圍手術(shù)期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專家共識(全文)

1、圍手術(shù)期深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專家共識(全文)目錄、刖言二、深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的定義/診斷三、圉手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥(VTE )風(fēng)險的評估及預(yù)防四、附件：GRADE分級標準一、刖B圍手術(shù)期深靜脈血栓(deep venous thrombosis , DVT ) /肺動脈血 栓栓塞癥(pulmonary thrombo-embolism z PTE )是圍手術(shù)期患者的 常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一，多見于骨科、婦產(chǎn)科、血管外科和胸外 科手術(shù)患者，以骨科手術(shù)最為常見。我國每年接受全韻關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝 關(guān)節(jié)置換術(shù)和韻部周圍骨折手術(shù)等骨科大手術(shù)的數(shù)百萬病例中有近50%

2、 患者形成DVT具中20%出現(xiàn)有癥狀的肺栓塞(pulmonaary embolism , PE )。美國1988年調(diào)查結(jié)果提示大約17%的孕產(chǎn)婦死亡是由于靜脈血栓 栓塞所致；另外，大面積燒傷等也是誘發(fā)DVT的高危因素。因此，對手 術(shù)患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo-embolism z VTE ) 及早診斷，并進行有效的預(yù)防和治療不僅可以降低發(fā)生PE的風(fēng)險，降低 患者死亡率，還可有效地減少醫(yī)療費用。2. 深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的定義/診斷()定義靜脈血栓栓塞(VET):是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈 腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。可發(fā)生于全身各部位靜脈,以下肢深

3、靜脈為多， 常見于骨科大手術(shù)后。下肢近端(胭靜脈或其之近側(cè)部位)DVT是0市栓塞 血栓栓子的主要來源,預(yù)防DVT可降低發(fā)生PTE的風(fēng)險。肺動脈血栓栓塞癥(PTE ):指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或 其分支引起肺循環(huán)障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。包括PTE、脂肪栓塞、 羊水栓塞和空氣栓塞等。其中PTE為PE的最常類型，通常所說的PE即 指PTE。圍手術(shù)期的PTE多見于靜脈系統(tǒng)的栓子脫落，偶見2房纖顫者心 房栓子脫落,是圍手術(shù)期患者死亡的主要原因之一。(二)診斷可根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合物理、化驗檢查，做出較明確診斷。1、臨床表現(xiàn)下肢DVT主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、患側(cè)肢體皮膚 顏色變紫變暗。腓靜

4、脈型DVT多無臨床癥狀，約40% 50%有癥狀者血 栓向近端延展。近端DVT患者出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近一半 發(fā)生無明顯臨床癥狀的肺栓塞。PE的臨床表現(xiàn)取決于栓子的大不小和肺循環(huán)狀態(tài)，清醒患者的主要癥 狀為突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近B市門中心部的PE引 起，胸痛一般是遠端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動脈供血減少、心律 失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉狀態(tài)下，PE主要表現(xiàn)為突發(fā)無誘因 的低氧血癥,大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循壞 衰竭（臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓 90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度 40mmHg ,持續(xù)15分鐘以上

5、。需除外 新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降）。有下列情況可考慮PE :下肢無力，靜脈曲張，不對稱下肢浮腫，血栓 性靜脈炎；外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；原因不明的呼吸困難，或原有 的呼吸困難加重；原因不明的血壓降低；不能解釋的休克；暈厥發(fā)作；低 熱、血沉（ESR）增快、黃疸、紫細;心衰時洋地黃治療效果不佳;原因 不明的肺動脈高壓，右室肥大；X線片楔形影；放射性核素檢查顯示肺灌 注缺損。2、常用檢測方法B型超聲檢查對下肢靜脈血栓形成的診斷率達 90% ,而對較深部位的靜脈血栓診斷欠佳;采用加壓超聲探查法可使診斷 精確率提高至97%D-二聚體（D-Dimer）檢測雖特異性較差，陽性

