卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識（2020）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改134.卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識（2020）要點卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)為一系列抑郁癥狀和相應(yīng)軀體癥狀的綜合征，是卒中后常見且可治療的并發(fā)癥之一，如未及時發(fā)現(xiàn)和治療，將影響卒中后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和回歸社會的能力。大量研究發(fā)現(xiàn)，PSD與卒中的不良預(yù)后密切相關(guān)，不僅可以導(dǎo)致住院時間延長，神經(jīng)功能恢復(fù)障礙，獨立生活能力更加喪失，甚至可以導(dǎo)致死亡率升高。早期識別、準確診斷和及時治療具有十分重要的臨床意義。在我國，卒中患者的首診以及后期治療主要在神經(jīng)內(nèi)科，因此大多數(shù)PSD患者的診斷和治療也是在神經(jīng)內(nèi)科完

2、成的。然而，目前多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)生尚不能及時、正確識別和處理PSD，影響了卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，使這部分患者的致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率居高不下，甚至導(dǎo)致認知損害以及精神行為異常，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，造成病情遷延。1卒中后抑郁的定義PSD是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀。根據(jù)疾病分類學，PSD為抑郁的一種特殊類型，目前尚沒有明確的概念和診斷標準。中國精神障礙分類及診斷標準（CCMD-3）把其歸入“腦血管病所致精神障礙”。2卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點PSD的臨床表現(xiàn)多種多樣，一般分為核心癥狀和非核心癥狀。PSD的核心癥狀：大

3、部分時間內(nèi)總是感到不開心、悶悶不樂，甚至痛苦。興趣及愉快感減退或喪失，對平時所愛好、有興趣的活動或事情不能像以往一樣愿意去做并從中獲得愉悅。易疲勞或精力減退，每天大部分時間都感到生活枯燥無意義，感到度日如年；經(jīng)常想到活在世上沒有什么意義、甚至生不如死；嚴重者有自殺的傾向。PSD的非核心癥狀：生理癥狀，如體重減輕、入睡困難、眠淺多夢、易驚醒和早醒、不明原因疼痛、食欲減退或亢進、性欲減退等；可伴緊張不安、焦慮和運動性激越等；其他癥狀，如猶豫不決、自我評價降低，自責，自罪，無價值感，自殺和自傷，注意力下降。此外，PSD還具有如下臨床特點：患者一般并不主動敘述或掩飾自己情緒的不良體驗，而多以失眠、疼痛

4、、消化道癥狀、流淚、遺忘等軀體癥狀為主訴；有些表現(xiàn)為依從性差，導(dǎo)致卒中癥狀加重或經(jīng)久不愈；由于PSD患者常伴隨一定的認知功能損害，可表現(xiàn)為執(zhí)行功能減退、記憶力下降、注意力不集中等；PSD患者的抑郁癥狀多為輕中度抑郁，常伴發(fā)焦慮或者軀體化癥狀。此外，由于不少PSD患者存在癥狀不典型或交流障礙，故診療過程中的“察言觀色”尤為重要。3卒中后抑郁的影像學改變及可能機制3.1影像學改變卒中后腦損害的病灶大小和數(shù)量與PSD的發(fā)生率和嚴重性相關(guān)。丘腦、基底節(jié)及深部白質(zhì)的慢性腔梗病灶的累及相對單個病灶來說是更為重要的PSD預(yù)測因子。3.2可能機制或?qū)W說PSD發(fā)生機制尚不清楚，目前研究的可能機制和學說主要包括如

5、下幾種：遺傳機制。生物學機制。社會心理學說。其他因素。4卒中后抑郁對卒中預(yù)后的影響卒中后患者回歸社會的能力不僅與腦損害后神經(jīng)功能缺陷、肢體殘疾程度相關(guān)，也與患者抑郁狀態(tài)和程度密切相關(guān)。5卒中后抑郁的篩查、評估和臨床診斷應(yīng)對所有卒中患者進行多時間點篩查PSD，除詢問卒中的病史外，著重詢問患者的心境、愉快感、自卑和自責、輕生觀念、遲滯、激越、注意、記憶、睡眠、食欲、體重、乏力等內(nèi)容。5.1PSD的篩查PSD可以發(fā)生在卒中急性期及康復(fù)期的任何階段，常見于卒中后1年內(nèi)，所有卒中后患者均應(yīng)該考慮發(fā)生PSD的可能性。在篩查過程中，還應(yīng)對PSD的風險因素進行評估，包括卒中后生存狀態(tài)、功能依賴、認知損害、既往

