《惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)治療專家共識》（2018）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改76.惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)治療專家共識（2018）要點1背景放射治療（以下簡稱“放療”）是惡性腫瘤綜合治療最重要的手段之一，60%80%的患者在治療過程中需要接受放療。營養(yǎng)不良是惡性腫瘤放療患者最常見的并發(fā)癥之一。營養(yǎng)不良會對惡性腫瘤患者放療的療效和反應造成不良的影響，包括降低腫瘤細胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放療不良反應、降低放療耐受性，延長總住院時間，從而降低放療療效和影響患者生存質(zhì)量。因此，對惡性腫瘤放療患者進行規(guī)范、有效的營養(yǎng)治療具有重要的意義。1.1惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)狀況流行病學體重丟失是惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)不良的主要表現(xiàn)之一。不同部位腫

2、瘤的患者體重丟失發(fā)生率和嚴重程度不同。1.2 惡性腫瘤患者放療與營養(yǎng)狀況的相互影響1.2.1放療對營養(yǎng)狀況的影響放療對患者的營養(yǎng)狀況具有正面和負面雙向影響。一方面，放療可減少腫瘤負荷、緩解腫瘤壓迫和梗阻，改善患者營養(yǎng)攝入和營養(yǎng)狀況；但另一方面，頭頸部放療所致的味覺敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口干等，胸部放療所致的放射性食管炎，腹部、盆腔放療所致的放射性腸炎、腸衰竭等均會影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入、消化、吸收和代謝等全過程，導致營養(yǎng)不良的發(fā)生或營養(yǎng)狀況的惡化。1.2.2營養(yǎng)不良對放療的影響營養(yǎng)不良會對惡性腫瘤放療患者造成不良影響，包括降低腫瘤細胞的放射敏感性、影響放療擺位的精確性、增加放

3、療不良反應、降低放療的耐受性、延長總住院時間等。營養(yǎng)不良還是腫瘤局部復發(fā)和生存率低的危險因素。1.2.3營養(yǎng)治療的價值李廚榮等對96例頭頸部腫瘤患者隨機給予營養(yǎng)治療和日常飲食。結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少食管癌患者放化療期間的體重丟失、血紅蛋白下降、白蛋白下降，降低骨髓抑制和感染發(fā)生率，提高放化療完成率，增加治療療效。2證據(jù)2.1惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估2.2惡性腫瘤放療患者“圍放療期”的全程營養(yǎng)管理2.2.1放療前的營養(yǎng)治療2.2.2放療中的營養(yǎng)治療2.2.3放療后的營養(yǎng)治療2.3惡性腫瘤放療患者營養(yǎng)治療的方式惡性腫瘤放療患者的營養(yǎng)治療采用五階梯治療的原則：首先選擇營養(yǎng)教育，然后

4、依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補充（ONS）、完全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）、部分胃腸外營養(yǎng)（PPN）、全腸外營養(yǎng)（TPN）。2.3.1營養(yǎng)教育營養(yǎng)教育有助于豐富患者營養(yǎng)知識、科學平衡膳食、增加用餐次數(shù)、提高進食總量，從而增加患者能量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)素的攝入。2.3.2腸內(nèi)營養(yǎng)惡性腫瘤放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑選擇遵循“四階梯原則”。2.3.3腸外營養(yǎng)不推薦放療患者常規(guī)使用腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)開始的具體時機目前仍存在爭議，不同的指南推薦意見也不一致。成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識推薦，對于NRS20025分或NUTRIC6分的高風險患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)在4872小時無法達到目標能量和蛋白質(zhì)需要量的60%時，推薦立

5、即給予腸外營養(yǎng)。而對于NRS20023分或NUTRIC5分的低風險患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)未能達到目標能量和蛋白質(zhì)需要量的60%超過7天時，可啟動腸外營養(yǎng)治療。2.3.4腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的過渡患者由長期饑餓或全腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的過程一定要循序漸進，密切觀察，預防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。2.4惡性腫瘤放療患者的營養(yǎng)素2.4.1目標能量惡性腫瘤住院患者目標能量的確定推薦參考間接能量測定法所獲得的基礎代謝能量水平，并且結(jié)合患者的活動強度和疾病應激狀況進行判斷。放療患者的能量需求隨著放療的進行和放射不良反應的發(fā)生而不斷變化。2.4.2目標蛋白質(zhì)量對于惡性腫瘤放療患者，推薦提高蛋白質(zhì)攝入。ESPEN指南推

6、薦，腫瘤患者蛋白質(zhì)最低攝入量1g/(kgd)，目標需要量為1.22.0g/(kgd)，進一步提高蛋白質(zhì)攝入量對臨床結(jié)局的影響還不明確。2.4.3免疫營養(yǎng)素免疫營養(yǎng)素是具有防治營養(yǎng)缺乏，改善免疫功能、調(diào)節(jié)機體炎性反應的一類特殊營養(yǎng)物質(zhì)，包括谷氨酰胺、二十二碳六烯酸/二十碳五烯酸（EPA/DHA）、-3多不飽和脂肪酸（-3PUFA）等。3推薦意見3.1營養(yǎng)不良在惡性腫瘤放療患者中發(fā)生率高降低治療療效，增加治療副反應，因此應該對放療患者常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查（推薦采用NRS2002量表）和營養(yǎng)評估（推薦采用PG-SGA量表），1類。3.2惡性腫瘤放療患者在“圍放療期”需要進行全程營養(yǎng)管理放療前需根據(jù)P

7、G-SGA評分，放療中需根據(jù)PG-SGA評分和RTOG急性放射損傷分級，放療后需根據(jù)PG-SGA評分和RTOG晚期放射損傷分級，規(guī)范化、個體化選擇營養(yǎng)治療方式，2A類。3.3營養(yǎng)治療方式遵循“五階梯模式”不推薦常規(guī)進行腸外營養(yǎng)治療，當患者無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)獲得足夠的營養(yǎng)需要或出現(xiàn)嚴重放射性黏膜炎、放射性腸炎或腸功能衰竭時，推薦及時聯(lián)合部分或全腸外營養(yǎng)。腸外-腸內(nèi)營養(yǎng)過渡需循序漸進，預防再喂養(yǎng)綜合征，1類。3.4腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇遵循“四階梯模式”O(jiān)NS是惡性腫瘤放療患者腸內(nèi)營養(yǎng)首選方式。不推薦放療前預防性置入營養(yǎng)管（NGT或PEJ/PEG）。如果患者管飼營養(yǎng)時間短（30天），通常首先選擇經(jīng)鼻管飼（NGT），而當NGT無法滿足營養(yǎng)需求或患者需要長期管飼喂養(yǎng)（30天）或頭頸部腫瘤放療患者，可首先選擇PEG/PEJ，2A類。3.5惡性腫瘤放療患者能量目標量推薦為2530kcal/(kgd)。在放療過程中，患者能量需求受到腫瘤負荷、應激狀態(tài)和急性放射損傷的影響而變化，因此需要個體化給予并進行動態(tài)調(diào)整，2A類。3.6惡性腫瘤放療患者推薦提高蛋白質(zhì)攝入量對于一般患者推薦1.21.5g/(kgd)，對于嚴重營養(yǎng)不良患者，推薦1.52.0g/(kgd)，對于并發(fā)惡液質(zhì)的患者可提高到2.0g/(kgd)，1類。3.7谷氨酰胺對降低惡性腫瘤放療患者放射性皮膚損傷