2020版：中國結(jié)直腸癌早診早治專家共識(完整版)

1、2020版：中國結(jié)直腸癌早診早治專家共識（主整版）結(jié)直腸癌是我國常見惡性腫瘤,其發(fā)病率呈逐年攀升趨勢，嚴(yán)重危害 人民身體健康。早期診斷與早期治療是改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后、減輕人群 疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵所在。但目前我國結(jié)直腸癌患者早期診斷及治療率偏低， 積極推動(dòng)規(guī)范的結(jié)直腸癌早診早治是進(jìn)一步改善我國結(jié)直腸癌患者預(yù)后 的關(guān)鍵。一、結(jié)直腸癌的流行病學(xué)趨勢結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，其新發(fā)病例數(shù)在全世界男性、女性 中分別排名第3位及第2位，死亡病例數(shù)在全世界男性、女性中分別排名 第4位及第3位1。發(fā)達(dá)國家結(jié)直腸癌發(fā)病率明顯高于發(fā)展中國家。隨著 人們生活水平的不斷提高以及生活方式的改變,尤其是膳食結(jié)構(gòu)的改變，

2、 我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率日漸增高，已躍居城市惡性腫瘤發(fā)病率第2位 （33.17/10萬），死亡率第4位（15.98/10萬），農(nóng)村地區(qū)惡性腫瘤發(fā) 病率（19.71/10萬）和死亡率（9.68/10萬）第5位2。結(jié)直腸癌在我 國東部地區(qū)的發(fā)病率和死亡率分別為33.88/10萬和15.65/10萬、中部地 區(qū)為24.79/10萬和12.54/10萬、西部地區(qū)則為24.78/10萬和12.21/10 萬3。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌的5年生存率不斷提高。美國結(jié)直腸 癌5年生存率已達(dá)到64%左右；歐洲如德國、法國和英國等國家結(jié)直腸癌 5年生存率也超過60%。近年來中國的結(jié)直腸癌總體5年生存率也有了很

3、大提高 結(jié)腸癌5年生存率已經(jīng)達(dá)到57.6%崖腸癌5年生存率為56.9% , 但仍低于歐洲和美國，也低于亞洲的日本和韓國4，原因是我國結(jié)直腸癌 早期診斷率總體偏低。美國結(jié)直腸癌診斷病例中III期占39% , m期和 IV期分別占32%和24%5。雖然我國37家三甲醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示結(jié)直 腸癌患者I期占13.9% , II期占26.7% , III期和IV期結(jié)直腸癌分別占 34.6%和23.7%6O我國由于各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院診治水平參差不齊，總體早 期結(jié)直腸癌患者占比約20%30% ,大部分患者診斷時(shí)已是中晩期。目前 I /口期患者5年生存率可以達(dá)到90%、m期患者71% ,而IV患者則降至 14%5O

4、我國結(jié)直腸癌早期診斷率偏低,已經(jīng)很大程度影響了我國結(jié)直腸 癌患者的治療和生存。二、結(jié)直腸癌的篩查和早期診斷1結(jié)直腸癌篩查的可選方法：結(jié)直腸癌的篩查應(yīng)根據(jù)各地區(qū)的結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)、醫(yī)療資源及個(gè)人 危險(xiǎn)因素選擇適當(dāng)?shù)暮Y查方式7。目前的篩查方法列舉如下?；诩S便檢測的方法包括糞便免疫化學(xué)測試(FIT )和多靶點(diǎn)糞便檢測。 FIT相比愈創(chuàng)木脂化學(xué)法糞隱血試驗(yàn)(gFOBT )具有更好的敏感性和特異 性，且不受飲食和消化道出血的影響，檢測結(jié)果也更為準(zhǔn)確。FIT是目前 應(yīng)用最廣泛的結(jié)直腸癌早期篩查技術(shù)，推薦篩查周期為1年1次。不再推 薦化學(xué)法糞隱血試驗(yàn)用于結(jié)直腸癌早期篩查。多靶點(diǎn)糞便檢測是利用糞便 DNA檢

5、測技術(shù)檢測糞便中腸道腫瘤脫落細(xì)胞的特異性標(biāo)志物，并與FIT 相結(jié)合的檢測方法。該方法提高了結(jié)直腸癌進(jìn)展期腺瘤的篩檢敏感性和特 異性,但檢測費(fèi)用較高,推薦應(yīng)用于無癥狀人群結(jié)直腸腫瘤早診篩查,篩 查周期為3年1次或1年1次。糞便檢測陽性者應(yīng)行腸鏡檢查，有異常發(fā) 現(xiàn)者應(yīng)取組織活檢以明確診斷。腸鏡包括纖維結(jié)腸鏡/乙狀結(jié)腸鏡和硬質(zhì)直腸鏡。結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)腸 道腫瘤最敏感的檢查方法,同時(shí)可以明確病理診斷。推薦有條件地區(qū)采用 規(guī)范化全結(jié)腸鏡檢查行早期結(jié)直腸癌的篩查，尤其對于高危人群。結(jié)腸鏡 檢查對病變的檢出率受腸道準(zhǔn)備情況、內(nèi)鏡操作技術(shù)、檢查者對病變的識 別能力、檢查時(shí)間等因素的影響8。結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備

