江蘇省建設(shè)工程安全監(jiān)督檔案 2

1、序號申報資料證書（合同）號1建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標(biāo)通知書、施工合同3企業(yè)安全生產(chǎn)許可證、建造師（項目經(jīng)理）、專職安全管理人員安全生產(chǎn)知識考核合格證書4特種作業(yè)人員名單及上崗證5施工現(xiàn)場安全管理制度、管理網(wǎng)絡(luò)和安全文明施工組織、文明施工措施費使用計劃6施工現(xiàn)場平面布置圖7施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表8施工組織設(shè)計中安全技術(shù)措施9各項專項施工方案審批表、危險性較大工程的分項施工方案及專家審查論證計劃表和意見書10工程重大危險源備案表11工程項目安全事故應(yīng)急預(yù)案12建筑意外傷害保險協(xié)議13其他規(guī)定需要的文件安監(jiān)站核驗結(jié)論：核驗人：工程概況工程名稱工程地點安全文明施工目標(biāo)合同開工日期合

2、同竣工日期工程類型結(jié)構(gòu)層次建筑面積m2工程造價萬元建設(shè)單位名 稱地 址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系 項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系 監(jiān)理單位名 稱地 址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系 項目總監(jiān)姓 名聯(lián)系 資格證書號安全監(jiān)理姓 名聯(lián)系 資格證書號總包單位名 稱地 址資質(zhì)等級及證書號安全許可證號法人代表或委托負(fù)責(zé)人聯(lián)系 安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系 項目經(jīng)理姓 名聯(lián)系 資格等級及證書號安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號分包單位名 稱地 址資質(zhì)等級及證書號安全許可證號法人代表或委托負(fù)責(zé)人聯(lián)系 項目經(jīng)理姓 名聯(lián)系 資格等級及證書號安全考核證號安 全 員安全考核證號起重機(jī)

3、械設(shè)備情況設(shè)備名稱設(shè)備型號檢測號設(shè)備名稱設(shè)備型號檢測號我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。施工單位（公章） 年 月 日意 見建設(shè)單位（蓋章）年 月 日意 見監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日意 見安全監(jiān)督科室安監(jiān)員：年 月 日意 見安 監(jiān) 站（蓋章）年 月 日監(jiān)督人員聯(lián)系 單位名稱簽收人簽名職務(wù)聯(lián)系 備注工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位交底記錄：項目監(jiān)督負(fù)責(zé)人： 質(zhì)監(jiān)員： 年 月 日 建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師 項 目 經(jīng) 理其他單位人員序號安全生產(chǎn)條件審查內(nèi)容1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證2項目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定組建了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理

4、人員，項目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書。3施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計，各項專項方案是否有計劃6現(xiàn)場文明施工、安全技術(shù)措施費是否有使用計劃7擬進(jìn)入施工現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)備、設(shè)施情況8施工現(xiàn)場“三通一平”、“七牌一圖”設(shè)置情況9施工現(xiàn)場圍檔、大門、道路、臨時設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10是否針對性地制定了工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11其他事項施工單位意見：（章）年 月 日監(jiān)理單位意見：（章）年 月 日建設(shè)單位意見：（章）年 月 日建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理安全評估人員序號評估項目評

5、估情況結(jié)論及相應(yīng)措施1毗鄰高壓線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物的影響3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍檔是否牢固可靠6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機(jī)械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響9其他可能造成嚴(yán)重后果的危險源現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章） 年 月 日現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：施工單

6、位（章） 年 月 日現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日序號復(fù)核內(nèi)容復(fù)核情況1安全生產(chǎn)許可證（有、無）安全生產(chǎn)許可證，證號：2建造師（項目經(jīng)理）項目經(jīng)理： ；B類人員安全生產(chǎn)知識考核合格證（有、無），證號：3安全員安全員數(shù)量 名；配備數(shù)量是否符合有關(guān)要求（符合，不符合），姓名： ；C類人員安全生產(chǎn)考核合格證（有、無），證號：4安全管理制度現(xiàn)場是否按規(guī)定建立安全生產(chǎn)管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全教育制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全檢查制度、施工現(xiàn)場消防管理制度、班前安全活動制度、特種作業(yè)人員持證上崗制度、安全生產(chǎn)

