2020ESC房顫指南更新要點(diǎn)深度解讀(下)完整版

1、2020 ESC房顫指南更新要點(diǎn)深度解讀（下）完整版10.長期AAD （抗心律失常藥物）患者10.1對于接受索他洛爾治療的房顫患者，建議密切監(jiān)測QT間期，血 清鉀水平，肌軒清除率和其他心律失常危險(xiǎn)因素。（推薦級(jí)別I）10.2應(yīng)用氟卡尼長期治療心律失常的房顫患者，應(yīng)同時(shí)使用房室結(jié) 阻滯藥物（如可耐受）。（推薦級(jí)別Ila ）10.3對于左室功能正?；蛉毖孕呐K病患者，在密切監(jiān)測QT間期, 血清鉀水平，CrCI和其他心律失常的危險(xiǎn)因素的條件下，可考慮長期應(yīng)用 索他洛爾控制心率。（推薦級(jí)別IHb ）10.4 AAD治療主要目的為改善AF相關(guān)癥狀。與不使用AAD治療相 比，AAD可増強(qiáng)竇性心律維持效果兩

2、倍。部分AAD已證實(shí)可減少房顫復(fù) 發(fā)，但la類（奎尼丁和二毗酰胺）和索他洛爾會(huì)增加患者總死亡率。因此, AAD的啟動(dòng)和使用時(shí)間主要取決于安全性。圖19展示了依據(jù)潛在疾病選 擇AAD進(jìn)行節(jié)律控制方案。Figure 1*9 Lort-teon rhythm control thenpy. ACb = syow$ir convcn eryme nhibtcn AF =)s*i Ibnlxiocc ARB = ArwioteoUo reoa hWtwstdCAD Concoavunt PAD Premature CAD (occurring at age otf MS y) or accclcntcd

3、 CAD (new Besion within 2 years) CKOcGFRM mUmin)，Ornca)()rcscnutoo (ACS) MvltrvtSid itWitmg Complex revaKantoon (teft nurn JtcntiHg, Creation IcUon rtcming, chrook total xdusn tnterYfcnuon, Ust pitent vessel stcrwng) Pg ,5卯mtiplatelet treunene Procedural fMOri (ilcnt cxpam$40 reival dtsMxwn, cnt 訊 )

4、BLEEDING RISK FACTORS HypcrtcwOn AtMxsnntf rtml or liver funaw Stroke or ICH history bwory or Wctding dalhc (c 心 aruema with hacmojWWn 110 git) UWelNRifVKA) (concw/unt OAC and ant)pbtetet the/apy. NSAID$X exsv- tfeohol cwtumpbonSTRATEGIES TO REDUCE BLEEDING ASSOCIATED WITH PCI Ratfal arteryaccess PP

5、h in pjitiencs taking DAPT -who ire 北 mrca叔 risk of btewl啊(c&, the tkferly. dyspepsd gistrd-ophigea) reflux d2.5 Pre-treatmcnt wdh aspinn on* ad a P2Y.： inhibitcw *wbcn coronary arutorny t$ knovm or rfSTEMI GP WJIIa inhibors only for bxtout or pcnprocedunl compkatxxis Shorter duciion o/ combined anb

6、throcnbotK therapy房顫合并ACS或PCI術(shù)后患者的處理建議（完整箭頭表示默認(rèn)策略；分級(jí)/虛線箭頭表示根據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)不同而進(jìn)行的治療調(diào)整）對合并ACS或行PCI術(shù)的房顫患者，考慮聯(lián)合抗栓治療的應(yīng)用藥物與持續(xù)時(shí)間時(shí)，需仔細(xì)權(quán)衡缺血性卒中/全身性栓塞、冠狀動(dòng)脈缺血性事件 與抗栓治療相關(guān)出血的伴隨風(fēng)險(xiǎn)。合并ACS /行PCI術(shù)后且需OAC治療 的房顫患者短療程的三聯(lián)療法（OAC+DAPT）可能比OAC更安全。RCT研究的薈萃分析表明：雙聯(lián)對比三聯(lián)抗栓治療效果與以NOAC 為基礎(chǔ)對比以VKA為基礎(chǔ)的治療效果都可顯著降低大出血事件。（以 NO AC為基礎(chǔ)的治療也可顯著降低ICH發(fā)

7、生風(fēng)險(xiǎn)）而對于缺血性事件的 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：所有治療組的卒中發(fā)生率相似，但雙聯(lián)抗栓治療組（即不服用阿 司匹林）心肌梗死與支架內(nèi)血栓發(fā)生率高于三聯(lián)抗栓治療組。所有治療組 中，硏究定義的主要不良心血管事件發(fā)生率與死亡率相似,表明雙聯(lián)治療 后減少大出血與ICH事件的獲益可被冠狀動(dòng)脈（主要支架相關(guān)）缺血性事件 的咼風(fēng)險(xiǎn)所抵消。房顫患者急性腦卒中或顱內(nèi)出血對于急性缺血性腦卒中/TIA且既往無房顫病史的患者，建議至少最初 24小時(shí)運(yùn)用短期心電監(jiān)護(hù)記錄監(jiān)測房顫,然后盡可能至少72小時(shí)持續(xù)進(jìn) 行心電監(jiān)測。對于合并缺血性卒中或TIA的房顫患者，若無應(yīng)用OAC的嚴(yán)格禁忌 癥，建議應(yīng)用OAC進(jìn)行卒中長期二級(jí)預(yù)防,若患者滿

