肝硬化門脈高壓癥并上課件

1、肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上1 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上消化道 出血的內(nèi)科治療 蚌埠醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化科 王啟之 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上2 w 上消化道出血是肝硬化門靜脈高壓癥的主 要并發(fā)癥和死亡原因。因此及時而有效的 止血治療顯得刻不容緩，是降低病死率的 關鍵所在。當今治療種類繁多，日新月異， 己取得了顯著的進步，病死率由原來的50 降低至15。但迄今為止仍未從根本上 解決此難題即病因治療困難。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上3 w 目前其治療分手術和非手術治療兩大類。目前其治療分手術和非手術治療兩大類。 由于急診手術治療死亡率居高不下，且病由于急診手術治療死亡率居高不下，且病 人機體狀況差、有手術禁忌、專

2、業(yè)技術水人機體狀況差、有手術禁忌、專業(yè)技術水 平和設備等條件因素限制，現(xiàn)多主張在急平和設備等條件因素限制，現(xiàn)多主張在急 性出血期盡量采用非手術治療性出血期盡量采用非手術治療-內(nèi)科治內(nèi)科治 療。療。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上4 w 內(nèi)科治療主要包括降低門脈壓力的藥物使內(nèi)科治療主要包括降低門脈壓力的藥物使 用、三腔二囊管和內(nèi)鏡下介入治療。但藥用、三腔二囊管和內(nèi)鏡下介入治療。但藥 物治療仍是治療急性靜脈曲張出血的第一物治療仍是治療急性靜脈曲張出血的第一 線療法。線療法。 w 現(xiàn)就臨床上常用和主要的藥物治療現(xiàn)狀和現(xiàn)就臨床上常用和主要的藥物治療現(xiàn)狀和 進展，藥物治療與其它治療方法和技術的進展，藥物治療與其

3、它治療方法和技術的 使用介紹如下。使用介紹如下。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上5 、降低門脈壓力的藥物、降低門脈壓力的藥物 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上6 w 此類藥物主要通過降低門脈壓力，使出血此類藥物主要通過降低門脈壓力，使出血 處血流速度減慢，血流量減少，為凝血過處血流速度減慢，血流量減少，為凝血過 程創(chuàng)造條件，從而達到止血效果。不僅對程創(chuàng)造條件，從而達到止血效果。不僅對 靜脈曲張破裂出血有效，對消化性潰瘍，靜脈曲張破裂出血有效，對消化性潰瘍， 糜爛性胃炎，賁門粘膜撕裂癥所致的大出糜爛性胃炎，賁門粘膜撕裂癥所致的大出 血同樣有效。血同樣有效。 w 降低門脈壓力的藥物主要分為兩大類：降低門脈壓力的藥物

4、主要分為兩大類： 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上7 一、縮血管藥物 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上8 （一）、垂體后葉素 (Pituitrium)和血管升壓素 (Pitressin) w 垂體后葉素是由豬、牛等動物的腦垂體后 葉中提取的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素和加 壓素兩種成分，因而屬非特異性藥物。 w 血管加壓素系人工合成，其結(jié)構(gòu)與人體內(nèi) 血管加壓素一致，因而血管活性更強，故 一同介紹。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上9 （一）、垂體后葉素 (Pituitrium)和血管升壓素 (Pitressin) w 1、作用機制和臨床特點 w （1） 使脾動脈、腸系膜動脈及其他內(nèi)臟小動脈 和毛細血管前括約肌收縮，增加毛細血管前

5、后 阻力比值，從而使匯入內(nèi)臟循環(huán)的血流量減少， 門靜脈壓力隨之降低。此外，當動脈壓增加后 反射性引起心律減慢，心搏出量減少也是門靜 脈血流量減少的一個因素。 （2） 收縮肝動脈，使人肝血流量減少，肝竇內(nèi) 壓力暫時性下降，導致門靜脈壓力降低。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上10 （一）、垂體后葉素 (Pituitrium)和血管升壓素 (Pitressin) w （3）能明顯降低胃左靜脈和食管曲張靜 脈的血流灌注，因而直接減少對曲張靜脈 壁的張力和壓力。 （4）通過收縮食管平滑肌，使胃小彎部 靜脈血流進入曲張的食管靜脈血流量減少， 致使門靜脈壓力減少。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上11 （一）、垂體后葉素 (

6、Pituitrium)和血管升壓素 (Pitressin) w （5） 增強腸蠕動有利于排除腸道積血對 預防肝性腦病有益。 （6）垂體后葉素因價格低廉，在我國量 多廣用，血管加壓素則歐美等國家應用多, 但近年我國亦在推廣應用中。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上12 （一）、垂體后葉素 (Pituitrium)和血管升壓素 (Pitressin) w 2、臨床應用與療效 基礎與臨床研究證實，經(jīng)動脈用藥與周圍 靜脈滴注作用相仿。但前者方法復雜、并 發(fā)癥多，現(xiàn)已廢棄。 也有證據(jù)認為不必首次靜脈推注沖擊量方 法治療。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上13 （一）、垂體后葉素 (Pituitrium)和血管升壓素 (Pi

7、tressin) w 常規(guī)用法：垂體后葉素20u加入5葡萄糖 液200m1，以每分鐘0.2 0.4u速度靜脈滴 人，持續(xù)用12 24小時，達控制出血后將 用量減至半量。36小時后減至14量，如 再出血或和止血療效差時可加大用量至每 分鐘0.5 0.6u，但需注意當劑量大于每分 鐘0.8u時不良反應遞增而其療效不再增強。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上14 （一）、垂體后葉素 (Pituitrium)和血管升壓素 (Pitressin) w 該藥起效快、半衰期短，停輸注后僅能維持降 低門靜脈壓力約30分鐘，一次給藥或間隔時間 過長，易引起門脈壓反跳，誘發(fā)早期再出血。 如需停藥應按上面方法逐漸減量進行，切