7、費用保障制度、防護(hù)服務(wù)器及設(shè)備管理制度、安全事故應(yīng)急救援制度、安全事故報告制度等5安全施工措施是否編制安全施工措施或方案（有、無）；是否履行審核、批準(zhǔn)手續(xù)（是、否）6臨時設(shè)施臨時設(shè)施是否符合規(guī)定要求（是、否）7圍檔及沖洗臺是否按要求設(shè)置圍檔（有、無）；是否按要求設(shè)置沖洗臺（有、無）8現(xiàn)場“三通一平”、“七牌一圖”現(xiàn)場“三通一平”是否符合施工條件（符合、不符合）；“七牌一圖”是否按要求張掛到位（是、否）。9現(xiàn)場平面布置現(xiàn)場平面布置圖（有、無）；是否按平面布置圖進(jìn)行布置（是、否）；平面布置是否符合有關(guān)要求（符合、不符合）10起重機(jī)械設(shè)備是否按要求進(jìn)行檢測（是、否）復(fù)核意見： 安監(jiān)員：年 月 日施工

8、單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日監(jiān)理單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日工程名稱結(jié)構(gòu)層次工程造價(萬元)建筑面積（M2）危險性較大的分部分項工程序號危險源名稱/部位基本內(nèi)容（深度、高度、跨度、荷載等）是否需專家認(rèn)證預(yù)計實施時間建設(shè)單位意見：現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：（單位公章）年月日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師簽字：（單位公章）年月日施工單位意見：項目經(jīng)理簽字：（單位公章）年月日工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位結(jié)構(gòu)層次形象進(jìn)度序號檢查項目檢查情況1提供工程相關(guān)資料向施工單位提供現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域地下管線等有關(guān)資料（是、否）2三通一平現(xiàn)場做到三通一平，主干道硬化（是、否）3合同工

9、期履行合同約定工期（是、否）4設(shè)計單位保證安全措施的意見及建議審查設(shè)計單位保證安全措施的意見及建議（是、否）5文明施工措施費的撥付按有關(guān)規(guī)定及合同約定向施工單位撥付安全文明施工措施費用（是、否）6安全防護(hù)用具等的使用明示或暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備等（是、否）7履行職責(zé)監(jiān)督施工單位、監(jiān)理單位履行職責(zé)（是、否）檢查意見：安監(jiān)員：年月日建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位結(jié)構(gòu)層次形象進(jìn)度序號檢查項目檢查情況1監(jiān)理規(guī)劃將安全生產(chǎn)管理列入監(jiān)理規(guī)劃（有、無）；中型以上工程在監(jiān)理實施細(xì)則中制定安全技術(shù)措施檢查要求（有、無）；監(jiān)理實施細(xì)則

10、明確安全控制點（有、元）；關(guān)鍵部位安全控制措施（有、無）2安全管理制度是否按規(guī)定建立安全生產(chǎn)管理制度（是、否）。（安全管理制度包括：方案審查制度、巡視檢查制度、安全隱患處理制度、工地例會制度等）3資格審查資格審查（有、無）。（主要內(nèi)容為：施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、類人員安全考核合格證、專職安全員配備、特殊工種持證上崗等）4施工單位制度檢查檢查總、分包單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制、各種規(guī)章制度建立情況（是、否）5方案審查對危險性較大的分部分項工程專項施工方案（如：施工用電、大型機(jī)械安裝和拆除、腳手架、基坑支護(hù)、模板工程等及應(yīng)急救援預(yù)案）進(jìn)行審核審核（是、否）6費用控制對施工項目安全防護(hù)、文明措施費進(jìn)

11、行管理控制（有、無控制）7設(shè)施、設(shè)備驗收對（塔吊、施工電梯、整體提升腳手架等）大型機(jī)械設(shè)備的機(jī)械檢測情況進(jìn)行核查并備案管理（是、否）8定期檢查定期安全檢查制度（有、無）；按定期檢查制度進(jìn)行安全檢查（有、無）；定期巡視檢查危險性較大的分部分項工作作業(yè)（有、無）；檢查記錄（有、無）9整改要求及落實及時簽發(fā)監(jiān)理通知單（有、無）；對整改內(nèi)容及時進(jìn)行復(fù)查（有、無）；對檢查存在問題整改落實記錄（有、無）；未按要求整改，監(jiān)理單位進(jìn)行報告（有、無）。檢查意見：安監(jiān)員：年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位結(jié)構(gòu)層次形象進(jìn)度序號檢查項目檢查情況1安全監(jiān)督備案安全監(jiān)督備案證號：2企業(yè)安全

