[預(yù)防醫(yī)學(xué)]最新病歷書寫規(guī)范后段

1、第七章 新版住院病案首頁填寫要求及說明一、病案首頁基本要求1病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。3病案首頁可分為三個部分，第一部分是患者的基本情況，由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入；第二部分是醫(yī)療情況部分，由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫；第三部分為住院費(fèi)用等，由財務(wù)部門填寫，已實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理能提供住院費(fèi)用清單的，住院費(fèi)用可以不填。4.新版病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。5.簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使

2、用可靠的電子簽名。6.凡欄目中有“”者，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒 nmkj 急性下壁心肌梗死 主要診斷選擇：急性下壁心肌梗死例3：老年性慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘肺心病 主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染例4：老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：肺心病例5：39周妊娠分娩g1p1 臍帶繞頸 主要診斷選擇：臍帶繞頸 對已治和未治療的疾病，選擇已治疾病為主要診斷。 例：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?主要診斷選擇：急性胃腸炎患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未能確診，癥狀、體征或

3、異常檢查結(jié)果可以作為主要診斷。例發(fā)熱、血紅蛋白尿。9手術(shù)操作名稱包括對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、非手術(shù)性診斷性或治療性操、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對標(biāo)本的診斷操作名稱。完整的手術(shù)操作名稱包括手術(shù)部位（手術(shù)范圍）、手術(shù)方式、手術(shù)入路、特殊器械和方法、手術(shù)目的、疾病性質(zhì)六個部分。某一手術(shù)操作名稱書寫并非全部包括以上六個部分，但手術(shù)部位（手術(shù)范圍）、手術(shù)方式是最基本的、最核心的部分，手術(shù)入路、特殊器械和方法、手術(shù)目的、疾病性質(zhì)都將對手術(shù)操作編碼產(chǎn)生影晌。按分類標(biāo)準(zhǔn)編碼要求，規(guī)范化手術(shù)操作編碼原則是：部位+術(shù)式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性質(zhì)（通常省略）10病案首頁的填寫方

4、法及具體要求按照住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）及（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號）執(zhí)行。二、住院病案填寫首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）及（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號）（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照ws218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“”

5、內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第n次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子

6、為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（gb/t2261.4）要求填寫

7、，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人

8、與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（gb/t4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3

9、天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者

10、入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因

11、患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：

12、指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫“-”。（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.a；2.b；3.o；4.ab；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情

13、況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的icd-9-cm-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險

14、較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切

15、口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 （三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字

16、。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患

17、者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的

18、，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10個費(fèi)用類型：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。 2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院

19、期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、ct、磁共振檢查、b超檢查、核素掃描、pet等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。3.治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、

20、手術(shù)治療等費(fèi)用。4.康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8.血液和

21、血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價格、配血費(fèi)和儲血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類?！霸\斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括

22、“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10.其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。三、新版住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號）（一）、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”

23、項(xiàng)目。（二）、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。（三）、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。（四）、增加了“入院途徑”。（五）、“病室”修訂為“病房”。（六）、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。（七）、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。（八）、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“icd-10”修訂為“疾病編碼”。（九）、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。（十）、刪除了“醫(yī)院感染名

24、稱”。（十一）、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。（十二）、“藥物過敏”增加了“有、無”選項(xiàng)。（十三）、刪除了“hbsag”、“hcv-ab”、“hiv-ab”。（十四）、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。（十五）、將“血型”、“rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。（十六）、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。（十七）、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。（十八）、對與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行

25、了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項(xiàng)目；對“切口愈合等級”進(jìn)行了調(diào)整。（十九）、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。（二十）、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。（二十一）、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。（二十二）、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。（二十三）、對住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。四、新版住院病案首頁格式 醫(yī)療機(jī)構(gòu) （組織機(jī)構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費(fèi)方式： 住 院 病 案 首 頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日