8、忌驟 然停藥。持續(xù)用要46小時不能控制出血，或每 次撤藥后再出血者，易采用其他措施。國內(nèi)報 告其持續(xù)靜脈滴注（0.20.4U/min）24h控制出 血率高于靜脈推注（20U/20Umin/2 4h）的6倍。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上15 （一）、垂體后葉素 (Pituitrium)和血管升壓素 (Pitressin) w 3、副作用與注意事項 w （1）輸注速度過快可致腸絞痛。 w （2）年齡較大(50歲)，有缺血性心臟病 者慎用。長期使用可誘發(fā)心衰，但與硝酸 甘油或酚妥拉明或鈣通道阻滯劑合用可減 少和預防此類并發(fā)癥，且不影響其降低門 靜脈壓力的作用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上16 （一）、垂體后

9、葉素 (Pituitrium)和血管升壓素 (Pitressin) w （3）也可加重對肝、腎功能的損害，產(chǎn)生雷諾 現(xiàn)象及致下肢缺血等副作用。上述這些均由于 其非選擇性收縮全身小動脈作用所致。 w （4）基于此，對高血壓、動脈粥樣硬化、冠心 病、孕婦、心腎功能嚴重受損者禁用。用藥期 間，需監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏，以隨時調(diào)整 劑量與速度。 w （5）輸注時嚴防藥物從血管溢出。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上17 （二）、甘氨酰加壓素(又名 特利加壓素Terlipressin) w 商品名為可利新。 w 1作用機制和臨床特點 w 其基本作用機制與垂體后葉素相似，是加壓素 的衍生物，屬一種長效血管加壓素類似

10、物，在 代謝中緩慢釋放出賴氨酸加壓素。其作用原理 同加壓素，主要收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈及 曲張靜脈內(nèi)壓以及門體側(cè)枝血流。在達到相同 的血流動力學效果和控制出血作用的情況下， 其副作用比加壓素明顯減少。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上18 （二）、甘氨酰加壓素(又名 特利加壓素Terlipressin) w 2臨床用法和療效 靜脈注射，每次2mg，每6 小時一次，達控制出血后改每次1mg，仍每6小 時一次，持續(xù)應用18小時。有資料顯示，其止 血有效率70，與垂體后葉素無顯著差異，而 不良反應發(fā)生率卻有降低，因而是一種安全、 有效的新藥。但目前國內(nèi)用藥經(jīng)驗不多，值得 總結(jié)和關注。 w 3. 副作用與注意

11、事項 與垂體后葉素相仿。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上19 （三）、生長抑素 Somatostatin w 1973年從下丘腦分離出來的十四肽激素，存在 人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍器官(如胃、腸、胰、 皮膚等)。 1作用機制與臨床特點 其作用與垂體后葉素相 似。主要降低內(nèi)臟及肝臟的動脈血流量，因而 選擇性降低門靜脈壓力。起效快，靜注后30秒 起作用，90秒達到最大反應，該藥半衰期短， 只有34分鐘，需持續(xù)用藥，且價格昂貴，現(xiàn)臨 床常用其人工合成物。 2臨床應用與療效 用初250ug靜脈緩慢推注后， 以每小時100250ug速度經(jīng)靜脈滴入，連續(xù)使用 212小時。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上20 （四）、施他寧

12、(Stilamin)系 人工合成的生長抑素 w 人工合成的十四肽生長抑素 w 1、作用機制和臨床特點 （1）選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟的循環(huán) 血流量及門靜脈系統(tǒng)的血流量，產(chǎn)生降低門靜 脈壓力的作用。 （2）對食管下段靜脈血管叢有收縮作用，導 致食管曲張靜脈的血流量減少，因而使曲張靜 脈的管壁所受張力及壓力減小。 （3）具顯著降低奇靜脈血流量作用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上21 （四）、施他寧(Stilamin)系 人工合成的生長抑素 w （4）能強力抑制胃酸和胃蛋白酶作用， 并有保護胃粘膜細胞的功能。1983年有學 者觀察到施他寧能降低奇靜脈血流量為39 ，而加壓素組僅25，P0.0l，提示該

13、 藥具較強降低食管及胃底賁門周邊靜脈側(cè) 支循環(huán)的血流量作用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上22 （四）、施他寧(Stilamin)系 人工合成的生長抑素 w 2、臨床用法與療效 w 施他寧250ug靜脈緩慢注入，然后用3mg加入補 液中以250g/h的速度連續(xù)靜脈滴注，待確認出 血停止后，再繼續(xù)使用2448小時即可停藥。新 近有諸多學者報告，其應用于食管靜脈曲張破 裂急性出血期的有效率及止血時效均與氣囊機 械性壓迫止血和硬化劑治療相仿，而不良反應 相對很少。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上23 （四）、施他寧(Stilamin)系 人工合成的生長抑素 w 3、副作用及注意事項 w 其副作用相對較少較小。 w

14、 （1）主要不良反應有惡心、嘔吐、眩暈、臉面 發(fā)紅、高或低血糖反應、腹痛、腹瀉等，上述 不良反應多經(jīng)停藥后能自行緩解。 w （2）孕婦、哺乳期婦女、兒童不宜用。 w （3）有糖尿病者應在用藥期間監(jiān)測血糖、尿糖。 w （4）若此藥過敏者禁用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上24 （五）、奧曲肽Octretide商品 名善得定Sandostatin w 又稱善寧 w 亦系人工合成八肽生長抑素衍生物 1、作用機制和臨床特點 其作用機制與施 他寧相似。奧曲肽保留了天然生長抑素的 藥理學活性，又具作用持久的特性，半衰 期可長達180分鐘。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上25 （五）、奧曲肽Octretide商品 名善得

