納布啡術(shù)前鎮(zhèn)痛對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后芬太尼用量的影響

1、 納布啡術(shù)前鎮(zhèn)痛對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后芬太尼用量的影響 【摘要】目的 觀察納布啡術(shù)前鎮(zhèn)痛對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后芬太尼用量的影響。方法 選擇2018年1月至2019年10月我院骨傷科擇期在全麻下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者90例，asa-級(jí)，年齡65-80歲，采用隨機(jī)表法均分為n1、n2 、c三組，每組30例。n1組患者于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈給予納布啡0.2mg/kg, 手術(shù)結(jié)束縫皮前15min給予生理鹽水5ml；n2組患者于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈給予生理鹽水5ml，手術(shù)結(jié)束縫皮前15min給予納布啡0.2mg/kg；c組患者麻醉誘導(dǎo)前和手術(shù)結(jié)束縫皮前15min均靜脈給予生理鹽水

2、5ml。術(shù)畢均采用靜脈芬太尼pcia。觀察并記錄術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h vas和ramsay評(píng)分，記錄芬太尼總用量及術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈和呼吸抑制情況。結(jié)果 與c組比較，n1組和n2組術(shù)后2h、6h、12hvas評(píng)分和ramsay評(píng)分明顯降低（p0.05），與n1組比較，n2組和c組術(shù)后鎮(zhèn)痛芬太尼總用量明顯增加（p0.05），術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈發(fā)生率明顯升高（p0.05），三組無一例呼吸抑制發(fā)生。結(jié)論 術(shù)前靜脈注射納布啡0.2mg/kg對(duì)預(yù)防老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛安全有效，其不僅有效減少老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后pcia芬太尼用量，且明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率?！娟P(guān)鍵詞

3、】納布啡；老年患者；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；芬太尼；自控鎮(zhèn)痛【abstract】objective: observate on how nalbuphinesodium adoption before operation influence the dosage of fentanyl after total hip arthroplasty .methods: ninety patients who underwent artificial total hip arthroplasty under general anesthesia from january 2018 to october 201

4、9 in the orthopedic department of our hospital were selected, asa-, age 65-80 years old, were pided into n1 by random table method , n2, c three groups, 30 cases in each group. patients in the n1 group were given nalbuphine 0.2 mg / kg intravenously 15 minutes before the induction of anesthesia, and

5、 5 ml of saline was administered 15 minutes before the end of the suture, and patients in the n2 group were given intravenously 5 ml of saline 15 minutes before the end of the anesthesia. nabuphine 0.2mg / kg; patients in group c were given intravenous saline 5ml before induction of anesthesia and 1

6、5min before sutured skin at the end of surgery. all patients were treated with intravenous fentanyl pcia. the vas and ramsay scores were observed and recorded at 2h, 6h, 12h, 24h, and 48h after surgery, and the total amount of fentanyl and postoperative nausea, vomiting, dizziness, and respiratory d

7、epression were recorded.results compared with group c, the vas score and ramsay score at 2h, 6h, and 12h after n1 and n2 groups were significantly reduced (p 0.05). compared with the n1 group, the total postoperative analgesic fentanyl dose was significantly increased. (p 0.05), the incidence of pos

8、toperative nausea, vomiting, and dizziness increased significantly (p 0.05), and no respiratory depression occurred in the three groups.conclusion preoperative intravenous injection of nalbuphine 0.2mg / kg is safe and effective in preventing postoperative pain in elderly patients with total hip art

9、hroplasty. it not only effectively reduces the amount of pcia fentanyl used in elderly patients with total hip arthroplasty, but also significantly reduces the adverse effects. reaction rate. key words:nalbuphine；elderly partients；total hip arthroplasty；fentanyl；patient-controlled intravenous analge

10、sia(pcia)隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，老年髖部骨折患者不斷增多。髖部骨折不僅嚴(yán)重危害患者的身體健康，而且給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，因此盡早接受外科手術(shù)目前已成為髖部骨折公認(rèn)的首選治療措施【1】。由于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，加之瑞芬太尼全身麻醉的患者術(shù)后容易出現(xiàn)痛覺過敏，因此，選擇一種安全有效的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法來預(yù)防術(shù)后的早期疼痛顯得尤為重要。芬太尼是臨床治療術(shù)后中重度疼痛常用的藥物，鎮(zhèn)痛效果確切，但大量應(yīng)用容易發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈以及呼吸抑制等不良反應(yīng)【2】。納布啡是一種新型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，能與、受體結(jié)合，因其不與受體結(jié)合，因此阿片受體激動(dòng)相關(guān)不良反應(yīng)如呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙

11、癢少，且不易發(fā)生藥物依賴。目前對(duì)納布啡臨床研究較多的是其用于靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究【3-4】，本研究擬觀察術(shù)前靜注納布啡對(duì)預(yù)防老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛的臨床效果，為臨床合理使用納布啡提供參考依據(jù)。1.資料與方法1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬術(shù)前簽署麻醉知情同意書，選擇2018年1月至2019年10月我院骨傷科擇期在全麻下行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者90例，性別不限，年齡65-80歲，asa-級(jí)，體重46-75kg,bmi 20-25kg/m2，排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病，合并嚴(yán)重肺疾病包括慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、支氣管擴(kuò)張、哮喘等，術(shù)前慢性疼痛史或藥

12、物酒精麻醉性鎮(zhèn)痛藥濫用史。術(shù)前所有患者均常規(guī)禁食禁飲。1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法所有患者入室后開放靜脈輸液通路并常規(guī)監(jiān)測生命征。麻醉誘導(dǎo)以丙泊酚1.5-2 mg/kg，芬太尼3-5ug/kg，維庫溴銨0.1mg/kg靜脈注射并氣管內(nèi)插管。術(shù)中麻醉維持以丙泊酚4-6mg/kg.h-1 ,瑞芬太尼0.1-0.25 ug /kg.h-1，間斷推注維庫溴胺維持肌松。術(shù)中機(jī)械通氣，vt 810ml/kg,呼吸頻率 1012次/分，維持petco2 3545mmhg， bis在45-55之間，手術(shù)結(jié)束準(zhǔn)備縫皮時(shí)停止輸注所有藥物。術(shù)畢清理呼吸道分泌物，待患者呼吸、意識(shí)、肌力完全恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，待機(jī)脫氧5mi

13、n觀察so290送pacu觀察。鎮(zhèn)痛方法 n1組患者于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈給予納布啡0.2mg/kg, 手術(shù)結(jié)束縫皮前15min給予生理鹽水5ml；n2組患者于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈給予生理鹽水5ml，手術(shù)結(jié)束縫皮前15min給予納布啡0.2mg/kg；c組患者麻醉誘導(dǎo)前和手術(shù)結(jié)束縫皮前15min均靜脈給予生理鹽水5ml。所有患者術(shù)后均采用靜脈芬太尼pcia，鎮(zhèn)痛液配置：芬太尼20 ug/kg加阿扎司瓊10mg用0.9%生理鹽水稀釋至100ml。設(shè)定負(fù)荷劑量5ml，背景輸注2ml/h，單次自控劑量0.5ml,鎖定時(shí)間15min。指導(dǎo)患者使用pcia泵及vas和ramsay評(píng)分。1.3 觀

14、察指標(biāo)記錄術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h vas評(píng)分（0分代表患者沒有任何疼痛感； 1-3分，說明有輕微的疼痛感；4-6分，疼痛較為明顯；7-10分，疼痛非常劇烈，難以忍受。）和ramsay評(píng)分（1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)；2-4分鎮(zhèn)靜滿意，5-6分鎮(zhèn)靜過度。）術(shù)后如果患者vas6分，靜脈給予芬太尼0.05mg鎮(zhèn)痛。.記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及芬太尼總用量。記錄術(shù)后惡心嘔吐頭暈呼吸抑制（rr10次/min或so290%）以及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采

15、用spss17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。以p0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果表1 三組患者的一般情況手術(shù)時(shí)間蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較組別 例數(shù) 男/女 年齡 bmi asa（-） 手術(shù)時(shí)間 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間（例） （歲） （kg/m2） (例) （min）n1組 30 16/14 728 224 13/17 15311 113 73n2組 30 15/15 717 233 12/18 15510 134 93c組 30 13/17 736 244 14/16 1529 103 82三組患者比較，差異均無