6、不能確診深靜脈血栓， 但D-imer小于0.5mg/L基本可排除DVT診斷最可靠的方法，但屬于有 創(chuàng)檢查,費用局。其他檢查還包括放射性核素靜脈造影（放射性標記白蛋白、放射性標 記纖維蛋白原）、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲等。3、對下肢DVT形成可能性的評價，初步評估可采用Wells形成可能 性的評價，初步評估采用Wells評分表（表28-1 ）表28-1 Wells評分表臨床叢頸!及病史評分既往深靜脈血栓形成1下肢癱瘓或近期下肢石膏制動1臥床超過3天威12周內(nèi)接受過大手術(shù)1沿深帶卜脈走行有局部壓痛1下肢腫丿抿1兩側(cè)輕骨結(jié)節(jié)下LOcm處周德之差大于3cm1患側(cè)小腿指陷性水腫1進展期癌癥L可作出非深靜脈血

7、栓形成的其他診斷-2根據(jù)wells評分，DVT的可能性：wells評分v 2分為不可能；wells 評分n2分為可能。因此，術(shù)前麻醉科醫(yī)生如懷疑患者有DVT的形成，診 斷流程為：(1 )根據(jù)病史及危險因素分析評估，進行DVT形成危險分級和wells 評分；(2 ) wells評分2分的患者，檢測D-Dimer,如正常，可排除DVT ; 如異常，進行加壓超聲探查及各項相關(guān)檢查；(3 )wells評分分的患者，直接進行加壓超聲探查及各項相關(guān)檢查；根據(jù)上述評分及檢查結(jié)果，向患者及家屬交待病情，制定相應(yīng)的手術(shù) 麻醉方式。三、圉手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥(VTE )風(fēng)險的評估及預(yù)防*指僅含有所列危臉同素中曲減

8、任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起， 如蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。臨床上常以反復(fù)發(fā)作的VTE為主要表 現(xiàn)。繼發(fā)危險因素包括后天獲得的多種病理生理異常，如：手術(shù)局部操作、 藥物及止血帶等因素，使血管壁損傷；圍手術(shù)期活動減少、臥床、制動及 體位固定使血流緩慢；創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等因素 導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活,使血液處于相對高凝狀態(tài)等。圍手術(shù)期VTE的防治需要術(shù)者與麻醉醫(yī)師共同協(xié)商，制定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后規(guī)范化的防治措施并認真實施，才能有效降低其發(fā)生率。對發(fā)生VTE的危險因素進行準確評估，建議如

9、下：（）術(shù)前1、危險因素評估 術(shù)前應(yīng)評估導(dǎo)致血栓形成的各種誘發(fā)因素，針對可改善的危險因素給予相應(yīng)處理,并選擇適合患者情況的手術(shù)及麻醉方式（表28-2 ）。急診手術(shù)也應(yīng)采取合適的預(yù)防措施最大程度地降低VTE發(fā)生。28-2術(shù)前忠者VTE館風(fēng)倉性評估 一 - wn m低度危険*術(shù)前臥床3天，或大手術(shù)厲12周內(nèi);癱瘓或近期下肢石封固定久坐不動;膽胖；妊娠f分銳；靜陽曲張等中度危險*年齡40-60歲：膝關(guān)節(jié)手術(shù)（2周內(nèi)）;中芒修於:盤骨;惡性腫魏或化療:充血性心寰：呼吸袞崩;滋素爲廈電險*檸代治疔或口服避紳藥;脊縫輝疚;妊振/嚴后;【OT后;血棣形成傾向、高血屋穩(wěn)泉癇緡史窘年誹心 年燼兩歲用盆陸大能骨折

10、;脛腓骨骨折.及下肢嚴通:我級織損傷曲、膝關(guān)節(jié)監(jiān)探術(shù)（頂計2周內(nèi)進行）値大腹部外科手術(shù)后（1個月內(nèi)）;嚴車創(chuàng)傷;大皿幟燒傷暗制損傷:高血壓HI級:鱗尿筋餉 癥;嚴重疑血功龍障陽轉(zhuǎn)扱離度危險具有2項戒2項以上離度危臉図盍;！項離度危險囲索附加低、中度危臉因索2項2、相應(yīng)措施在保證患者圍手術(shù)期基本生命體征穩(wěn)定的情誤解下,根據(jù)術(shù)前危險因素評估，給予相應(yīng)的處理（表28-3 ）。28 3術(shù)fi&VTE不同風(fēng)時憲老的處理低喪危險檢去:Ddmrrdimer如為陽性進行下肢解脈B超;如B趙槌不有DYT明確具位蜀處SER氐度危盤無直栓爭印總砒畫訪措滋能曲毅訝包站下肢譏肉級空、足琛活動抬爲世茲;輔助 捲雄包括彈力