6、需要大量飲水, 檢查有穿孔風(fēng)險(xiǎn),這些因素限制了結(jié)腸鏡檢查作為大規(guī)模篩查的首要手 段。纖維乙狀結(jié)腸鏡僅對受檢的部分結(jié)腸有診斷作用，應(yīng)用具有局限性。 結(jié)腸CT成像也稱仿真結(jié)腸鏡,不能有效地檢出5 5 mm的息肉，且有輻 射，在結(jié)直腸癌篩查中的作用有爭議不做推薦。直腸腫瘤在我國患者中的比例高，直腸指診可有效檢查低位直腸腫瘤, 推薦體檢人群行直腸指診。但是，直腸指診對于直腸腫瘤的篩查價(jià)值不明 確。循環(huán)血液甲基化Septin 9 DNA檢測、糞便PKM2蛋白檢測、正電子 發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT ）、貝劑灌腸雙重對比造影等，這些方法也 有應(yīng)用于結(jié)直腸癌篩查或早診的硏究報(bào)道，但由于存在一些缺陷而未

7、被廣 泛推薦。推薦篩查方法：A. 免疫化學(xué)法糞便隱血檢測，推薦篩查周期為1年1次；B多靶點(diǎn)糞便檢測,推薦篩查周期為1年1次或3年1次；C.腸鏡檢查推薦可至回盲部的規(guī)范化全結(jié)腸鏡檢查。2篩查技術(shù)方案:結(jié)直腸癌早診篩查可針對不同的個(gè)體和人群選擇適合的技術(shù)或綜合應(yīng) 用不同的技術(shù)，以達(dá)到最少的成本和最大的獲益。好的技術(shù)方案不僅需高 效發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，而且需要獲得受篩者的認(rèn)同，使更多人愿意接受篩查。 篩查人群分為普通人群和高危人群。（1 ）普通人群篩查技術(shù)方案：鄭樹教授基于在浙江嘉善、海寧開展的 大腸癌早篩工作提出了中國的大腸癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案，將篩查 對象確定為40-74歲的當(dāng)?shù)鼐用瘢ò?0和74

8、歲）9。結(jié)直腸癌篩查 的成本效益硏究結(jié)果也顯示,在4074歲人群開展結(jié)直腸癌早篩的成本 效果比符合世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)10。因此，推薦我國結(jié)直腸腫瘤篩查對 象為4074歲一般人群。篩查方案，推薦直接行每510年1次結(jié)腸鏡檢查。如被篩查對象拒 絕直接接受結(jié)腸鏡檢查，采用問卷風(fēng)險(xiǎn)評估（表1 ）和FIT進(jìn)行初篩，再 對初篩陽性者（高危人群或FIT陽性）行結(jié)腸鏡檢查。若篩查對象結(jié)腸鏡 檢查依從性差，對于問卷風(fēng)險(xiǎn)評估和FIT陽性者可進(jìn)一步行多靶點(diǎn)糞便 DNA檢測，多靶點(diǎn)糞便DNA檢測陽性者行結(jié)腸鏡檢查，可進(jìn)一步限定高 危人群，提高結(jié)腸鏡下腫瘤檢出率，減少不必要的結(jié)腸鏡檢查。對于伺機(jī) 性篩查不宜作年齡限制,

9、推薦規(guī)范化全結(jié)腸鏡檢查為伺機(jī)篩查精篩手段。理或以 1: n任 Hsrtirww 史）:三4人函出；3. it Mi iLtfi不IX坐淸專忤史（發(fā)生枉iSX卜年蟲幷在弘件我生聽的諷衣表1結(jié)直腸癌篩查高危因素量化問卷普謹(jǐn)人群篩查方案推薦：A. 篩查對象為40-74歲一般人群。B. 推薦方案：推薦每510年1次結(jié)腸鏡檢查；如篩查對象拒絕直接 接受結(jié)腸鏡檢查,采用問卷風(fēng)險(xiǎn)評估（表1 ）和FIT進(jìn)行初篩，對初篩陽 性者（高危人群或FIT陽性）行結(jié)腸鏡檢查。若篩查對象依從性差，對初 篩陽性者或拒絕初篩患者可行多靶點(diǎn)糞便DNA檢測，陽性者建議結(jié)腸鏡 檢查。C. 對于伺機(jī)性篩查推薦規(guī)范化全結(jié)腸鏡檢查。（2