15、定Sandostatin w 2、臨床用法與療效 最初首劑100ug靜脈緩慢注 人，接著以每小時25ug靜脈滴入，最大劑量每 小時50ug。Sung等對98例隨機分成急癥硬化劑 治療組與奧曲膚治療組分析，48小時控制出血 率分別為90與94，療效相似。但后者不良 反應小，尤其是無硬化劑治療后針孔噴血、漏 血、滲血等現(xiàn)象發(fā)生。 w 3、副作用與注意事項：參見施他寧處。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上26 二、血管擴張劑 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上27 （一）酚妥拉明 w 1作用機制和臨床特點 w 酚妥拉明為受體阻斷劑，而肝血管床主 要由1受體調(diào)節(jié)。因此酚妥拉明可降低肝 血流阻力從而加速肝內(nèi)血流灌注，同時也

16、降低肝外側(cè)支循環(huán)阻力起藥物分流作用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上28 w 2臨床用法與療效 該藥主要與垂體加壓素合用 治療食道胃底靜脈曲張破裂出血。國內(nèi)有學者 使用垂體后葉素聯(lián)合受體阻斷劑酚妥拉明治療 食道胃底靜脈曲張破裂出血（垂體后葉素40u及 酚妥拉明20mg，加入5%的500ml中靜滴），其 止血成功率為86.36%。兩藥合用能提高止血效 果減少加壓素使用后心肌缺血、心律紊亂、心 肌梗塞等并發(fā)癥，且不降低肝血流量，不易引 起肝功能衰竭。但兩者半衰期均短，停藥后門 靜脈壓易反跳，故需接著口服降門靜脈壓的藥 物如：硝苯啶10mg，口服，每日三次。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上29 （一）酚妥拉明 w

17、3副作用與注意事項 少部分患者會出現(xiàn) 腹痛，便次增多癥狀。此外，酚妥拉明為 擴血管藥物，對晚期肝硬化低血壓或大出 血低血容量未糾正者不宜單獨使用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上30 （二）、哌唑嗪(Prazosin) w 1作用機制和臨床特點 哌唑嗪系高度選擇1受體拮抗劑。門靜脈血管床 1受體調(diào)節(jié)為主，其直接作用使門靜脈血管擴 張，肝血管阻力降低，能預防和減緩實驗性肝 硬化鼠門靜脈高壓形成。亦能阻斷去甲腎上腺 素收縮肝靜脈和竇后括約肌作用，以降低肝血 流出道阻力。 但資料有限，特別是臨床用于治療門靜脈高壓 癥僅初步報告，尚無經(jīng)驗可言。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上31 （二）、哌唑嗪(Prazosin)

18、w 2臨床用法與療效 0.5mg口服每天一次。三天后加量，每天二次， 每次0.5mg；以后可依個人漸增，約2個月后可 達5mg，每天兩次，最大劑量每天10mg。 3副作用與注意事項 孕婦、兒童和此藥過敏者忌用，需漸增大藥量防 低血壓效應。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上32 （三）、普萘洛爾 (又名心得安) w 1、作用機制和臨床特點 w 屬非特異性受體阻滯劑。阻滯心臟1及內(nèi)臟血 管床2受體，能明顯減少心排血量和心率以及 內(nèi)臟的血流量。與此同時減少門靜脈小分支的 血流量和肝臟血流量，從而降低門靜脈壓力； 并降低肝小靜脈嵌入壓和嵌入自由壓的梯度。 w 新近認為該藥可選擇性降低胃左靜脈血流，使 食管曲張靜

19、脈內(nèi)張力和壓力降低，因此對肝硬 化食管靜脈曲張出血的病人有治療和預防作用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上33 （三）、普萘洛爾 (又名心得安) w 2、臨床用法與療效 經(jīng)胃管或口服一般每次20mg，每天二次。心得 安用量隨病人而異，要求是能達到使每分鐘心 率下降原來的25為度。最大單次劑量為180mg， 心率下降不少于60次/min，維持用藥不少于1個 月。我國病人的用量一般為2060mg/d。 通常用于預防早期及后期再出血時，服藥l2年。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上34 （三）、普萘洛爾 (又名心得安) w 大多研究認為給予足量心得安后門靜脈壓力降 低約2035、奇靜脈壓力降低30左右， Conn等用

20、心得安作預防用藥，觀察到給予治療 用藥者隨訪17.110.9個月僅4發(fā)生再出血(后 期再出血)。而安慰劑組隨訪16.312.6個月再出 血率為22，P0.01。Teruben等對因初次出血 即行硬化劑治療的患者隨機分組，加用心得安 后食管靜脈曲張再現(xiàn)率為15，而安慰劑組則 再現(xiàn)率高達73。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上35 （三）、普萘洛爾 (又名心得安) w 故認為兩者聯(lián)合應用即可降低使用硬化劑 后血管閉塞前再出血(早期再出血)和明顯 減少出血傾向(后期再出血)以及食管靜脈 曲張的再發(fā)生。早在1982年lebre等將心得 安用于預防出血療效好，認為其再出血率 和2年內(nèi)的死亡率均較對照組有明顯降低。

21、 由此引起越來越多的學者廣泛關注，此類 藥物的開發(fā)研究已成為當前熱門課題。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上36 （三）、普萘洛爾 (又名心得安) w 總之，此類藥用于預防用藥引人入勝，令 人振奮。持樂觀態(tài)度者有之，持異議者存 在，因療效報道不一而評價不一。究其原 因可能與服用患者肝硬化程度及個體對藥 物反應性差異有關。也可能是由于肝硬化 時腎上腺受體質(zhì)和量均存在不均一性有關。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上37 （三）、普萘洛爾 (又名心得安) w 3、副作用和注意事項 （1）因該藥在出血期應用會引起或和因血容 量不足所致出汗、心動過速、血壓下降等，故 不宜用于急性出血期病人。預防用藥和聯(lián)合用 藥者需對血流動