11、襪、足底親尊柚焦盡快冰行下肢靜處B坦檢査如無血建，卸旨或X前 日復(fù)查i如B超!S示有DVF3琬其位 艮狀態(tài)處垃中、滋應(yīng)角辭無血扯右在采取基礎(chǔ)頂防皓海的冋時逬行跖觀預(yù)防舉特至術(shù)前12小ii行 歸6.抵分子科家J 2500戒250001U, QD中卡皮危絵右in政考.盡笛初rwt健浴機 如啟披旌修總B?嚴甌的將戲制妞電不繼憂凝者.進 行相旋科室合診確定是否霜茨放負靜盼沾網(wǎng)或轉(zhuǎn)血管外科手術(shù)沽療極廟度危險檢查；盡快進行下肢狐號B起，如無血冷一同后或術(shù)前一 a復(fù)査j如B超捷示有DVT,明WXfefit. 評估具狀態(tài)處亂術(shù)誼必煩進行抗擬治療堆持至術(shù)的】2小時低分子對衰2 500IU,BUMR嶠患窖換血及M

12、L栓 變化情況次定菠漩持以時何如抗程后右岀血傾向應(yīng)記錄出血的時何部位、榻哎:後疑血指標和ldirrcr.根按胸情變彳匕請相關(guān)秤 室會獲做出幗應(yīng)處理占術(shù)帝-起向患吿或家蠱交代風(fēng)險術(shù)前推薦意見：術(shù)前根據(jù)病史、凝血指標及下肢多昔勒超聲等檢查進行詳細VTE風(fēng)險評估，對于VTE中度以上風(fēng)險的患者，與患者及家屬進行充分以、溝通，術(shù)中應(yīng)加強管理，并給予高度重視（1A）O（二）術(shù)中1、危險因素評估 術(shù)中是否會發(fā)生血栓形成，與患者術(shù)前的狀況、 手術(shù)體位、手術(shù)時間長短、術(shù)中是否輸血、術(shù)中使用止血藥等密切相關(guān)（表 28-4 ）。表毎4斥中VTE的風(fēng)瞼性評估低疫危險年齡40歲術(shù)前生命體彳;平穩(wěn)，術(shù)中血用、血縛控制矗定

13、.術(shù)中仰臥位口未改亨體他養(yǎng)術(shù)旳間 30min，未輸血、未使用止血藥物,無其他危險國我中、務(wù)度危啟年齡4460歲，術(shù)前有血徒病史,且術(shù)中血壓、航儲控制不穩(wěn)定及電審處紊亂,術(shù)中持續(xù)低血樂或偎氧 曲癥，術(shù)中協(xié)肘楙體位（如俯臥位 頭筒腳低位、晉臟體位等）,手術(shù)時間3h,術(shù)中不適當便用止血藥 物及利尿藥物，術(shù)中大蛍輔血，術(shù)中使用止血帶及骨水浪大值肌松藥的使用等扱高度危險在1-.1B 2種以上中窩度危險閔軟基礎(chǔ)上，年齡、60趴會科大手術(shù)（金嵌關(guān)詁筠換、全腫關(guān)節(jié)置換、瞬 刪H評術(shù)），班創(chuàng)傷，脊屜按傷磅大手術(shù)2、相應(yīng)措施 根據(jù)術(shù)中危險因素評估,給予相應(yīng)的預(yù)防措施（表28-5 ）。28-5 太中VTE不同風(fēng)殮遢