10、）高危人群篩查技術(shù)方案：只有1個(gè)一級親屬60歲時(shí)被診斷為 結(jié)直腸癌或進(jìn)展性腺瘤,或者2個(gè)一級親屬患結(jié)直腸癌或進(jìn)展性腺瘤,推 薦的篩查方法為從40歲開始或比家族中最早確診結(jié)直腸癌的年齡提前10 年開始，每5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查。對于可疑為腺瘤性息肉綜合征的家 系應(yīng)進(jìn)行APC基因突變檢測，如為陰性z則進(jìn)一步進(jìn)行MUTYH基因突 變檢測。對于上述基因致病突變攜帶者，應(yīng)每年進(jìn)行1次全結(jié)腸鏡檢查， 直到結(jié)腸切除為止。在部分結(jié)腸切除術(shù)后每612個(gè)月進(jìn)行1次腸鏡檢查。 對于家族性腺瘤性息肉病（FAP ）或MUTYH相關(guān)性息肉?。∕AP ）的患 者推薦進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。Lynch綜合征的患者或家族成員應(yīng)當(dāng)

11、進(jìn)行 腫瘤的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測和（或）腫瘤錯(cuò)配修復(fù)蛋白的免疫組化染色。 檢測陽性的患者應(yīng)進(jìn)行胚系基因檢測。如胚系基因檢測陽性，其有結(jié)直腸 癌風(fēng)險(xiǎn)的家族成員也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢測，檢測陽性者應(yīng)當(dāng)從20-25歲開始 接受結(jié)腸鏡檢查，每2年1次，直到40歲，然后每年接受1次結(jié)腸鏡檢 查。對于尚未患癌的女性攜帶者如已完成生育任務(wù)可考慮行預(yù)防性子宮和 雙側(cè)附件切除。研究顯示,潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常人群, 多數(shù)癌變發(fā)生于全結(jié)腸炎患者。合并原發(fā)性硬化性膽管炎的潰瘍性結(jié)腸炎 患者的結(jié)直腸癌發(fā)生率更高。因此，所有潰瘍性結(jié)腸炎患者最遲應(yīng)在癥狀 出現(xiàn)8年后接受腸鏡篩查，并接受全結(jié)腸多部位活檢；廣泛

12、性潰瘍性結(jié)腸 炎患者在初次篩查后，每年接受腸鏡檢查，兩次腸鏡檢查結(jié)果陰性者 可延長間隔時(shí)間，在癥狀出現(xiàn)20年后，可間隔1 2年復(fù)查。對全結(jié)腸潰 瘍性結(jié)腸炎患者進(jìn)行腸鏡檢查時(shí)，應(yīng)每隔10 cm取4個(gè)象限樣本進(jìn)行活 檢，染色內(nèi)鏡檢出異型增生的敏感度高11。原發(fā)性硬化性膽管炎患者應(yīng) 在確診后，即開始每年接受腸鏡檢查。腸鏡篩查宜在潰瘍性結(jié)腸炎病情緩 解期進(jìn)行,若治療后未達(dá)到緩解，也不宜無限期拖延。高危人群篩查方案推薦：A.若篩查對象的2個(gè)一級親屬確診結(jié)直腸癌或進(jìn)展性腺瘤（或1個(gè)一 級親屬確診年齡60歲），建議從40歲開始或比家族中最早確診結(jié)直腸 癌的年齡提前10年開始，每5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查。B對于

13、腺瘤性息肉綜合征患者或致病突變攜帶者,建議應(yīng)每年進(jìn)行1 次全結(jié)腸鏡檢查。C.對于Lynch綜合征家系中攜帶致病突變者,建議自2025歲開始接 受結(jié)腸鏡檢查，每2年1次，直到40歲，然后每年接受1次結(jié)腸鏡檢查。 3早期內(nèi)鏡診斷和病理診斷：結(jié)腸鏡下活檢病理檢查是目前診斷結(jié)直腸癌的全標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)注重結(jié)腸鏡 檢查質(zhì)量。（1 ）充分的結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備。為了提高結(jié)腸鏡檢查的 效果,改善腸道準(zhǔn)備的耐受性，推薦分次給藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，即患者在 結(jié)腸鏡檢查前一天和檢查當(dāng)天分次作腸道準(zhǔn)備12。（ 2 ）由受過系統(tǒng)訓(xùn)練 的有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，檢查時(shí)應(yīng)記錄進(jìn)入的深度，是否到 達(dá)盲腸，以及退鏡時(shí)間，并拍照。（