6、抑郁史、日常生活自理能力等，若有2個及以上的風險因素則容易發(fā)生PSD。由于目前國內(nèi)卒中人群數(shù)量非常龐大，故對卒中患者推薦使用一些簡便易行的問卷以篩選可能的抑郁患者，如采用“90秒四問題提問法”（表1）或者患者健康問卷-9項（PHQ-9）量表。若“90秒四問題提問法”的回答均為陽性，或PHQ-9量表的前兩項（做什么事都沒興趣，沒意思；感到心情低落，抑郁，沒希望）回答為陽性，則需要使用抑郁癥狀評估量表進一步評估抑郁嚴重程度。在實際臨床工作中，臨床醫(yī)護人員也根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)生的經(jīng)驗，針對性地采用“90秒四問題提問法”進行詢問。5.2PSD量表評估對于經(jīng)以上篩查后陽性的卒中患者，需進一步進行抑郁

7、量表的評估，以判斷抑郁癥狀的嚴重程度，指導(dǎo)臨床診斷和治療。抑郁癥狀評估量表分他評和自評，他評量表包括漢密爾頓抑郁評分量表（HDRS）、蒙哥馬利抑郁評定量表（MADRS）等。自評量表包括Zung抑郁自評量表（SDS）、Beck抑郁自評量表（BDI）等。5.2.1專家推薦量表5.2.1.1患者健康問卷-9項5.2.1.2漢密爾頓抑郁評分量表5.2.1.3Zung抑郁自評量表5.2.2其他推薦量表5.2.2.1蒙哥馬利抑郁評定量表5.2.2.2流行病學中心研究-抑郁量表（CES-D）5.2.2.3Beck抑郁自評量表5.2.2.4醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS-D）5.3PSD診斷經(jīng)典抑郁癥的診斷必須以

8、結(jié)構(gòu)化的精神病學診斷工具（例如DMS-V或者ICD-10）作為診斷標準，但是針對PSD，目前尚無統(tǒng)一的特異性診斷標準。推薦PSD診斷標準：同時滿足以下條件的患者，我們診斷為PSD：A.至少出現(xiàn)以下3項癥狀（同時必須符合第1項或第2項癥狀中的一項），且持續(xù)1周以上。經(jīng)常發(fā)生的情緒低落（自我表達或者被觀察到）；對日?；顒訂适d趣，無愉快感；精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；精神運動性遲滯或激越；自我評價過低，或自責，或有內(nèi)疚感，可達妄想程度；缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降；反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺企圖/行為；失眠，或早醒，或睡眠過多；食欲不振，或體重明顯減輕；B.癥狀引起有臨床意

9、義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或者其他重要功能方面的損害。C.既往有卒中病史，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)。D.排除某種物質(zhì)（如服藥、吸毒、酗酒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（例如適應(yīng)障礙伴抑郁心境，其應(yīng)激源是一種嚴重的軀體疾病）。E.排除其他重大生活事件引起精神障礙（例如離喪）。備注：如果A項中，患者出現(xiàn)了5個以上的癥狀，且持續(xù)時間超過2周，我們可考慮為重度PSD。6卒中后抑郁的治療6.1PSD治療總則應(yīng)綜合運用心理治療、藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練等多種治療手段，以期達到最佳的治療效果。在參照循證醫(yī)學證據(jù)的同時，充分遵循個體化治療的原則并考慮風險因素及患者（家屬）意愿等，選擇治療手段及治療藥物。應(yīng)注意監(jiān)控和

10、評估治療的依從性、療效、不良反應(yīng)及癥狀復(fù)發(fā)的可能性。PSD患者如出現(xiàn)以下情況之一，建議請精神科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診精神科治療：重度PSD；伴有自殺風險自殺想法和（或）自殺行為；治療效果不明顯如復(fù)發(fā)性抑郁、難治性抑郁或抑郁癥狀遷延難治等；伴有精神病性癥狀。6.2PSD心理治療所有卒中患者都應(yīng)獲得個體化的心理支持、健康教育等。6.3藥物治療原則藥物治療以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和預(yù)防復(fù)發(fā)為目標。在個體化基礎(chǔ)上，綜合考慮風險因素（如癲癇、跌倒和譫妄）及藥物的不良反應(yīng)選擇抗抑郁藥物。治療過程中，應(yīng)監(jiān)控和評估藥物治療的依從性、療效、不良反應(yīng)、癥狀的變化等。治療劑量應(yīng)個體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/41/

11、2，緩慢增減；藥物治療要足量足療程，在抑郁癥狀緩解后至少應(yīng)維持治療46個月以上，以預(yù)防復(fù)發(fā)。藥物正規(guī)治療后46周抑郁癥狀無明顯改善，考慮請精神科醫(yī)師會診。6.4PSD藥物治療6.4.1選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑為目前一線抗抑郁藥，臨床代表性的藥物包括舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀。6.4.25-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）代表藥物有文拉法辛和度洛西汀。6.4.3NE及特異性5-HT能抗抑郁劑代表藥物為米氮平。6.4.4三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）TCA藥物以阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平為代表藥物。6.4.5其他可用于PSD的藥物黛力新是氟哌噻噸和美利曲辛復(fù)方制劑。6.4.6中藥制劑抗抑郁的中藥制劑代表藥物有烏靈膠囊和舒肝解郁膠囊。7卒中后抑郁伴發(fā)其他精神疾病的治療伴有嚴重