《急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程》（2020）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改196.急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程（2020）要點急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是常見的重癥疾病之一，其原發(fā)疾病多樣、機制復雜、致病環(huán)節(jié)多，病死率高達40%50%。機械通氣是救治ARDS患者的關鍵醫(yī)療措施，如何促進機械通氣策略的實施成為重點。隨著對ARDS病理生理的認識，俯臥位通氣治療作為機械通氣治療的一個環(huán)節(jié)越來越受重視。2017年歐洲重癥醫(yī)學會和美國胸科協會強烈推薦嚴重ARDS患者行俯臥位通氣治療，其具有改善氧合、改善高碳酸血癥、利于肺保護性通氣策略的實施及改善右心功能等作用，并降低病死率。我國重癥ARDS患者接受俯臥位通氣治療的比例僅8.

2、7%。目前我國重癥醫(yī)學醫(yī)療資源分布極不均衡，俯臥位通氣治療依從性不高且多缺乏規(guī)范化的實施流程。一、俯臥位通氣對ARDS的治療作用1.改善氧合：俯臥位通氣可改善約70%80%的ARDS患者的氧合，氧合指數動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）平均升高35mmHg，氧合改善的主要機制是降低肺內分流。2.改善高碳酸血癥：俯臥位通氣主要通過減少腹側區(qū)域肺泡死腔改善高碳酸血癥。3.利于肺保護性通氣策略的實施：俯臥位通氣通過改善ARDS患者肺通氣的均一性，更有利于肺保護性通氣的實施。4.改善右心功能：俯臥位通氣能改善急性右心功能衰竭。二、俯臥位通氣實施指征的評估1.實施指征：中/重度ARDS頑固

3、性低氧血癥，當呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O，氧合指數150mmHg時應積極行俯臥位通氣。2.相對禁忌證：俯臥位通氣無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：（1）嚴重血流動力學不穩(wěn)定；（2）顱內壓增高；（3）急性出血性疾病；（4）頸椎、脊柱損傷需要固定；（5）骨科術后限制體位；（6）近期腹部手術需限制體位者或腹側部嚴重燒傷；（7）妊娠；（8）顏面部創(chuàng)傷術后；（9）不能耐受俯臥位姿勢。三、俯臥位通氣操作規(guī)范（一）操作前準備1.評估：（1）血流動力學：生命體征相對平穩(wěn)，可耐受俯臥位通氣。（2）鎮(zhèn)靜狀態(tài)：機械通氣患者俯臥位通氣時建議深鎮(zhèn)靜，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）-4至-5分。（3）人工

4、氣道：確認氣管插管或氣管切開管位置，清理氣道及口鼻腔分泌物。（4）胃腸道：俯臥位通氣前2h暫停腸內營養(yǎng)的供給，操作前回抽胃內容物，避免過多胃殘余量致反流誤吸；危重型重度ARDS患者早期置入鼻空腸管。（5）其他：檢查各導管在位通暢，并確認可否暫時夾閉；檢查局部敷料是否需要更換；檢查易受壓部位皮膚狀況。2.物品準備：3.患者準備：（二）操作流程常見俯臥位通氣翻轉方式主要有三人法、翻身床、五人法和信封法。四、俯臥位通氣并發(fā)癥的預防與處理俯臥位通氣治療可能導致一些并發(fā)癥，規(guī)范謹慎的操作及嫻熟的團隊合作對避免致命性并發(fā)癥（如各種血管通路意外拔管和撕脫、氣管導管移位和阻塞）的發(fā)生至關重要。1.非計劃性拔管

5、：2.血流動力學紊亂：3.壓力性損傷：4.其他并發(fā)癥：五、俯臥位通氣療效的評估俯臥位通氣時需密切評估患者反應性以決定進一步的治療。療效評估主要包括影像學、氧合指數和PaCO2的變化。1.影像學：胸部CT能準確評估俯臥位通氣的效果，有條件者可實施。2.氧合指數與PaCO2的變化：當氧合指數升高20%提示俯臥位通氣反應性好。六、俯臥位通氣結束時機的評估積極的俯臥位通氣對改善中/重度ARDS患者的預后至關重要，但當患者病情好轉時應及時撤離俯臥位通氣。在俯臥位通氣無效或出現危及生命的并發(fā)癥時，可緊急終止俯臥位通氣，采用俯臥位與仰臥位通氣交替的治療策略。1.俯臥位通氣撤離指征：2.緊急終止俯臥位通氣的指征：（1）心臟驟停；（2）嚴重的血流動力學不穩(wěn)定；（3）惡性心律失常；（4）可疑的氣管導管移位等危及生命的情況。總之，俯臥位通氣在中/重度ARDS治療中發(fā)揮至關重要的作用，其操作看似簡單，實則細節(jié)眾多且決定成敗。恰當掌握其應用指征，充分利用人力資源積極推進俯臥位通氣治療的實