22、力學紊亂糾正，并恢復至平穩(wěn) 時。 （2）不可驟然停藥，應逐步減量后停藥。如 在用心得安治療情況下，仍發(fā)生了消化道出血 時，應高度警覺和重視。 （3）不可與單胺氧化酶抑制劑合用，如鹽酸 司來吉蘭（思吉寧）等。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上38 （三）、普萘洛爾 (又名心得安) w （4）該藥應用應強調(diào)劑量個體化。如老年人 對本品代謝與排泄降低。 （5）嚴重肝損害和腎損害、有肝昏迷傾向者、 孕婦、哺乳期婦女等應慎重用藥或者忌用。 （6）對本品過敏者、支氣管哮喘者、不穩(wěn)定 型糖尿病者、嚴重心動過緩；或度房室傳 導阻滯者、急性心肌梗塞、充血性心衰和休克 未糾正者均屬禁用之列。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上39 （

23、四）、阿替洛爾(Atenolol) 又稱氨酰心安 w 屬選擇性腎上腺素能受體阻滯劑 w 1作用機制和臨床特點 通過選擇性阻斷心臟1受體而使心率降低， 心輸出量減少，導致門靜脈系統(tǒng)血流量灌 注量減少，門靜脈壓力下降。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上40 （四）、阿替洛爾(Atenolol) 又稱氨酰心安 w 2臨床用法與療效 每日口服一次，每次用量 25100mg，先從小劑量開始，逐漸加量至心率 較用藥前下降25時維持此劑量，予長期應用。 黃天衛(wèi)等用阿替洛爾25mg和心得安30mg觀察給 藥前后1小時門靜脈血流變化情況，發(fā)現(xiàn)服阿替 洛爾后門靜脈內(nèi)徑顯著減小，平均血流量下降， 較之心得安有顯著性差異(P0

24、.01)。同時還發(fā) 現(xiàn)阿替洛爾可通過心率下降程度來判斷門靜脈 血流下降程度，反觀心得安則無此現(xiàn)象。 3副作用及注意事項 可參閱心得安處。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上41 （五）、硝酸甘油 w 1、作用機制與臨床特點 （1）使門靜脈系統(tǒng)和側(cè)支血管擴張，阻力減 低，從而使門靜脈壓力下降。 （2）由于靜脈擴張，血液淤滯，降低心臟前 后負荷，引起心搏出量減少，門靜脈血流量亦 隨之減少。 （3）對全身血管反應具雙重性和雙相性，其 直接作用于動脈平滑肌引起動脈擴張；動脈壓 力下降后，刺激壓力感受器，反射性交感神經(jīng) 興奮，從而致內(nèi)臟小動脈收縮，門靜脈血流量 減少而降低門靜脈壓力。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上42 （

25、五）、硝酸甘油 w （4）因首次通過效應，過去一般不宜 口服。但近來研究注意到，肝硬化后其滅 活作用受損，加之有側(cè)支循環(huán)開放，口服 后可避開入肝而直接進入體循環(huán)，其生物 利用度可達80。 （5）該藥具高脂質(zhì)性，故可制成油膏 經(jīng)皮給藥。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上43 （五）、硝酸甘油 w 2、臨床應用與療效 w （1）口服硝酸甘油片 用量0.61.2mg，常 715分鐘起作用，作用時間持續(xù)約30150分鐘 不等。陳國謀等以核功能儀首次通過法，對口 服藥后門靜脈進行觀察研究表明，用藥7分鐘后 門靜脈血流量減少38，肝動脈血流量減少21 。 w （2）1一2硝酸甘油油膏35mg涂于前臂 Iwao等報道

26、，亦使門靜脈壓力下降達22。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上44 （五）、硝酸甘油 w （3）Westaby等以硝酸甘油200ug/分鐘 靜脈滴注，15分鐘后觀察到門靜脈壓力從 7.2kPa下降到1.8kPa，P0.01。但需注意 切不可靜脈推注，保存與滴注時要避光。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上45 （五）、硝酸甘油 w 3、副作用與注意事項 不良反應多與血管擴張作用相關，如搏動 性頭痛、頭暈、心動過速、惡心、嘔吐、 皮膚潮紅、皮疹等，有過敏史、顱腦出血、 顱內(nèi)壓升高者，青光眼患者，低血容量者 忌用。若長期用藥易產(chǎn)生對藥依賴性，需 停藥者應逐步減量后停用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上46 （六）、硝酸異山梨醇

27、酯， 又名消心痛 w 作用機制同硝酸甘油，但其作用時間長，舌下 含服生物利用度可達3085。臨床常用 2.5mg/次舌下含服，每天二次，極量10mg/次， 維持量5mg/次。一般25分鐘起作用，15分鐘達 最大效應。作用持續(xù)12小時。最新資料顯示， 與心得安對比，兩者在預防出血率和生存率上 均無明顯差異，副作用卻少得多。且其適用面 廣泛，是引人注目的老藥新用之一。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上47 （七）、硝苯地平 又名心痛 定或硝苯啶， w 是鈣通道阻滯劑 1作用機制與臨床特點 通過阻遏細胞外鈣離子 跨膜內(nèi)流，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，從而影 響血管平滑肌的興奮收縮偶聯(lián)，外周血管及肝 內(nèi)外靜脈擴張，