26、期 年 月 日 年齡 國籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族 身份證號 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 省（區(qū)、市） 市 縣 電話 郵編 戶口地址 省（區(qū)、市） 市 縣 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時間 年 月 日 時 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時間 年 月 日 時 出院科別 病房 實(shí)際住院 天門（急）診診斷 疾病編碼 出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼

27、入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.a 2.b 3.o 4.ab 5.不詳 6.未查 rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月日手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院

28、2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （2）一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理費(fèi)： （4）其他費(fèi)用： 2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)： （6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)： （8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ）（10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)：

29、 ）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)： 6.西藥類：（13）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)： （15）中草藥費(fèi)： 8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)： （17）白蛋白類制品費(fèi)： （18）球蛋白類制品費(fèi)： （19）凝血因子類制品費(fèi)： （20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)： 9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其他類：（24）其他費(fèi)： 說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全

30、公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會保險 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費(fèi)用”。 云南省住院病案首頁附頁(醫(yī)療質(zhì)量管理用)姓名 病案號 類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 1.是 2.否，使用持續(xù)時間小時 聯(lián)合用藥 1.是 2.否住院期間是否應(yīng)用抗菌藥物 1.是 2.否使用持續(xù)時間 小時 聯(lián)合用藥 1.是 2.否是否實(shí)施臨床路徑管理 1.是 2.否，是否完成臨床路徑 1.是 2.否退出原因 是否變異 1.是 2.否變異原因 搶救 次成功 次 住院期間是否出現(xiàn)危重 1.是 2. 否距上一次住本院的時間 0.第一次住本院 1.當(dāng)天 2.215天 3.1631

31、天 4.31天上一次住本院與本次住院是否因同一疾病(主要診斷) 1.是 2.否住院期間是否輸液 1.是 2.否 是否發(fā)生輸液反應(yīng) 1.是 2.否住院期間是否輸血 1.是 2.否 是否發(fā)生輸血反應(yīng) 1.是 2.否是否有壓瘡 1.是 2.否 ；壓瘡發(fā)生時間 1.入院前 2.住院期間壓瘡分期 1. 1期 2. 2期 3. 3期 4. 4期住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床 1.是 2.否住院期間跌倒或墜床的傷害程度 0.未造成傷害 1. 一級 2. 二級 3. 三級跌倒或墜床的原因 1.健康原因 2.治療、藥物、麻醉原因 3.環(huán)境因素 4.其他原因住院期間是否使用物理約束 1.是 2.否約束總時間 小時，約

32、束方式 1.一處 2.兩處 3.三處 4.其他 約束工具 1.軟式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.約束帶 6.其他 約束原因 1.認(rèn)知障礙 2.可能跌倒 3.行為紊亂 4.治療需要 5.躁動6.醫(yī)療限制 7.其他產(chǎn)科新生兒情況離院方式 1.醫(yī)囑出院 2.轉(zhuǎn)兒科 3.轉(zhuǎn)院 4.非醫(yī)囑出院 5.死亡入住重癥監(jiān)護(hù)室icu情況：包括ccu、nicu、picu、sicu、等所有icu單元 重癥監(jiān)護(hù)室名稱：是否發(fā)生人工氣道脫出 1.是 2.否；是否非預(yù)期的重返重癥醫(yī)學(xué)科 1.是 2.否（注指同一住院過程中轉(zhuǎn)出icu后的重返） 重返間隔時間 0.非重返 1.24h內(nèi) 2. 24-48h 3. 48