14、3）未行活檢或治療的腸鏡檢查退鏡 時(shí)間推薦應(yīng)min。（ 4 ）年齡50歲的人群男性的腺瘤檢出率應(yīng)25% , 女性的腺瘤檢出率應(yīng)n 15%13o所有結(jié)直腸腫瘤疑有癌變時(shí)均應(yīng)仔細(xì)觀察，有條件時(shí)可行放大內(nèi)鏡和 染色內(nèi)鏡檢查以判斷性質(zhì)和可能的漫潤深度。早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡分型參 照巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)14。肉眼形態(tài)分為隆起型（I型）和淺表型（II型）， I型又分為有蒂型（Ip型）、亞蒂型（Isp型）和無蒂型（Is型）， II型分為淺表隆起型（Ha型）、淺表平坦型（nb型）、淺表凹陷型（n c型），根據(jù)關(guān)閉的活檢鉗的直徑（般為2.5 mm ）,高于活檢鉗的即 可稱為I s型而低于活檢鉗的為Ha型。不同亞型的側(cè)向發(fā)

15、育型腫瘤LST ） 具有不同的惡性潛能。非顆粒型LST比顆粒型LST具有更高的惡變率,與 病變的大小無關(guān)。顆粒型LST中結(jié)節(jié)混合型惡變率高于顆粒均一型,在非 顆粒型LST中假凹陷型發(fā)生黏膜下侵犯的概率較高。電子染色內(nèi)鏡或結(jié)合 放大內(nèi)鏡對可疑病變進(jìn)一步觀察,通過對病變黏膜腺管開口以及毛細(xì)血管 的觀察初步判斷病變的良惡性和浸潤深度；推薦結(jié)直腸病變黏膜腺管開口 分型采用pit pattern分型，黏膜毛細(xì)血管分型采用Sano分型，電子染 色內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡采用J NET分型，僅有電子染色內(nèi)鏡無放大內(nèi)鏡者宜 對病變采用NICE分型。對平坦型病變活檢可能導(dǎo)致黏膜層與黏膜下層纖 維化，增加后續(xù)內(nèi)鏡切除的難

16、度，建議整塊切除（EMR/ESD ）病灶后送 檢。對于內(nèi)鏡整塊切除（EMR/ESD ）的病變標(biāo)本，為了后續(xù)進(jìn)行精準(zhǔn)的腫 瘤病理評估，需要進(jìn)行規(guī)范化的標(biāo)本處理。黏膜標(biāo)本需充分平展，在標(biāo)本 邊緣用不銹鋼細(xì)針將包括黏膜肌層的整個(gè)黏膜層及黏膜下層伸展固定。并 做好標(biāo)本方位的標(biāo)識，如口側(cè)、肛側(cè)。對息肉標(biāo)本要注意蒂部的固定。EMR/ESD標(biāo)本的取材需盡可能反映腫瘤的全貌，全部取材，能觀察腫 瘤的浸潤深度及與切緣的距離。一般從垂直于腫瘤最近距離的黏膜切緣進(jìn) 行切取，每間隔23 mm平行切開,生物染料標(biāo)記切緣。息肉標(biāo)本需注 意垂直于基底切緣取材，保護(hù)息肉蒂部的完整性,充分展示基底切緣，并 用生物染料標(biāo)記基底切

17、緣。規(guī)范化的病理報(bào)告包括：標(biāo)本部位及類型、肉眼分類及大小；腫瘤的 組織學(xué)類型及大??；標(biāo)本的水平及基底切緣情況。如果是浸潤性結(jié)直腸癌, 還需評估腫瘤的浚潤深度；脈管侵犯情況（淋巴管和靜脈）；腫瘤出芽分 級。早期腫瘤內(nèi)鏡診斷推薦:A. 建議高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查，推薦分次給藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并由受過 系統(tǒng)訓(xùn)練的有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師行規(guī)范、詳細(xì)的結(jié)腸鏡檢查，保證檢查時(shí)間 及腫瘤檢出率。B. 早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡分型建議可參照巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)。如有條件,建 議結(jié)合電子染色內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡對可疑病變進(jìn)一步觀察。C. 對平坦型病變的內(nèi)鏡下處理,建議整塊切除（EMR/ESD ）病灶后送 檢。4影像學(xué)檢查分期：內(nèi)鏡超聲（EUS

