàn)了美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的體現(xiàn)了美國(guó)

8、醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性競(jìng)爭(zhēng)性. .docin/sundae_meng三、管理型醫(yī)療保健的其他形式 （一）獨(dú)有提供者組織（一）獨(dú)有提供者組織 （二）點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃（二）點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃 （三）?？茊瘟杏?jì)劃（三）專科單列計(jì)劃docin/sundae_meng四、管理型醫(yī)療保健不同形式的比較 管理型醫(yī)療保健不同模式在管理管理型醫(yī)療保健不同模式在管理和控制的強(qiáng)弱程度上都有所不同和控制的強(qiáng)弱程度上都有所不同, ,以成以成本控制的力度和對(duì)醫(yī)生的選擇的限制本控制的力度和對(duì)醫(yī)生的選擇的限制方面看方面看, ,以以PPOPPO控制力度相對(duì)較弱控制力度相對(duì)較弱, ,封閉封閉型健康維持組織相對(duì)較強(qiáng)型健康維持組織相對(duì)較強(qiáng). .其順序依

9、次其順序依次為為PPO,POS,IPA,PPO,POS,IPA,職員或集團(tuán)職員或集團(tuán)HMO.HMO.docin/sundae_meng五、管理型醫(yī)療保健的發(fā)展（一）成員分布的地區(qū)性差（二）在美國(guó)農(nóng)村的情況 （三）當(dāng)前的管理型醫(yī)療保健的市場(chǎng)情況 docin/sundae_meng第三節(jié) 管理型醫(yī)療保健的運(yùn)作 一、供方的補(bǔ)償機(jī)制一、供方的補(bǔ)償機(jī)制（一）打折（一）打折（二）按資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值計(jì)算（二）按資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值計(jì)算（三）次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（三）次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（四）按天付費(fèi)方法（四）按天付費(fèi)方法（五）搪疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（五）搪疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（六）按人頭付費(fèi)（六）按人頭付費(fèi)do

10、cin/sundae_meng各種醫(yī)療保險(xiǎn)模式基本特征比較基本特征基本特征補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)性補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)性可選提供者組織可選提供者組織健康維持組織健康維持組織選擇選擇任何醫(yī)生任何醫(yī)生可選擇醫(yī)生可選擇醫(yī)生只限只限HMOHMO醫(yī)生醫(yī)生供方財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)供方財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)無無無無有有醫(yī)生支付方式醫(yī)生支付方式帳單帳單費(fèi)用表費(fèi)用表( (折扣折扣) )人頭費(fèi)人頭費(fèi)/ /工資工資成本控制成本控制無無部分部分有有醫(yī)生行為醫(yī)生行為過量服務(wù)過量服務(wù)適宜服務(wù)適宜服務(wù)醫(yī)院支付方式醫(yī)院支付方式帳單帳單按天數(shù)或折扣按天數(shù)或折扣按天數(shù)或人數(shù)按天數(shù)或人數(shù)使用控制使用控制無無適度的住院前審批適度的住院前審批嚴(yán)格把關(guān)病人嚴(yán)格把關(guān)病人病人限制

11、病人限制無節(jié)制的選擇無節(jié)制的選擇可選醫(yī)生自付比例可選醫(yī)生自付比例低低不能選醫(yī)生不能選醫(yī)生預(yù)防措施預(yù)防措施無無有有技術(shù)發(fā)展技術(shù)發(fā)展快快一般一般docin/sundae_meng二、利用評(píng)審二、利用評(píng)審 利用評(píng)審最初主要是成本控制利用評(píng)審最初主要是成本控制的策略的策略, ,而質(zhì)量保證和費(fèi)用控制是醫(yī)而質(zhì)量保證和費(fèi)用控制是醫(yī)療保健服務(wù)的兩個(gè)方面療保健服務(wù)的兩個(gè)方面, ,如果為了追如果為了追求降低費(fèi)用求降低費(fèi)用, ,而犧牲質(zhì)量而犧牲質(zhì)量, ,則非管理則非管理型醫(yī)療保健的初衷型醫(yī)療保健的初衷. .docin/sundae_meng利用評(píng)審的主要技術(shù)方法有:1.1.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn): :2.2.轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)診