28、門靜脈阻力下降，門靜脈壓力 隨之亦下降。 病理組織學證實，在肝硬化門脈高壓癥的患者， 肝內(nèi)纖維間隔和肝竇周圍存在一種具有平滑肌 和成纖維細胞特點的肌成纖維細胞，鈣離子能 介導這種細胞的收縮，使肝內(nèi)門靜脈阻力增加。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上48 （七）、硝苯地平 又名心痛 定或硝苯啶， w 而鈣通道阻滯劑通過松弛和消除這些肌肉 成纖維細胞的收縮，而降低肝內(nèi)門靜脈血 流阻力，進而使門靜脈壓力隨之降低。 w 另有實驗表明該藥具對肝細胞和胃粘膜細 胞損傷有保護作用，因而適用于有肝腎功 能損害、伴消化性潰瘍和急性胃粘膜病變 的肝硬化門靜脈高壓癥的患者。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上49 （七）、硝苯地平 又名心

29、痛 定或硝苯啶， w 2臨床應用與療效 口服或舌下含服，每日三次，每次1020mg。漆 德芳對73例肝硬化并出血進行預防再出血研究， 其中3l例接受硝苯地平口服20mg/次，每天3次治 療，另外42例以心得安日總量80120mg治療， 結(jié)果1月后前者門靜脈壓平均下降25，后者僅 下降9.3。隨訪1年后前者再出血率22.5，后 者為38。1年半后前者25.8，后者為45.2。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上50 （七）、硝苯地平 又名心痛 定或硝苯啶， w 3副作用與注意事項 常見頭暈、頭痛，面潮紅，乏力，納差， 口干，心悸等。另可見胸痛、昏厥，久服 可致水、鈉潴留致下肢腫脹。嚴重低血壓 及心、肝、腎功

30、能不全者慎用和用量個體 化，初始10mg逐漸增量，切忌突然停藥。 此藥有致畸胎作用故孕婦禁用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上51 （八）、維拉帕米又名異搏 定或異搏停 w 1作用機制與心痛定相似，李定國等用維拉帕 米口服40mg/次，每天服三次，治療36例肝硬化 伴出血者，隨訪1年半再出血率35.7，低于心 得安組45.2。 2常規(guī)用藥：每次40mg，每天三次。 3不良反應與劑量有關，常為消化道反應，關 節(jié)炎，蕁麻疹，低血壓等。重度低血壓，心源 性休克，心衰，、度房室傳導阻滯者禁用。 心動過緩，肝、腎損害，支氣管哮喘者慎用。 用藥期需密切觀察心電圖、血壓、肝腎功能狀 況。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上52

31、 （九）、桂利嗪又名腦益嗪 和粉防己堿 w 此兩藥均系鈣通道阻滯劑類藥，李定國 等和狄創(chuàng)時等均報道兩藥均能顯著降低門 靜脈血流速度，降低門靜脈壓。桂利嗪 2550mg/次口服，每日三次。粉防已堿 50mg/次，口服每日3次。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上53 （十）、5-羥色胺受體阻滯劑， 主要包括酮色林Ketansarin和 利膽色林Ritaserin. w 1作用機制及臨床特點：5-羥色胺主要由小腸 粘膜嗜鉻細胞產(chǎn)生，肝臟亦可合成。內(nèi)源性的5- 羥色胺為一種強烈收縮靜脈的血管因子。在正 常情況下，它對人體循環(huán)不表現(xiàn)生物活性，但 在病理狀況如肝硬變時，5-羥色胺血液中濃度改 變，而門靜脈血管對其處

32、高度敏感狀態(tài)，通過 興奮門靜脈系統(tǒng)5-羥色胺乙型受體，收縮門靜脈 系統(tǒng)血管，使門靜脈血管阻力增高，門靜脈壓 力升高， 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上54 （十）、5-羥色胺受體阻滯劑， 主要包括酮色林Ketansarin和 利膽色林Ritaserin. w 由此認為其可能是維持門靜脈張力重要因 素，如是推測，5-羥色胺型受體阻滯劑 有望成為降低門靜脈壓力新藥。Hadengue 等和Huet等分別報道提示小劑量用藥安全、 有效。其中利膽色林特異性更強且作用更 持久。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上55 （十）、5-羥色胺受體阻滯劑， 主要包括酮色林Ketansarin和 利膽色林Ritaserin. w 2臨床

33、應用與療效 酮色林口服20mg/次，每日 兩次。最大劑量每次40mg。亦有肌內(nèi)注射和靜 脈注射用藥，均為每次10mg。但此兩藥臨床應 用尚處探索階段。有動物實驗證實，用藥后可 使門靜脈壓力平均下降17，門靜脈血管阻力 下降25。確切療效有待總結(jié)及評價。 3不良反應有倦怠、頭暈、心律紊亂、Q-T延 長、注意力不集中。老年人、孕婦、肝腎功能 不全者、或度房室傳導阻滯者慎用。用藥 期間有低血鉀可能。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上56 、其他藥物、其他藥物 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上57 （一）、甲氧氯普胺 又名胃復安， w 原臨床大量用于止嘔 1作用機制和臨床特點 臨床觀察到肝硬化門 靜脈高壓癥伴食管靜脈曲張

34、破裂出血常發(fā)生在 食管下段2cm處。該處曲張靜脈下有括約肌圍繞。 胃復安能使該處括約肌收縮，其靜止壓升高， 從而擠壓行經(jīng)此處的曲張靜脈，減少該部靜脈 血流量，有助活動出血停止。亦有研究證實胃 復安可明顯降低門靜脈血流和血流速度，進而 致門靜脈壓力降低，故近來臨床用于門靜脈高 壓輔助治療。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上58 （一）、甲氧氯普胺 又名胃復安 w 2臨床應用與療效 口服每次10mg，每日三次； 或肌注或靜注每次1020mg。有人報告，靜脈注 時20mgl5分鐘后觀察門靜脈血流改變，其血流 量及速度均有下降，但30分鐘后回復至基礎水 平，門靜脈直徑無變化。Gupta報告，用胃復安 后15分鐘