33、h手術(shù)及操作相關(guān)情況：是否發(fā)生圍術(shù)期死亡 1.是 2.否，是否發(fā)生術(shù)后猝死 1.是 2.否必填項(xiàng)目：（填寫說明:1.是 2.否）序號手術(shù)及操作名稱是否擇期手術(shù)麻醉(asa)分級手術(shù)風(fēng)險(nnis)分級是否術(shù)前0.5-2小時內(nèi)預(yù)防用抗菌藥清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥天數(shù)1 天 2 天3 天4 天5 天6 天選填項(xiàng)目：發(fā)生以下任一情況時記錄在（）中填寫上述手術(shù)序號填寫時1.是 2.否項(xiàng) 目手術(shù)操作（）手術(shù)操作（）手術(shù)操作（）手術(shù)操作（）非預(yù)期的二次手術(shù)麻醉并發(fā)癥術(shù)中異物遺留手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后出血或血腫手術(shù)傷口裂開術(shù)后深靜脈血栓術(shù)后生理/代謝紊亂術(shù)后呼吸衰竭術(shù)后肺栓塞術(shù)后敗血癥術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折說明：（一）麻

34、醉（asa）分級（6級）：p1正常的患者； p2有輕微臨床癥狀的患者； p3有明顯系統(tǒng)臨床癥狀的患者；p4有明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命的患者；p5不手術(shù)將不能存活的患者；p6腦死亡的患者。（二）手術(shù)風(fēng)險（nnis）分級：手術(shù)風(fēng)險分為4級。具體計(jì)算方法：將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加見下表總分0分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)0級余類推1分為1級、2分為2級3分為3級。手術(shù)風(fēng)險分值分配表分值手術(shù)切口類型麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0分0類、i類、ii類切口p1、p2未超出標(biāo)準(zhǔn)時間（3小時）1分iii類、iv類切口p3、p4、p5超出標(biāo)準(zhǔn)時間（3小時）科主任： 質(zhì)控醫(yī)師 ： 質(zhì)控護(hù)士： 質(zhì)控日期

35、年 月 日第八章 ?？撇v書寫重點(diǎn)要求第一節(jié) 內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求內(nèi)科是各科的基礎(chǔ)，而內(nèi)科病歷又是各科病歷書寫的基礎(chǔ)。內(nèi)科疾病通常分為消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科等專業(yè)，病歷書寫除按住院病歷書寫要求的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范以外，還應(yīng)根據(jù)各科的重點(diǎn)要求進(jìn)行詢問，并加以重點(diǎn)描述。一、消化內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求（一）病史 1現(xiàn)病史 消化系統(tǒng)疾病常見的癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、吞咽困難。嘔血、便血等，這些癥狀也見于其他系統(tǒng)疾病，因此，采集病史要細(xì)致，并客觀地進(jìn)行分析、歸納。 (1)惡心嘔吐：發(fā)生的時間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；嘔吐次數(shù)嘔吐物性質(zhì)、色澤、量及氣味；既往有無

36、同樣發(fā)作史；有無伴隨癥狀以及有無加重與緩解因素。(2)腹痛：起病緩急，疼痛部位、性質(zhì)、程度、病程，發(fā)作的時間、有無節(jié)律性、周期性或放射痛，誘發(fā)或緩解因素；伴隨癥狀等。(3)吞咽困難：發(fā)病年齡，吞咽困難出現(xiàn)的部位之程度，目前能進(jìn)愈食物的硬度，誘因及進(jìn)展速度；伴隨癥狀，如飲食反嗆、呃逆、嘔血等。 (4)嘔血和便血：發(fā)病年齡、季節(jié)、誘因（如酗酒、藥物或應(yīng)激因素），出血的方式、性狀及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和略血。便血與糞便的關(guān)系；伴隨癥狀，如黃疸、發(fā)熱等。 (5)腹瀉：起病急緩、發(fā)病季節(jié)，腹瀉次數(shù)，糞便性狀（米泔水樣、稀糊狀、黏液血便或膿血便等）及量、氣味；有無飲食不潔或集體發(fā)病史；伴隨癥狀。腹