12、生產(chǎn)許可證安全生產(chǎn)許可證號：3項目經(jīng)理安全生產(chǎn)考核合格證安全生產(chǎn)考核合格證號：4安全員安全生產(chǎn)考核合格證專職安全員配備人數(shù)：人；姓名：安全生產(chǎn)考核合格證號：5特種作業(yè)人員持上崗特種作業(yè)人員名冊（有、無）無證上崗及證件過期（有、無）6機(jī)械設(shè)備使用登記設(shè)備種類、數(shù)量：檢測（有、無）；設(shè)備使用登記（有、無）。7安全生產(chǎn)責(zé)任制建立與落實責(zé)任制建立情況：8安全生產(chǎn)目標(biāo)管理安全生產(chǎn)目標(biāo)建立：分解情況：9施工方案、安全技術(shù)措施專項施工方案編制、審核、批準(zhǔn)情況（有、無、不完全）；對方案實施的驗收手續(xù)（有、無）；專項施工方案有（臨時用電、基坑支護(hù)、地方開挖、模板工程、大型結(jié)構(gòu)蹲安全技術(shù)方案、機(jī)械設(shè)備折半方案、其

13、他）。10各工種技術(shù)操作規(guī)程操作規(guī)程建立情況：11教育培訓(xùn)計劃制定和實施教育培訓(xùn)計劃（有、無）；教育培訓(xùn)記錄（有、無）12安全技術(shù)交底安全技術(shù)交底規(guī)范：13安全防護(hù)用具（品）安全防護(hù)用品臺帳：進(jìn)場前是否檢驗：鋼管、扣件、安全網(wǎng)檢測：14安全警示標(biāo)志危險部位設(shè)置警示標(biāo)志：15應(yīng)急救援預(yù)案應(yīng)急救援預(yù)案編制審核 公示：16日常安全檢查活動開展安全檢查制度建立情況：安全檢查記錄：17意外傷害保險辦理意外傷害保險情況：18落實整改情況按規(guī)定時間要求進(jìn)行隱患整改（是、否）；及時上報整改回復(fù)（是、否）19安全管理資料及時收集安全管理資料。檢查意見：安監(jiān)員：年月日建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日監(jiān)理工程師（

14、簽字）：年月日項目經(jīng)理（簽字）：年月日工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理形象進(jìn)度檢查記錄：項目監(jiān)督負(fù)責(zé)人： 安監(jiān)員：年 月 日建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日項目經(jīng)理：年 月 日工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理安 全 員評定日期結(jié)構(gòu)層次建筑面積（M2）形象進(jìn)度階段安全自檢評定情況工程安全生產(chǎn)自我評定（可附頁）：評定負(fù)責(zé)人（簽字）： 項目經(jīng)理（簽字）： 年 月 日施工單位意見：負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理單位意見：負(fù)責(zé)人：年 月 日建設(shè)單位意見：負(fù)責(zé)人：年 月 日安監(jiān)站簽收人：年 月 日工程名稱工程類型監(jiān)督備案號結(jié)構(gòu)層次施工許可證號安全文明施工目標(biāo)竣工驗收日期建筑面積

15、 M2 工程造價 萬元開竣工日期竣工驗收日期單 位 名 稱法人代表項目負(fù)責(zé)人建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)名稱備 注施工單位安全評估報告 安全員：年 月 日項目經(jīng)理：年 月 日施工單位（公章）：年 月 日監(jiān)理單位安全評估報告監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)理工程師：年 月 日監(jiān)理單位（公章）：年 月 日建設(shè)單位安全評估報告現(xiàn)場負(fù)責(zé)人：年 月 日項目負(fù)責(zé)人：年 月 日建設(shè)單位（公章）：年 月 日安監(jiān)站簽收人： 年 月 日工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理總監(jiān)理工程師主約談人約談記錄人約談時間約談地點約談內(nèi)容（可附頁）：建設(shè)單位意見：負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師（簽字）：年 月 日施工單位意見：項目經(jīng)理（簽字）：年 月 日工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理總監(jiān)理工程師不良記錄描述：工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理總監(jiān)理工程師事故經(jīng)過及處理結(jié)果（可附頁）：工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理總監(jiān)理工程師影像資料簡述（可附頁）： 工程名稱工程類型監(jiān)督備案號結(jié)構(gòu)層次施工許可證號安全文明施工目標(biāo)竣工驗收日期建筑面積