35、出血控制率80，而對照組僅20。 3副作用和注意事項 孕婦、嗜鉻細胞瘤和過敏 者禁忌。接受單胺氧化酶抑制劑患者禁用。嚴 重腎功能受損者應減量。靜注時不可快速注入。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上59 （二）、丹參 w 作用機制和臨床特點：通過降低門靜脈阻力而 降低門靜脈壓力。李校天報告，動物實驗組用 丹參注射液，經(jīng)靜脈注入后門靜脈壓、嵌塞肝 動脈壓、肝靜脈壓力、速度顯著降低，P 0.050.01。平均動脈壓未見明顯變化。且對24 例肝硬化患者長期(10-12周)服丹參煎劑，亦發(fā) 現(xiàn)能顯著降低門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑和血流量、 癥狀得以改善，無副作用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上60 （二）、丹參 w 盡管中醫(yī)藥

36、的藥物治療應用尚很少，且不 成熟，但己引起和值得世人關注，尚待進 一步挖掘、研究與總結(jié)，可以大膽的預測， 中醫(yī)藥在防治肝硬化門靜脈高壓癥，甚至 食管靜脈曲張破裂出血等急癥處理方面是 能有所作為的，將是今后一大努力方向。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上61 （三）、去甲腎上腺素 (Noradrena1ine) w 1作用機制和臨床特點 去甲腎上腺素是腎上腺素能神經(jīng)的神經(jīng)遞 質(zhì)主要激活受體，受體作用很弱。具很 強的縮血管作用，使全身的小動脈和小靜 脈收縮從而達到止血的目的。同時由于引 起外周血管阻力增加，又使血壓升高。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上62 （三）、去甲腎上腺素 (Noradrena1ine) w

37、2臨床用藥和療效 每次用48mg去甲腎上腺素， 加人生理鹽水或冰水100ml200ml溶液中，經(jīng)口 服或經(jīng)胃管灌人，每隔46小時一次。 3副作用與注意事項 長時間持續(xù)用藥，會影 響心腎肝等重要臟器的血流灌注不良，故高血 壓、冠心病、無尿、尤其是近期有心絞痛、心 肌梗塞等患者禁用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上63 （四）、凝血酶(Thrombosin) w 1作用機制和臨床特點 凝血酶系從動 物血中提取精制而來。有促進出血部位凝 血因子I（纖維蛋白原）轉(zhuǎn)化為纖維蛋白， 使出血凝固；可激活凝血因子使可溶性 纖維蛋白轉(zhuǎn)化為難溶性纖維蛋白；血凝塊 堵塞出血血管處，亦促進血小板不可逆聚 集；還可促進上皮細胞

38、的生長加速愈合。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上64 （四）、凝血酶(Thrombosin) w 2臨床應用與療效 每次0.62萬U，用生理鹽水溶解50500U/ml。經(jīng) 口服或經(jīng)胃管灌注，每16小時重復使用；亦可 經(jīng)胃鏡局部噴灑和注射用藥。 w 3副作用與注意事項 反復交換體位，使藥物與出血部位充分接觸。 控制出血后即停止用藥；新配制即用和劑量宜 偏大。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上65 （五）、復方五倍子液 w 1作用機制和臨床特點 為一種強力收斂劑，止血迅速，即刻止血 率92.8；抑制胃蛋白酶消化蛋白活性減 少胃腸，以利于破損處血栓形成。 2臨床應用與療效 每次3040ml每46小時重復。 肝硬化門脈

39、高壓癥并發(fā)上66 （六）立止血 w 1作用機制和臨床特點 此藥是從巴西腹蛇的毒液中提煉出來的凝血酵 素，具有凝血激酶和凝血酶的作用，它只在血 管破損處局部發(fā)揮作用，而不發(fā)生血管內(nèi)凝血 現(xiàn)象。 w 2臨床應用 對出血者可肌肉、靜脈各注射1單位，重癥病例 可于6小時后肌肉或靜脈再注射1單位，以后每 日肌注兩次，每次注射1單位。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上67 （七）洛賽克 w 1作用機制和臨床特點 為質(zhì)子泵抑制劑具有強大迅速地抑制胃酸分泌 作用，可使胃液酸度很快接近中性，促使局部 血栓形成而發(fā)揮明顯的止血作用。低PH值會使 血凝塊溶解，當PH值為5.8時血小板無法凝集。 當前唯一能使胃內(nèi)PH值達6.0

40、以上靜脈內(nèi)使用的 藥物就是質(zhì)子泵抑制劑。 H2受體拮抗劑因人體 對藥物會很快產(chǎn)生耐受，即使靜脈大劑量給予 也無法達到類似的效果。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上68 （七）洛賽克 w 在重癥肝病，由于肝功能不全時肝臟對血液中 組織胺的滅活減少，引起胃酸分泌過多 ,進而導 致胃腸道粘膜糜爛 ,質(zhì)子泵抑制劑由于阻斷了胃 酸分泌的最后過程 H+-K+-ATP酶的分泌，達到 阻斷胃酸分泌，垂體后葉素通過非選擇性地收 縮內(nèi)臟血管而發(fā)揮較強的降低門脈壓的作用， 但它不能抑制胃酸分泌，故對肝炎后肝硬化引 起的上消化道出血療效甚差。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上69 （七）洛賽克 w 上述兩種藥物聯(lián)合使用有互補作用。國內(nèi)