37、瀉與腹痛的關(guān)系等。(6)便秘起病方式，飲食及排便習(xí)慣；伴隨癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉、腹部腫塊等。有無服用引起便秘的藥物史。 (7)黃疸：起病方式、誘因（藥物或毒物），黃疸程度，大、小便色澤，有無皮膚瘙癢；伴隨癥狀，如發(fā)熱、腹痛、腹水等，有無藥物使用史，黃疸的時間與波動情況以及黃疸對全身健康的影響。(8)腹水：了解起病緩急，腹水量的估計(jì)，如做腹腔穿刺應(yīng)記錄腹水的色澤。注意與腹部脹氣、脂肪過多或卵巢囊腫鑒別；伴隨癥狀，如發(fā)熱、腹痛、肝脾大等。(9)腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度及生長速度、觸痛及波動感；伴隨癥狀，如疼痛、發(fā)熱、黃疸、血尿、月經(jīng)改變等。(10)厭食和體重減輕：飲食

38、習(xí)慣及其變化，引起厭食的可能原因；體重減輕程度和速度；伴隨癥狀如嘔吐、腹瀉、嘔血等。2既往史有無胃腸病史、肝膽胰病史及腹部外傷手術(shù)史，有無代謝及遺傳性疾病，有無糖皮質(zhì)激素長期治療史。3個人史 患者的居住地、飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣、煙酒嗜好程度及年限，有無腐蝕劑損傷史等。（二）體格檢查1皮膚、黏膜有無黃染，有無瘀斑、瘀點(diǎn)，有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌、色素沉著；有無淺表淋巴結(jié)特別是左鎖骨上淋巴結(jié)腫大；有無腮腺、甲狀腺腫大等。2腹部檢查：為檢查的重點(diǎn)。(1)望診：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸運(yùn)動，有無皮疹、瘢痕、色素、腹紋、腹部搏動等，有無腹壁靜脈曲張及血流方向，有無胃腸蠕動波以及疝，腹圍測量

39、。(2)觸診：腹壁緊張度（柔軟、柔韌或緊張），腹部壓痛部位（局限性或彌漫性），有無反跳痛，腹部有無腫塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）液波震顫及振水音；肝脾是否腫大、壓痛、形狀，表面有無結(jié)節(jié)，質(zhì)地（軟、中、硬）邊緣（銳、鈍）；膽囊大小、形態(tài)、壓痛。(3)叩診：肝濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音。(4)聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失），腹部有無振水音、血管雜音。 3肛指檢查：有無狹窄、包塊或血跡等。（三）輔助檢查根據(jù)病情需要選擇。1實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)檢查，糞便潛血測定；肝功能、各型肝炎病毒血清標(biāo)志物；腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查；血、尿淀粉酶測定；免疫學(xué)檢測，包

40、括甲胎蛋白( afp)，癌胚抗原(cea)，免疫球蛋白等，幽門螺桿菌的檢測。2放射學(xué)檢查：腹部平片、胃腸鋇餐造影，鋇劑灌腸，小腸造影；門靜脈造影；腹部ct及mri檢查；膽囊造影等。3超聲檢查：肝、膽、胰、脾及腹腔超聲檢查等。 4.內(nèi)鏡檢查：食管、胃十二指腸和結(jié)腸、直腸的內(nèi)鏡檢查；腹腔鏡檢查；超聲內(nèi)鏡及膠囊內(nèi)鏡等。5活組織檢查和脫落細(xì)胞檢查。 二、心血管內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求（一）病史1.現(xiàn)病史 心血管病的常見癥狀有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫、發(fā)紺、咳嗽、少尿、咯血、頭痛、頭昏或眩暈、昏厥和抽搐等，多數(shù)癥狀并非心血管病所特有，要仔細(xì)地進(jìn)行鑒別. (1)心悸：發(fā)生的誘因、發(fā)作持續(xù)時間、頻率及程度，