12、手續(xù): :3.3.事先審批事先審批: :4.4.同步評(píng)審?fù)皆u(píng)審: :5.5.病例管理病例管理: :6.6.回顧性評(píng)審回顧性評(píng)審: :7.7.拒付和上訴拒付和上訴; ;docin/sundae_meng三、質(zhì)量保證（一）質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)控制（一）質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)控制（二）臨床和利用評(píng)價(jià)（二）臨床和利用評(píng)價(jià)（三）認(rèn)證（三）認(rèn)證（四）診療常規(guī)（四）診療常規(guī)（五）疾病管理（五）疾病管理docin/sundae_meng四、費(fèi)率制定 管理型醫(yī)療保健組織一般是按管理型醫(yī)療保健組織一般是按照每人每月收取保險(xiǎn)費(fèi)的照每人每月收取保險(xiǎn)費(fèi)的, ,當(dāng)然當(dāng)然, ,多多數(shù)的雇主會(huì)替雇員交納保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)的雇主會(huì)替雇員交納保險(xiǎn)費(fèi); ;同時(shí)

13、同時(shí)保險(xiǎn)公司也是按保險(xiǎn)公司也是按PMPMPMPM向供方提供補(bǔ)向供方提供補(bǔ)償償. .docin/sundae_meng第四節(jié) 管理型醫(yī)療保健的評(píng)價(jià) 關(guān)于管理型醫(yī)療保健的質(zhì)量和關(guān)于管理型醫(yī)療保健的質(zhì)量和效果評(píng)價(jià)的文章很多，基本上認(rèn)同效果評(píng)價(jià)的文章很多，基本上認(rèn)同其利用率低，節(jié)省費(fèi)用，但對(duì)長(zhǎng)期其利用率低，節(jié)省費(fèi)用，但對(duì)長(zhǎng)期的健康影響和費(fèi)用趲，還有爭(zhēng)論。的健康影響和費(fèi)用趲，還有爭(zhēng)論。評(píng)估不同模式對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的利用，評(píng)估不同模式對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的利用，花費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量的影響需要相當(dāng)長(zhǎng)花費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量的影響需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。的時(shí)間。docin/sundae_meng第五節(jié) 新興醫(yī)療保健組織的發(fā)展 衛(wèi)生服務(wù)體系正從

14、以醫(yī)院為中衛(wèi)生服務(wù)體系正從以醫(yī)院為中心的體系向以生命為中心的體系轉(zhuǎn)心的體系向以生命為中心的體系轉(zhuǎn)變變. .過去過去, ,去醫(yī)院看病付錢去醫(yī)院看病付錢, ,醫(yī)生不注醫(yī)生不注意服務(wù)的成本意服務(wù)的成本, ,經(jīng)常使用?？漆t(yī)療經(jīng)常使用?？漆t(yī)療, ,不注重預(yù)防不注重預(yù)防, ,此為服務(wù)收費(fèi)機(jī)制下以此為服務(wù)收費(fèi)機(jī)制下以醫(yī)院為中心的具體體現(xiàn)醫(yī)院為中心的具體體現(xiàn). .現(xiàn)在現(xiàn)在, ,應(yīng)該應(yīng)該以人和人的生命與健康為中心以人和人的生命與健康為中心, ,所有所有的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該圍繞這個(gè)中心的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該圍繞這個(gè)中心而展開而展開. .docin/sundae_meng一、新興衛(wèi)生保健組織 新興衛(wèi)生保健組織應(yīng)運(yùn)而生新興

15、衛(wèi)生保健組織應(yīng)運(yùn)而生. .新興衛(wèi)生新興衛(wèi)生保健組織包括醫(yī)院保健組織包括醫(yī)院. .醫(yī)生和醫(yī)生和 或衛(wèi)生計(jì)劃的組或衛(wèi)生計(jì)劃的組織形式織形式, ,它們通過聯(lián)合它們通過聯(lián)合, ,合并合并, ,一體化或附屬一體化或附屬來適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)來適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng). .市場(chǎng)的壓力市場(chǎng)的壓力, ,控制成本和改控制成本和改善質(zhì)量的要求善質(zhì)量的要求, ,使新興衛(wèi)生保健組織發(fā)展起使新興衛(wèi)生保健組織發(fā)展起來來. .新興衛(wèi)生保健組織是醫(yī)生一體化的載體新興衛(wèi)生保健組織是醫(yī)生一體化的載體, ,在管理保健或不斷追求質(zhì)量的環(huán)境下在管理保健或不斷追求質(zhì)量的環(huán)境下, ,它是它是支付方和其他各方承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)健支付方和其他各方承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)健