41、有學者用洛賽克聯(lián)合垂體后葉素治療肝炎 后肝硬化上消化道出血，結(jié)果止血作用顯 著，總有效率 78.1%，而西咪替丁聯(lián)合垂 體后葉素的止血療效僅45.4%，兩組總有 效率比較有極顯著性差異，P0.01。 w 2臨床應用 靜脈用藥，40mg，bid。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上70 （八）其它止血藥 w 包括止血敏、6氨基已酸等，但這些藥 物治療上消化道出血的效果不肯定。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上71 、臨床用藥選擇臨床用藥選擇 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上72 一、急性出血期用藥 w 急性出血期用藥包括收縮血管類藥以全身 用藥為主，輔以舒張血管類藥和局部用藥。 (一)、局部用藥 1口服或從胃管注入(如去甲腎上

42、腺素、 凝血酶、復方五倍子液、云南白藥等) 2經(jīng)內(nèi)鏡局部噴灑或注射用藥如硬化劑、 組織粘合劑等。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上73 一、急性出血期用藥 w (二)全身用藥 1收縮血管藥（血管升壓素類）使內(nèi)臟小 動脈收縮，使門靜脈血流量減少，從而降低門 靜脈壓力達止血目的。如：垂體后葉素、施他 寧、奧曲肽、胃復安等。 2舒張血管藥使門靜脈血流阻力減小和降 低門靜脈壓力。與縮血管藥合用減少副作用和 協(xié)同作用。如硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明等。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上74 一、急性出血期用藥 w 1、患者一入院，在糾正低血容量同時， 應立即給予縮血管藥物控制出血。 w （1）在經(jīng)濟情況允許時，可首選特利加

43、壓素和生長抑素及其衍生物。 w （2）但也可選擇垂體后葉素與硝酸甘油 合用： 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上75 一、急性出血期用藥 w 應用方法 w 垂體后葉素靜滴，加用每30分鐘舌下含服硝 酸甘油每次0.40.6mg，共6次。 w 垂體后葉素靜滴，加用經(jīng)皮給藥硝酸甘油 35mg/24h，最大量10mg24h。 w 垂體后葉素靜滴，加硝酸甘油每分鐘 10100ug靜滴），此組合最常用，能發(fā)揮各自 優(yōu)勢，而毒副作用明顯減少或消失。但缺點是 硝酸甘油劑量不易掌握，需監(jiān)護條件下精細調(diào) 節(jié)用藥。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上76 一、急性出血期用藥 w （3）、或者垂體后葉素十酚妥拉明 (0.20.3mg/min

44、)，需監(jiān)護下進行；有資料 提示：兩藥合用既能有效降低門靜脈壓力， 又能減輕彼此不良反應，且由于后者有擴 張肝內(nèi)微血管作用，能改善肝微循環(huán)灌注 以及肝臟功能。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上77 二 門靜脈高壓性胃病出血的 用藥 w 同上述急性出血期用藥。此外，強調(diào) 同時要應用心得安治療，口服或胃管注入 1020mg每天兩次，24小時后加倍用量可 至每日80160mg，直到出血停止時改維 持量。抑制胃酸及保護胃粘膜。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上78 三、出血控制后期用藥 w 此期主要用藥以心得安為代表。另有鈣通 道阻滯劑(心痛定、異搏定)，5-羥色胺阻 滯劑等。但目前較公認最有希望，也最有 效、最常用的預防

45、用藥是心得安。有大量 研究證實，心得安可作為首次出血控制后 及再出血的有效治療用藥。但不宜作急性 出血期治療。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上79 三、出血控制后期用藥 w 臨床經(jīng)驗，患者基礎心率最好在80次/min以上， 用藥后維持心率在60次/min左右。在用藥過程中， 必須教會病人自己數(shù)心率或脈搏，學會如何根 據(jù)心率來調(diào)整藥物劑量，并告訴病人不能隨便 停藥，否則會因-受體阻滯劑撤停綜合征而出血。 必要時需緩慢撤藥，最好每隔47天撤5mg。該 藥最好用于Child A及B級病人，對Child C級病 人由于內(nèi)臟血管已經(jīng)代償性地收縮，因此普萘 洛爾不能通過此機制減少門靜脈血流。同時又 因普萘洛爾對肝

46、及腎血流量的影響，在Child C 級病人易引起腎功能損害及誘發(fā)肝性腦病。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上80 、補液輸血治療、補液輸血治療 w 肝硬化門脈高壓癥患者的血容量比正常 人高出1/3，第一次出血時應補充其出血 量的1/3 1/2，補液只宜糖水，不補糖 鹽水。輸血輸液速度不宜過快，維持血壓 于90/60mmHg即可，或者會使門脈壓升 高引發(fā)再度大出血。輸血除了輸新鮮血外 還可成份輸血（補充血小板及多種凝血因 子），輸血也以少量多次為宜。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上81 、三腔二囊管（四腔二囊、三腔二囊管（四腔二囊 管）管） w 三腔二囊管作為肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂 出血的治療方法之一，尤其是

47、作為緊急情況下 止血或缺少有效藥物的情況下，不失為一種有 效的治療方法。但在使用三腔二囊管之前應首 先確定患者是否為食道胃底靜脈曲張破裂出血， 或者非但達不到止血效果，還會延誤病情給患 者帶來莫大的痛苦。方法是先進行胃囊充氣壓 迫，給胃囊注200 300ml空氣，使囊內(nèi)壓力達 5070mmHg，然后拉緊壓迫，如止血無效，再 予食管囊注氣（6080ml空氣注入后，囊內(nèi)壓 力可達3545mmHg）。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上82 、三腔二囊管（四腔二囊、三腔二囊管（四腔二囊 管）管） w 張明亮等人對3 0 3例肝硬化門脈高壓癥患者上 消化道出血的病因進行了分析，結(jié)果表明，首 次出血原因主要是食管胃