41、有無伴隨癥狀（如發(fā)熱、胸悶、下肢浮腫等），有無脈律不齊、脈率過快或過緩等。(2)胸痛：發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、程度、放射部位、持續(xù)時間，發(fā)作頻度、誘發(fā)因素及緩解方式、發(fā)病年齡及伴隨癥狀、有無惡心、嘔吐癥狀等。 (3)呼吸困難：發(fā)生的誘因、好發(fā)時間、起病的快慢，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難與活動、體位的關(guān)系；是否伴有咳嗽和咯血（或粉紅色泡沫痰）等。 (4)水腫：初始出現(xiàn)水腫的部位、急緩、演變情況、是否凹陷性、與體位變化及活動的關(guān)系，體重與尿量的變化，利尿劑使用情況，水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系等。(5)昏厥：發(fā)作的誘因，發(fā)作與體位的關(guān)系、與咳嗽及排尿的關(guān)系、與用藥的關(guān)系；暈厥發(fā)生的速度、發(fā)作持續(xù)

42、時間、發(fā)作時面色、血壓及脈搏情況；了解昏厥前是否伴有心悸，發(fā)生昏厥后是否伴有兩便失禁或四肢抽搐，以往有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史（如腦缺血等）或心血管疾病史（如心瓣膜病或肥厚型心肌病等），既往有無相同發(fā)作史及家族史等。 (6)發(fā)紺：發(fā)病年齡與性別、發(fā)紺部位及特點(diǎn)、發(fā)病誘因及持續(xù)時間等。出生時即有發(fā)紺或勞累后發(fā)紺，有無杵狀指（趾）。特殊治療和檢查情況也應(yīng)詳細(xì)記錄，包括：藥物應(yīng)用情況，如強(qiáng)心藥、利尿藥、抗心律失常藥、擴(kuò)血管藥和降壓藥的藥名、劑量、療程、用法及療效等；心血管手術(shù)（如瓣膜置換術(shù)等）及介入治療（如經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)等）的情況；做過的特殊檢查如胸透或胸片、心電圖（包括運(yùn)動試驗(yàn)、24小時動態(tài)心

43、電圖）、電生理檢查、超聲心動圖、心導(dǎo)管檢查、心臟ct或磁共振、心包活檢、心內(nèi)膜下心肌活檢等。2既往史 有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核病等病史。3.個人婚育史、家族史 有無煙、酒嗜好，父母是否為近親結(jié)婚；家族中有無猝死者或類似疾病等。 （二）體格檢查 應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，不可只注意心血管方面的體征而忽視其他的相關(guān)表現(xiàn)。1有無發(fā)育不良、過高、四肢過長、蜘蛛痣等；有無二尖瓣面容；皮膚、黏膜有無瘀點(diǎn)，有無皮下小結(jié)或環(huán)形紅斑，有無唇、指（趾）發(fā)紺或杵狀指（趾），有無鞏膜黃染、突眼等；有無頸靜脈怒張、頸靜脈搏動，甲狀腺有無腫大或雜音，頸部、鎖骨上區(qū)有無血管雜音或震顫，頸部有無腫

44、大淋巴結(jié)。2兩肺有無濕啰音（特別是兩肺下背部）或哮鳴音；腹部有無肝、脾腫大和壓痛（特別是肝臟），有無腹水征，腹部有無血管雜音；脊柱有無畸形，有無下肢、腰骶部水腫；有無關(guān)節(jié)紅胂、畸形；有無偏癱（包括肢體癱和面癱）體征，有無病理反射征引出。3心臟及血管檢查望診：有無胸廓畸形，心尖搏動或心臟搏動的位置、范圍和強(qiáng)度。觸診：有否心尖或心前區(qū)（或胸骨）抬舉樣搏動感，心尖有否異常搏動；心尖搏動的位置、強(qiáng)度，有無震顫（部位、期限）或摩擦感。叩診：心臟濁音界的大小。聽診：心率，心律，心音（包括強(qiáng)度、正常分裂、心底部第2心音固定分裂或逆分裂、p2與a2的比較、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、時期、強(qiáng)度及傳導(dǎo)