18、 ）檢查包括昔通EUS和直腸腔內(nèi)超聲（ERUS ）。ERUS 則可精確評估中低位直腸腫瘤的浸潤深度，準(zhǔn)確性優(yōu)于CT和MRIO EUS 判斷淋巴結(jié)累及的準(zhǔn)確性欠佳。CT檢查主要用于判斷結(jié)直腸癌有無遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移。推薦腹部/盆腔增強(qiáng)CT檢查，如有禁忌則可行增強(qiáng)MRI檢查，胸 部檢查一般行高分辨平掃即可。MRI檢查是直腸癌術(shù)前評估和明確肝轉(zhuǎn)移 的首選檢查。推薦直腸癌術(shù)前MRI采用DISTANCE”模板進(jìn)行結(jié)構(gòu)化報(bào) 告。PET-CT在判斷有無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面并不顯著優(yōu)于CT或MRIZ 且檢查費(fèi)用較高，不推薦常規(guī)應(yīng)用。三、結(jié)直腸腫瘤的早期規(guī)范化治療1 進(jìn)展期腺瘤及cT1癌的內(nèi)鏡處理。（1 ）進(jìn)展期腺瘤和c

19、T1癌的界 定：癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層漫潤至黏膜下，但未累及固有肌層,為早 期結(jié)直腸癌（T1 ）。進(jìn)展期腺瘤是直徑10 mm或含有絨毛成分或有重 度異型增生或高級別上皮內(nèi)瘤變的腺瘤。上皮重度異型增生及未穿透黏膜 肌層的癌稱為高級別上皮內(nèi)瘤變,包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤的 黏膜內(nèi)癌。（2 ）內(nèi)鏡切除的術(shù)前、術(shù)后評估：推薦內(nèi)鏡治療前應(yīng)用超聲 內(nèi)鏡、CT及MRI等影像學(xué)檢查進(jìn)行臨床分期，排除浸潤達(dá)到/超過肌層、 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且根據(jù)腫瘤的大小 以及部位預(yù)計(jì)能夠一次性切除的早期結(jié)直腸癌是內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證。綜 合應(yīng)用pit pattern分型、San。分型和N

20、ICE分型、黏膜下注射是否有抬 舉征以及超聲內(nèi)鏡檢查來確定結(jié)直腸病變浸潤深度來指導(dǎo)治療方案的選 擇。（3）對于內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下浸潤深度 進(jìn)行測量并分級，扁平病變當(dāng)黏膜下浸潤深度S1 000 pm時(shí)為黏膜下淺 層浚潤，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證；當(dāng)黏膜下浸潤深度1 000 pm時(shí)，為黏 膜下深層浸潤，應(yīng)考慮再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍（包括局部切除和根治 手術(shù)）15。（4）關(guān)于浸潤深度的測量：當(dāng)黏膜肌可以明確時(shí)，浸潤深度 的測量是從黏膜肌的下緣至浸潤最深的距離，當(dāng)黏膜肌完全消失時(shí),黏膜 下浚潤深度從表面開始測量。有蒂病變分為兩種情況，當(dāng)黏膜肌呈分支狀 生長時(shí)，以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤之間

21、的連線為基線，基線以上的浚潤視為頭 浸潤,相當(dāng)于未見黏膜下浸潤；基線以下的浸潤視為蒂浸潤，相當(dāng)于黏膜 下深層漫潤，已不是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證。當(dāng)有蒂病變的黏膜肌可以定位時(shí), 按扁平病變處理漫潤深度15。（ 5 ）內(nèi)鏡切除標(biāo)本的取材及病理診斷規(guī)范 詳見第二部分。出現(xiàn)以下情況需要追加外科手術(shù)：基底切緣陽性；組 織學(xué)呈分化差的癌（低分化腺癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌等）； 黏膜下浸潤深度二1 000 pm;脈管侵犯陽性；腫瘤出芽G2/G3。對 于部分高齡、低位直腸癌患者保肛意愿強(qiáng)烈而不愿接受手術(shù)者，可考慮提 交MDT討論后行補(bǔ)救性放化療。（6 ）內(nèi)鏡切除方法的選擇：直徑5 mm 以下的病變，可使用

22、活檢鉗鉗除。推薦對于隆起型病變I P型、I sp型以 及IS型病變使用圈套器息肉冷切或電切治療。推薦對于可一次性完全切 除的Ua型、nc型以及一部分I s型病變使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR ） 治療。EMR在原則上以能進(jìn)行一次性切除的最大直徑不超過20 mm的病 變?yōu)檫m應(yīng)證。推薦對于最大直徑超過20 mm且必須在內(nèi)鏡下一次性切除 的病變、10 mm的EMR殘留或復(fù)發(fā)再次行EMR治療困難者及反復(fù)活 檢不能證實(shí)為癌的結(jié)直腸病變使用內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD ）治療。 ESD在切除病灶的大小、整塊切除率、完全切除率及病灶的復(fù)發(fā)率等方面 均優(yōu)于EMR ,但ESD的技術(shù)難度較大，須由有資質(zhì)的高年資?？?/p>