16、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。(表1)表2 三組患者48h內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)vas和ramsay評(píng)分的比較、z 指標(biāo) 組別 例數(shù) 2h 6h 12h 24h 48hn1組 30 2.00.4a 2.20.3a 1.90.2a 0.90.6 1.30.5vas評(píng)分 n2組 30 2.20.5a 2.40.4a 2.00.3a 2.00.5 1.50.6c組 30 3.20.6 3.50.5 2.90.4 1.60.5 1.50.5ramsay評(píng)分 n1組 30 2.20.4a 2.50.4a 2.20.3a 1.60.5 1.50.5n2組 30 2.30.3a 2.40.3a 2.20.4a 3.60.7

17、 3.00.7c組 30 2.70.6 2.90.7 2.70.5 1.60.5 1.50.5注：與c組比較，a p0.05.(表2)表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 【例（%）】芬太尼 惡心 嘔吐 頭暈 皮膚瘙癢組別 例數(shù) 總用量 例（% 例（% 例（% 例（ug）n1組 30 75650 1(3.3) 0(0) 2(6.7) 0n2組 30 88663a 6（20.0）a 4（13.3）a 7(23.3) a 0c組 30 95071a 8(26.6) a 5(16.7) a 8(26.6) a 2（6.6）a與n1組比較，n2組和c組術(shù)后鎮(zhèn)痛芬太尼總用量明顯增加，術(shù)后惡心嘔吐頭暈、皮膚瘙癢

18、發(fā)生率明顯升高（pa0.05），三組無一例發(fā)生呼吸抑制（ p0.05），b組有2例發(fā)生較嚴(yán)重嗜睡（p0.05）。(表3)討論全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)以老年患者居多，老年患者因機(jī)體組織器官功能發(fā)生衰老性退變，重要臟器儲(chǔ)備功能減退，且往往合并有其他的疾病；加之髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者常伴有劇烈的疼痛，故良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，加速康復(fù)，而且還可以降低心血管意外，肺部感染及其它并發(fā)癥發(fā)生。但由于老年患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥比較敏感，使用不當(dāng)容易對(duì)呼吸循環(huán)造成影響甚至引起嚴(yán)重后果，因此，選擇一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥，即不影響患者蘇醒質(zhì)量和拔管時(shí)間，也不增加患者呼吸抑制、惡心、嘔吐等并發(fā)癥

19、發(fā)生【5】，是當(dāng)下術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域亟需解決的問題，也是老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的重中之重。已知芬太尼作為全麻結(jié)束前超前鎮(zhèn)痛藥，易產(chǎn)生呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)【6】；納布啡作為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，已有研究發(fā)現(xiàn)其不僅具有降低心率減慢、惡心嘔吐、呼吸抑制及胃腸蠕動(dòng)減慢的發(fā)生率【7】；而且圍術(shù)期使用對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小【8】，因此，選擇納布啡用于患者臨床鎮(zhèn)痛尤其對(duì)老年患者具有一定的臨床優(yōu)越性。本研究根據(jù)納布啡靜脈給藥2-3min 起效，30min達(dá)峰作用，作用持續(xù)3-6h的藥理作用特點(diǎn)，將單次靜脈注射納布啡0.2mg/kg作為術(shù)前鎮(zhèn)痛的劑量，注射時(shí)間定為麻醉誘導(dǎo)前15min和手術(shù)結(jié)束縫皮前15min。結(jié)果

20、顯示，術(shù)后2h、6h、12h n1組和n2組患者vas和ramsay評(píng)分均明顯低于c組，且n1組患者術(shù)后芬太尼用量較n2組明顯減少，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，充分說明納布啡0.2mg/kg術(shù)前給藥比手術(shù)結(jié)束時(shí)給藥臨床鎮(zhèn)痛效果更佳； n2組有2例術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重嗜睡，說明納布啡術(shù)前給藥比手術(shù)結(jié)束時(shí)給藥對(duì)患者蘇醒質(zhì)量的影響要小。綜上所述，術(shù)前靜脈注射0.2mg/kg納布啡對(duì)預(yù)防老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛是安全有效的，其不僅能有效減少老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后pcia芬太尼用量，而且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣使用，但對(duì)于老年患者，0.2mg/kg納布啡是否是最低有效劑量目前尚有待進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)1 le manach y, collins g, bhandari m, et al.outcomes after hip fracture surgery compared with elective total hip replacement .ja-ma,2015,314(11):1159-1166.2 林曉玲. 羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察.廣西醫(yī)