14、考的處理砸危險 山、髙度危險低度危險無血栓者:術(shù)前采用甚礎(chǔ)預(yù)防常誡.術(shù)中猱持曲灤動力學(xué)穩(wěn)宅手術(shù)盡蚩避免擔傷斡脈丙憊 中、溺度危險無血栓老:在果収基礎(chǔ)預(yù)防措陋的阿也控甜血壓業(yè)糠穩(wěn)定甩度稀釋血液（維持 在035左右.適度補液，規(guī)范位用止101帶避兔不適尚從用止血藥戾利尿藥中、高庶危檢有血栓者;在上述於防棲施迪礎(chǔ)上朋持血漁動力學(xué)穩(wěn)定，嚴格控制止血帶怖力及使 用時囘，及時給予陰止血小扳積聚的藥物，合理控制番竜。如術(shù)中發(fā)生VTE,及時細予溶檢治療;如廉 激:鮒或甌組組織型纖溶胸原激活樹（nPA）（3）術(shù)中全麻恵者爰待殊體位熾者;應(yīng)離哎關(guān)注麻郵恢復(fù)MU悴位變動極高度危險在上述中屆度危險因累總者處置的棊礎(chǔ)上

15、屈更加怦懸維持血流動力學(xué)稔定，止血嫌便用時|亂及背 水扼適應(yīng)證，容墩的會理挖制及凝血功能的變化術(shù)中推薦意見：術(shù)前下肢多普勒超聲檢查可作為圍手術(shù)期VTE評估的 常規(guī)檢查方法；應(yīng)重視中度以上風(fēng)險的VTE患者,維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn) 定，尤其警惕高度危險的VET。（ 1A ）。（三）術(shù)后1、術(shù)后危險因素評估術(shù)后發(fā)生血栓栓塞癥較術(shù)前、術(shù)中更常見。其 誘發(fā)危險因素包括：即往有血栓形成病史，術(shù)后臥床過久，活動受限； 某些特殊部位手術(shù)：如骨科大手術(shù)（全競關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髄部骨折手術(shù)),重度創(chuàng)傷，脊髓損傷等；術(shù)中使用骨水泥不當，或長時 間使用止血帶；術(shù)后體內(nèi)液體不足,利尿脫水治療不當；術(shù)后止血藥 物或脂

16、肪乳使用不當；術(shù)后DIC救治不當?shù)取?、術(shù)后預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。(1 )基本預(yù)防措施：術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī) 進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身,早期功能鍛煉,下床活動,做 深呼吸及咳嗽動作；術(shù)后適度補液,多飲水，避免脫水；建議患者改 善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。(2)物理預(yù)防措施：利用機械原理促使下肢靜脈血流加速,減少血液 滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。包括：足底靜脈泵； 間歇充氣加壓裝置；梯度壓力彈力襪等。單獨使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險的患 者。出血風(fēng)險降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患者

17、肢體無法或不 宜采用物理預(yù)防措施的患者,可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查 禁忌證，包括：充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；下肢深靜 脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞等；間歇充氣加壓裝置和梯度壓 力彈力襪不適用于下肢局部況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手 術(shù))；下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。(3 )藥物預(yù)防措施:對有出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險的利弊。藥物包括:1)低分子肝素：皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調(diào)整劑量。嚴重出 血并發(fā)癥較少，較安全。一般無須常規(guī)監(jiān)測血凝功能變化。2 ) Xa因子抑制劑：可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥，

18、其治療劑量較 穩(wěn)定,無須常規(guī)血液監(jiān)測。與低分子量肝素相比,能顯著減少靜脈血栓發(fā) 生，且不增加出血風(fēng)險。A、間接Xa因子抑制劑：如磺達肝癸鈉(皮下注射)，較依諾肝素能更 好地降低骨科大手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率,安全性與依諾 肝素相似。B、直接Xa因子抑制劑：如利伐沙班10mgQD 口服，與藥物及食物 相互作用少，應(yīng)用方便。C、維生素K拮抗劑：目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑(如華法 林)，因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預(yù)防。其主要缺點： 治療劑量個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值(international normalized ratio , INR ),調(diào)整劑量控制 INR 在 1.5 2.0之間，若INR 2.5會增加出短暫危險。易受藥物及食物影響。藥物預(yù)防禁忌證：絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨 筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20X109/L ; 肝素誘發(fā)血小板減少癥者，急性細菌性心內(nèi)膜炎的等，禁用肝素和低分子 肝素；孕婦禁用華法林。相對禁忌證：即往顱內(nèi)出血;既往胃腸道出血; 急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至(20 100 ) x 109/L ;類風(fēng)濕視網(wǎng)膜 病患者。（四）放置下腔靜脈濾器（IVCF ）放置IVCF的