48、底靜脈曲張破裂 (53 .1 % )，其次是胃、十二指腸潰瘍和門脈高壓性胃 ?。?6.9%），國內(nèi)其它學者也有類似的報道。 這些均表明非靜脈破裂出血亦是肝硬化門脈高 壓癥出血的多見原因之一。因此，在使用三腔 二帶管之前判斷出血的原因是非常重要的。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上83 、三腔二囊管（四腔二囊、三腔二囊管（四腔二囊 管）管） w 由于非靜脈破裂出血的發(fā)病機理與門脈高壓及 肝功能障礙對胃泌素滅活減少有關，所以治療 主要在于改善肝功能，降低門脈壓，疏通胃粘 膜血管回流以及抑制胃酸分泌的藥物等。在使 用三腔二囊管時應注意以下幾個方面：在插 管期間注意檢查氣囊壓力，若壓力不足應及時 補充，以防氣囊

49、脫出引起再次出血或窒息，每 812小時放氣并松開牽引30min,以防胃底粘膜 時間過長而糜爛、滲血；嚴密觀察病人的生 命體征，注意有無繼續(xù)出血；可間斷性的用 冰鹽水250300ml加去甲腎上腺素10mg灌胃沖洗， 可有助于止血及了解有無繼續(xù)出血。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上84 、內(nèi)鏡下介入治療、內(nèi)鏡下介入治療 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上85 一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié) 扎和硬化劑治療 w （一）皮圈結(jié)扎治療（EVL） 自1987年 Stiegomann首次采用 O 型皮圈作EVL以來，皮 圈結(jié)扎術已在國內(nèi)外廣泛應用。EVL包括兩種 方法，即使用外套管的單發(fā)皮圈結(jié)扎器，每 次內(nèi)鏡只能進行一個皮圈結(jié)扎。該

50、法缺點是外 套管粗，插管時患者痛苦大，每結(jié)扎一個皮圈 需要插入一次胃鏡；不使用外套管的連發(fā)型 皮圈結(jié)扎器，如5環(huán)和8環(huán)的Speedband結(jié)扎器與6 環(huán)的Sixshooter結(jié)扎器等，其特點為操作方便， 一次可連續(xù)結(jié)扎515個O 型皮圈，操作時間僅 需315分鐘。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上86 一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié) 扎和硬化劑治療 w 本法對食管和胃靜脈曲張破裂出血可有效止血。 但由于緊急出血時食管內(nèi)常存有大量新鮮血液， 無法確認出血灶，如結(jié)扎在曲張靜脈破裂處上 方，可引起致死性出血，應予注意。術間或術 后數(shù)天投用降門脈壓力藥物，如特利加壓素或 生長抑素及其類似物等，可提高止血治療成功 率。

51、如皮圈結(jié)扎止血治療失敗，應及時改行硬 化劑或粘合劑注射治療。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上87 一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié) 扎和硬化劑治療 w （二）硬化劑治療（ES） 硬化劑治療食管和胃靜脈曲張及其出 血療效確切，是當今國內(nèi)外最普遍應用的 治療方法。硬化療法聯(lián)合應用降門脈壓力 藥物治療出血，成功率可高達95 % 。常 用的硬化劑有以下數(shù)種。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上88 一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié) 扎和硬化劑治療 w 1、乙氧硬化醇（AS） AS為世界上應用 最普遍的硬化劑，作者等在140例緊急和 擇期硬化劑注射治療中，止血（94.3%） 及消除曲張靜脈（85%）的療效均較理想。 乙氧硬化醇副作用較少，

52、少數(shù)患者可發(fā)生 食管狹窄，若能避免在同一水平面上重復 注射，此種并發(fā)癥是可以預防的。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上89 一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié) 扎和硬化劑治療 w 2、十四烴基硫酸鈉（STD） 為合成陰離 子去垢劑，水溶性，優(yōu)點是易于注射。 Bhargar等對STD與乙氧硬化醇進行了比較， 發(fā)現(xiàn)兩者療效相同，曲張靜脈消失率均為 88%；但1.5% STD注射后，潰瘍、疼痛、 吞咽困難及食管狹窄等的發(fā)生率均明顯高 于1%乙氧硬化醇。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上90 一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié) 扎和硬化劑治療 w 3、乙醇胺油酸鹽（EO） 應用此種硬化劑治療 食管靜脈曲張急性出血的止血率為72%100%，

53、注射45次可使80%90%患者的曲張靜脈消失。 Hashizume等用5%乙醇胺油酸鹽內(nèi)鏡下注射治療 1 360例患者，對食管靜脈曲張急性出血止血率 為98.3%。該組患者除常見并發(fā)癥外，8例出現(xiàn) 腎功能衰竭。有報道結(jié)合珠蛋白可有效防止乙 醇胺油酸鹽的腎臟損害作用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上91 一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié) 扎和硬化劑治療 w 4、其他 魚肝油酸鈉注射后易發(fā)生胸痛、 深潰瘍、發(fā)熱等嚴重副反應，國外已停止 使用；純酒精注射因可加重肝功能惡化、 引起腹水加重等，目前臨床上也極少應用。 肝硬化門脈高壓癥并發(fā)上92 一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié) 扎和硬化劑治療 w 食管靜脈曲張破裂出血的止血方面，硬化 劑治療似優(yōu)于皮圈結(jié)扎治療。EVL時多主 張聯(lián)用硬化劑治療。Choudhur等對食管靜 脈曲張治療者行超聲內(nèi)鏡檢查，證實硬化 劑注射后食管靜脈曲張閉塞的同時，食管 旁側(cè)枝靜脈亦閉塞；