23、醫(yī)生實(shí) 施。2 .進(jìn)展期腺瘤及cT1癌的外科處理：（1 ）結(jié)直腸癌高危人群的外科預(yù)防：散發(fā)性大腸癌的外科預(yù)防，結(jié) 直腸進(jìn)展期腺瘤、平坦型鋸齒狀腺瘤、側(cè)向發(fā)育病變的切除：目前普遍認(rèn) 為大多數(shù)結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來，對進(jìn)展期腺瘤（包括平坦型 鋸齒狀腺瘤、側(cè)向發(fā)育病變）的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和切除，可以預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā) 生。切除方式包括內(nèi)鏡下的切除和外科切除。炎癥性腸?。↖BD ）的外 科預(yù)防性切除：IBD發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群，中國潰瘍性結(jié)腸 炎患者發(fā)生結(jié)直腸癌的10年累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)為1.5% z 20年為3.6% , 30年為 14.4%16O對IBD患者定期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查,及早發(fā)現(xiàn)異型增生或早期

24、 癌變，并行內(nèi)鏡下切除,可有效預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。對內(nèi)鏡下不可切除 的異型增生病灶、高度異型増生或多灶性異型增生，結(jié)腸切除術(shù)仍為首選。(2 )遺傳性結(jié)直腸癌的外科預(yù)防：對于攜帶Lynch綜合征相關(guān)錯(cuò) 配修復(fù)基因(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2和EpCAM )的致病性胚系突變 的個(gè)體(包括已患腸癌者和未患癌的攜帶者),特別是符合中國人Lynch 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的家系中的個(gè)體，可選擇性地考慮外科手術(shù)預(yù)防。對于已 患腸癌的個(gè)體，可選擇常規(guī)的根治手術(shù)加每1 2年的腸鏡檢查，或者選擇 全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)加直腸監(jiān)測。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn),需綜合考 慮患者的年齡和依從性。如為已完成生育任務(wù)的女性

25、患者,推薦在腸道手 術(shù)或者其他腹部手術(shù)的同時(shí)行預(yù)防性切除子宮和雙側(cè)附件。對于尚未患癌 的攜帶者，由于其一生患腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為70%左右，應(yīng)加強(qiáng)腸鏡監(jiān)控。目前 對攜帶者行預(yù)防性全結(jié)腸切除等外科手術(shù)能否獲益，尚無證據(jù)。FAP的 典型臨床特征是多發(fā)性結(jié)直腸腺瘤性息肉,發(fā)病年齡早且惡變率高,經(jīng)典 型FAP的惡變傾向可達(dá)100%17。FAP患者的手術(shù)方式大致有3類：一 是全大腸切除術(shù)(TPC)聯(lián)合回腸末端造痿術(shù)(EI),其缺點(diǎn)是并發(fā)癥多, 可導(dǎo)致性功能和生育功能降低，需要永久造痿，但無需隨訪；二是TPC聯(lián) 合回腸儲袋肛管吻合術(shù)(IPAA ),其缺點(diǎn)是術(shù)后殘余腸黏膜息肉常見，需 每年檢查Pouch和肛管，可導(dǎo)

26、致性功能和生育功能降低，但其并發(fā)癥少， 肛門功能因人而異;三是全結(jié)腸切除術(shù)(TAC )聯(lián)合回腸直腸吻合術(shù)(IRA ), 其缺點(diǎn)也是術(shù)后殘余腸黏膜息肉常見，2%12%的患者會出現(xiàn)惡性腫瘤, 需每年檢查直腸，但其并發(fā)癥少，性功能和生育功能影響小,肛門功能好。 對于攜帶有APC或MUTYH基因致病性胚系突變的、尚未患息肉的個(gè)體, 應(yīng)較早開始腸鏡監(jiān)控z目前對攜帶者行預(yù)防性全結(jié)腸切除等外科手術(shù)能否 獲益,尚無證據(jù)。其他遺傳性息肉綜合征：Peutz-Jeghers綜合征是一 種由LKB1/STK11基因胚系突變引起的、以特定部位皮膚黏膜色素斑和胃 腸道多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤息肉為特征的常染色體顯性遺傳??；Juveni

