火災直接財產(chǎn)損失申報表_第1頁
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文檔簡介

火 災 直 接 財 產(chǎn) 損 失 申 報 表受災單位（戶主）名稱（蓋章）：胡XX起火日期* 年 *月 * 日 * 時 *分： 地址：XX市XX路XX號是否投保：是 否： 承保公司： XX保險公司房屋構筑物序號建筑結構及裝修名稱建造時間年月燒損面積M2建造時價格元已使用時間年重置價值或修復費元設備及其它財產(chǎn)序號名 稱購進時間年月數(shù)量購進價格元已使用時間年重置價值 元單價合計1XXXX*年*月*日20伍仟元2伍仟元1以下內(nèi)容填寫參考以上部分22334455667788991010文物建筑其它11序號名 稱燒損面積M2重置價值或修復費元文物保護級別12國家級省級縣（市）級待定13114215316417518619其它其它損失總計元備注死亡 人；重傷 人； 輕傷 人文字表述（可加附頁）填報人： 王XX 負責人（戶主）： 劉XX 填報時間：*年 * 月*日

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