45、方向）和心包摩擦音。脈律及脈率，有無肝頸靜脈回流征、毛細(xì)血管搏動征，有無脈搏短細(xì)，有無水沖脈、交替脈、奇脈，有無脈搏缺如（橈動脈或足背動脈），有無動脈槍擊音，測量血壓（必要時測量下肢血壓）。 （三）輔助檢查按病情需要選擇1實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血生化、心肌酶、微生物、免疫學(xué)檢查。2心電圖檢查：包括運(yùn)動試驗(yàn)、動態(tài)心電圖。3.胸部正、，側(cè)位x線片。4超聲心動圖、心功能測定。5.其他檢查：心臟電生理檢查、心導(dǎo)管檢查、食管調(diào)搏、心放射核素、心臟ct或 mri、心包活檢等。三、呼吸內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求（一）病史 1.現(xiàn)病史 對咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)常見癥狀的特點(diǎn)及其發(fā)展演變過程應(yīng)重

46、點(diǎn)詳細(xì)地詢問描述. (1)咳嗽：咳嗽應(yīng)詢明時間、誘因、頻率、性質(zhì)（干咳或有痰）及持續(xù)時間與體位關(guān)系等。(2)咳痰：痰的性質(zhì)（漿液性、黏液性、黏液膿性、白色泡沫狀、血性等）、量和氣味。 (3)咯血：咯血的誘因、量、顏色與持續(xù)時間，伴隨癥狀，既往咯血情況及有無窒息等。應(yīng)注意與嘔血及口咽、鼻腔出血等相鑒別。(4)胸痛：起病緩急，出現(xiàn)的時間、部位及性質(zhì)，胸痛的發(fā)展及影響因素，特別注意有心臟疾病、肺及胸膜疾病及胸部手術(shù)史。(5)呼吸困難：起病緩急、可能誘因、出現(xiàn)的時間、發(fā)作特點(diǎn)及受限程度（如登樓、平地行走或靜息時呼吸困難），緩解方法及是否伴有喘鳴及既往發(fā)作情況等。（6）對具有診斷和鑒別診斷意義的全身癥狀

47、。如懷疑肺結(jié)核應(yīng)詢問有無發(fā)熱、盜汗、乏力、納差，局部腹痛、腹瀉及血尿等癥狀。 （7）發(fā)病以來的診治經(jīng)過，應(yīng)用抗生素的種類、具體劑量及療效均應(yīng)盡量詳細(xì)具體?；?yàn)檢查的結(jié)果及演變、影像學(xué)材料及診斷意見應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確記錄。2既往史 詳細(xì)詢問呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，如尚未治愈應(yīng)在現(xiàn)病史中記述。有無結(jié)核病史和卡介苗接種史，有無過敏性疾?。ㄈ邕^敏性鼻炎、蕁麻疹）及可能引起哮喘的因素（包括食物、藥物等過斂原）。注意疾病史的治療情況，如高血壓及糖尿病的控制情況。有無長期服藥史，服藥種類、劑量等。3.個人史 職業(yè)、工種及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，居住環(huán)境及有無吸煙史（包括每日

48、吸煙量、吸煙年、戒煙情況及被動吸煙等）。 4家族史 父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病有無家族遺傳傾向的疾病。（二）體格檢查 1.患者神志狀態(tài)：呼吸頻率、深淺、類型及體位；有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑頜下頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大、壓痛和粘連等2胸部：應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查，肺部的陽性和重要的陰性體征均應(yīng)這項(xiàng)具體記明。 (1)胸壁檢查；包括有無胸壁靜脈曲張及血流方向、局部有無壓痛。兩側(cè)外形是否對稱，肋間隙寬窄，有無桶狀胸，有無隆起或凹陷或其他胸廓畸形（脊柱前、后、側(cè)畸形）；注意呼吸活動時胸廓活動的情況。 (2)肺部檢查：應(yīng)注意上下、左右、前后的對比檢查。視診：呼吸運(yùn)動的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及兩側(cè)是否對稱，吸氣性或呼氣