27、le腺瘤性息肉 病是一種由BMPR1A或SMAD4基因突變引起的、以胃腸道（主要是結(jié) 直腸）多發(fā)幼年性息肉為特征的常染色體顯性遺傳的疾?。讳忼X狀息肉病 綜合征是一種以結(jié)腸內(nèi)多發(fā)和（或）較大的鋸齒狀息肉為臨床特征的遺傳 病。臨床治療應(yīng)采取內(nèi)鏡下局部治療聯(lián)合外科解救治療的綜合治療模式。（3 ）距肛緣20 cm的結(jié)直腸腫瘤可選擇經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM ） 18,19,其適應(yīng)證：直腸腺瘤，尤其適用于廣基或無蒂直腸腺瘤；良 好組織病理學(xué)特征的早期直腸癌（病變占腸周30%、直徑3 cm、腫瘤 活動(dòng)、高中分化、CT1N0、無脈管或神經(jīng)浚潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)）； 經(jīng)內(nèi)鏡切除局部惡變息肉（底部/周邊切緣陽性

28、或無法評估的擴(kuò)大切除。 TEM術(shù)相對適應(yīng)證不良組織病理學(xué)特征的cT1期直腸癌:直徑3 cm , 3級以上分化或血管、淋巴管血管浸潤）的姑息性切除；高齡、伴隨較 重基礎(chǔ)疾病、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的cT2期及以上分期直腸癌患者的姑息性切除； cT2期及以上分期直腸癌行根治手術(shù)無法保留肛門而堅(jiān)決要求保肛患者 的姑息治療,在充分告知風(fēng)險(xiǎn)及可選擇治療方案的前提下慎重實(shí)施，術(shù)后 根據(jù)病理情況經(jīng)MDT討論后制定下一步治療策略。TEM術(shù)禁忌證：無 法耐受手術(shù)者；距肛緣20 cm的結(jié)直腸腫瘤；肛門或直腸狹窄，無 法置入TEM直腸鏡者。（4）對于無法內(nèi)鏡下切除的結(jié)直腸腺瘤、內(nèi)鏡治療后需要追加外科手 術(shù)的結(jié)直腸病變，應(yīng)行根;

29、合性手術(shù)。結(jié)直腸癌的根治性手術(shù)方式推薦全結(jié) 腸系膜切除（CME）或全直腸系膜切除（TME ）。對于中高位直腸癌患者， 遠(yuǎn)端45 cm的切緣已足夠，而對于低位直腸癌患者，腫塊遠(yuǎn)端1 2 cm 切緣即可,推薦進(jìn)行術(shù)中冰凍病理確認(rèn)切緣陰性。根治性手術(shù)需要遵循的 腫瘤外科原則，遵照相關(guān)指南和規(guī)范的選擇手術(shù)切除范圍和淋巴結(jié)清掃范 圍。關(guān)于手術(shù)方式選擇，結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)應(yīng)在符合以下條件的患者中 進(jìn)行：手術(shù)醫(yī)師具有豐富的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；不存在急性腸梗 阻和腸穿孔；能夠進(jìn)行全腹腔探查；不存在既往開腹手術(shù)等可能增加 腹腔粘連的因素20。(5 )結(jié)直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES ),與常規(guī)腹腔鏡手

30、 術(shù)區(qū)別在于取標(biāo)本的途徑和消化道重建方式。主要適應(yīng)證包括：腫瘤漫潤 深度為T1-3 ,經(jīng)直腸取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑3 cm ,經(jīng)陰道取標(biāo)本的腫 瘤環(huán)周直徑35 cm為宜21。對于腫瘤局部晚期,病灶較大，肥胖患者 (BMI30 kg/m2 )慎重選擇該術(shù)式；對于未婚未育或有再育需求的女性 不建議采用經(jīng)陰道取標(biāo)本的術(shù)式。(6)部分早期中低位直腸癌可以選擇經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù) (TaTME ),它是利用TEM或經(jīng)肛微創(chuàng)外科手術(shù)(TAMIS )平臺，采用 由下而上的操作路徑，并遵循TME原則而實(shí)施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手 術(shù)。TaTME適應(yīng)證主要包括：男性、前列腺肥大、月巴胖、腫瘤直徑4 cm、 直腸系膜

31、肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起的組織平 面不清晰等困難骨盆的中低位直腸癌,尤其是低位直腸癌患者。建議在 有經(jīng)驗(yàn)的中心謹(jǐn)慎開展TaTME手術(shù),此手術(shù)不適用于肛門狹窄或損傷史 的患者，也不適用于高位直腸癌的患者22,23。(7 )對于不適合局部切除的cT1超低位以及低位直腸癌患者，可選擇 經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR )進(jìn)行超低位保肛手術(shù)。ISR的適應(yīng)證包括：直腸 腫瘤距離齒狀線2 cm ,預(yù)計(jì)有安全切緣1 2 cm的T12期及部分經(jīng) 術(shù)前放化療后降期的直腸癌。ISR術(shù)后患者的肛門排便和控便功能會受到 定程度的影響,應(yīng)該嚴(yán)格選擇括約肌良好和溝通充分的患者施行該術(shù) 式。行ISR術(shù)時(shí)，要