16、. .原原理很簡(jiǎn)單理很簡(jiǎn)單: :醫(yī)生直接醫(yī)療醫(yī)生直接醫(yī)療, ,控制費(fèi)用控制費(fèi)用, ,保證質(zhì)保證質(zhì)量量. .docin/sundae_meng（一）分類 1. 1.獨(dú)立行醫(yī)協(xié)會(huì)獨(dú)立行醫(yī)協(xié)會(huì): : 2. 2.醫(yī)生醫(yī)院組織醫(yī)生醫(yī)院組織: : 3. 3.醫(yī)生行醫(yī)管理公司醫(yī)生行醫(yī)管理公司: : 4. 4.管理服務(wù)組織管理服務(wù)組織: : 5. 5.完全一體化醫(yī)療集團(tuán)完全一體化醫(yī)療集團(tuán): : 6. 6.一體化提供系統(tǒng)一體化提供系統(tǒng): : 7. 7.無圍墻的集團(tuán)行醫(yī)無圍墻的集團(tuán)行醫(yī): :docin/sundae_meng（二）一體化類型 一體化有兩種類型一體化有兩種類型: : 水平一體化水平一體化, ,是指像

17、組織或商業(yè)的投是指像組織或商業(yè)的投資那樣資那樣, ,在一種單獨(dú)的共同管理環(huán)境下在一種單獨(dú)的共同管理環(huán)境下的獲得和聯(lián)合的獲得和聯(lián)合. . 垂直一體化垂直一體化, ,則是提供不同產(chǎn)品或則是提供不同產(chǎn)品或服務(wù)的組織聯(lián)合起來服務(wù)的組織聯(lián)合起來, ,在獨(dú)立的所有權(quán)在獨(dú)立的所有權(quán)和管理的環(huán)境下和管理的環(huán)境下, ,不同但相關(guān)的單位不同但相關(guān)的單位, ,公公司或組織的整合司或組織的整合, ,以提供配套系列的產(chǎn)以提供配套系列的產(chǎn)品或服務(wù)品或服務(wù). .docin/sundae_meng（三）新興衛(wèi)生保健組織的結(jié)構(gòu) 根據(jù)不同組織形式的經(jīng)營(yíng)策略根據(jù)不同組織形式的經(jīng)營(yíng)策略, ,可以分成可以分成3 3個(gè)層次個(gè)層次: :

18、1. 1.阻擋型阻擋型 2. 2.成本控制型成本控制型 3. 3.真實(shí)合并型真實(shí)合并型docin/sundae_meng第六節(jié) 管理型醫(yī)療保健對(duì)我國(guó)醫(yī)療保健制度改革的借鑒意義一、我國(guó)的衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)和醫(yī)院管理現(xiàn)狀一、我國(guó)的衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)和醫(yī)院管理現(xiàn)狀 我國(guó)衛(wèi)生模式正在發(fā)生深刻的轉(zhuǎn)變我國(guó)衛(wèi)生模式正在發(fā)生深刻的轉(zhuǎn)變, ,正正處于第一次衛(wèi)生革命和第二次衛(wèi)生革命交替處于第一次衛(wèi)生革命和第二次衛(wèi)生革命交替和延續(xù)的時(shí)和延續(xù)的時(shí), ,慢性慢性, ,非傳染性的疾病已成為人非傳染性的疾病已成為人類早亡和致殘的主要原因類早亡和致殘的主要原因. . 面對(duì)疾病模式和流行方式的轉(zhuǎn)變面對(duì)疾病模式和流行方式的轉(zhuǎn)變, ,面對(duì)面對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的新形勢(shì)衛(wèi)生服務(wù)的新形勢(shì), ,目前的醫(yī)院缺乏主動(dòng)性目前的醫(yī)院缺乏主動(dòng)性. .醫(yī)療服務(wù)提供