32、注意避免損傷女性陰道后壁和男性后尿道，避免損傷 直腸外括約肌和直腸穿孔，保證遠(yuǎn)端切緣陰性并常規(guī)預(yù)防性造口。(8 )外科手術(shù)切除的標(biāo)本應(yīng)按照中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范2017版 進(jìn)行規(guī)范化處理和報(bào)告。手術(shù)標(biāo)本報(bào)告應(yīng)涵蓋：腫瘤大小、大體類型、肉 眼所見漫潤深度、遠(yuǎn)近端切緣長度、腫瘤分化程度(分型和分級)、腫瘤 浸潤深度、檢出淋巴結(jié)數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目,遠(yuǎn)近端切緣狀況、環(huán)周切 緣狀況、系膜完整程度、新輔助治療后腫瘤退縮分級、脈管浸潤、神經(jīng)浚 潤、MMR蛋白表達(dá)情況、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的KRAS、NRAS和BRAF基因狀 態(tài)。早期結(jié)直腸腫瘤的外科處理推薦:對于術(shù)前評估提示超出內(nèi)鏡切除適應(yīng)證范圍的早期腫瘤以及內(nèi)鏡切除

33、 術(shù)后評估需要追加外科手術(shù)的患者，建議結(jié)合腫瘤生長位置、大小、患者 手術(shù)耐受度以及患方意愿等綜合考慮決定具體的手術(shù)方式以及切除范圍。本共識中涉及術(shù)式的詳細(xì)內(nèi)容建議參閱相應(yīng)資料。3 . cT1結(jié)直腸癌輔助治療及補(bǔ)救治療：(1 )術(shù)后病理分期為III期 結(jié)腸癌和距肛10 cm以上的直腸癌的術(shù)后輔助化療,建議遵照相關(guān)指南和 規(guī)范的治療推薦。具體原則如下：術(shù)后是否需要進(jìn)行輔助化療需根據(jù)術(shù)后 病理TNM分期情況決定。術(shù)后分期I期（pT1-2N0M0 ）的患者不推薦 術(shù)后輔助化療。術(shù)后分期II期（pT3-4N0M0 ）的患者術(shù)后是否決定行輔 助化療則取決于有無高危因素，這些高危因素包括：腫瘤侵犯漿膜（T4

34、 ）、 組織學(xué)分化差（3/4級）、脈管浸潤（+ ）、神經(jīng)浸潤（+ ）、術(shù)前腸梗阻、 腫瘤部位穿孔、送檢淋巴結(jié)不足12枚、切緣陽性或不足。對于存在高危 因素者,建議術(shù)后輔助化療；無高危因素者,建議隨訪觀察。推薦MMR 蛋白的免疫組化檢測或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI ）檢測，對于dMMR或 MSI-H的患者，不推薦5-FU單藥靜脈輸注及口服卡培他濱片。對于老年 高齡口期高危患者（70歲），注重個(gè)體化治療。（2 ）術(shù)后病理分期為 I II期直腸癌（距肛10 cm以下）的患者的術(shù)后輔助及補(bǔ)救治療15。對于這部分直腸癌的患者,雖然推薦MRI、CT及腔內(nèi)B超用于術(shù)前臨床 分期，但總體術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理分期

35、符合率只有70%左右。因此, 有相當(dāng)一部分患者局部切除術(shù)后仍需要再次進(jìn)行補(bǔ)救性根治手術(shù),具體可 見以下幾種情況:是腫瘤位置較高的cT1局部切除者，如果術(shù)后病理提 示：pT2或者pT1伴組織學(xué)分化差（3/4級）、脈管淋巴浸潤（ + ）. SM2、切緣陽性患者，需再次進(jìn)行開腹或腹腔鏡下根治性手術(shù)。其手術(shù)標(biāo) 本需再次進(jìn)行病理評估,pT1-2N0M0者可隨訪觀察；pT3N0M0不伴高 危因素者也可觀察；pT3N0M0伴高危因素者推薦進(jìn)行術(shù)后局部放化療； PT4N0M0以上者，推薦選擇全身化療聯(lián)合局部放化療。二是腫瘤位置較 低的cT1局部切除者，如果術(shù)后病理提示：pT2或者pT1伴組織學(xué)分化 差（3/4級）、脈管淋巴浸潤（+ ）、SM2.切緣陽性，對于不能保肛 患者原則上推薦行腹會陰聯(lián)合根治術(shù)；但是對于部分保肛意愿強(qiáng)烈或不能 耐受手術(shù)的患者，推薦MDT討論個(gè)體化治療。(3 )術(shù)前評估CT1-2患