8、足NOAC應(yīng)用的適 應(yīng)癥，優(yōu)先應(yīng)用NOACs而非VKAs。Risk fdc tOK for ICH(R.e)ln$titutlan of OAC;Decision-crulcm post ICH in patients with AF (UncowoW) hypcrwaion law Emcca we akoW Qrrem wrxjtng Cefieoeniunt Artoa(ubrt therapy SympathoowmctK dnu (conc, hcwx wpheunw, ephwkw. ett.)Wotghc the risks, and benefiw of OAC (re)ini

9、stjtnionn conwlutw)血 nevroroke ipccoMOAC use (with/wnhouc cerebral dncdcs);(olxerbonal data. RCT$ ongomgjiNonm8 他 bte 秤 MWsex Aianhny Chrome kidney dttease Cerebri &ea$e CkAqI wfcA 師 5ui Evd dnc.iic ijefkam decrease m stroke and morui：y CompyaMc nA for recurrent ICH w$. OAC naHneafter ICHlrrcerk cau

10、se oCH. W-flk56fiAbtefHfc. iMtOrt, CtCLAAoecluiionClaw lib. Lot BNo lcrokcpreventionciierapxAdditiorul c*on$deracMons; No nMnAk4rwub au&ICH ICH durwOAC inXernjpDOn ICHon JdequxeorThe need forwwnurtAtlp4xc*et IneTSpy g心2)CM B st-stFolce/ T1A pattm旅 6n.J7CHfwftiWOOpcoon-yeinftCTixcoogoing顱內(nèi)岀血后重啟抗凝治療的方

11、案13活動(dòng)性出血的抗凝治療管理13.1正服用VKA的房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，考慮應(yīng)用IV因素 凝血酶原復(fù)合物。13.2對于發(fā)生嚴(yán)重活動(dòng)性出血的房顫患者，建議停止服用OAC ,直 到明確出血病因，并治療緩解活動(dòng)性出血；迅速做出具體診斷并采取治療 干預(yù)措施以明確并治療管理出血病因與出血部位。接受抗凝治療患者活動(dòng)性岀血的處理14 妊娠期房顫緊急治療14.1節(jié)律控制是懷孕期間的首選策略。如果母親或胎兒存在血流動(dòng)力 學(xué)不穩(wěn)定或相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議進(jìn)行電復(fù)律。14.2對于HCM的孕婦，持續(xù)性房顫應(yīng)考慮復(fù)律。（推薦級(jí)別Ila ）14.3對于心臟結(jié)構(gòu)正常、病情穩(wěn)定的患者，可考慮使用伊布利特或氟卡尼靜脈注射

12、終止房顫。（推薦級(jí)別lib ）長期管理14.4如果房室結(jié)阻斷劑無效，應(yīng)考慮氟卡尼、普羅帕酮或索他洛爾預(yù) 防房顫。（推薦級(jí)別Ila）14.5靜脈注射P受體阻滯劑控制快速心率。p1選擇性阻滯劑（例如美 托洛爾和比索洛爾）通常是安全的，建議作為首選。14.6如果p受體阻滯劑無效，應(yīng)考慮使用地高辛和維拉帕米進(jìn)行心率 控制。（推薦級(jí)別Ila）14.7 口服和注射用藥物的抗凝治療方案取決于妊娠所處時(shí)期，如低和 高劑量VKA應(yīng)用于妊娠4 9個(gè)月，LMWH和UFH應(yīng)用于分娩時(shí)。14.8臨床嚴(yán)重二尖瓣狹窄需要立即抗凝，在妊娠的前三個(gè)月和最后三 個(gè)月使用LMWH治療劑量。懷孕期間禁止使用NOACs。對于大多數(shù)婦

13、女應(yīng)建議陰道分娩,但母親使用VKAs時(shí)則為禁忌，胎兒存在顱內(nèi)出血風(fēng) 險(xiǎn)。15外科術(shù)后房顫15.1胺碘酮是預(yù)防圍手術(shù)期AF最常用的藥物。心臟和非心臟手術(shù)術(shù) 前使用P受體阻滯劑（普蔡洛爾、卡維地洛、n-乙?；?丁氨酸）可降低術(shù) 后房顫發(fā)生率,與死亡、中風(fēng)或急性腎損傷等嚴(yán)重不良事件無關(guān)。15.2考慮到OAC的預(yù)期凈臨床獲益和知情患者的偏好，非心臟手術(shù) 術(shù)后房顫且有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮長期使用OAC以預(yù)防血栓栓塞事件 的發(fā)生。（推薦級(jí)別Ha）15.3對于非心臟手術(shù)患者，不應(yīng)常規(guī)使用p受體阻滯劑預(yù)防術(shù)后房顫。 （推薦級(jí)別III）15.4對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的術(shù)后房顫患者，應(yīng)考慮電復(fù)律（或靜脈 注射胺碘酮

14、或維納卡蘭,如果與臨床情況一致）。Postop eraove AFPre operative lyproptiylUXrt：-CemztufH幺Or-W su4x2 Mj、-OnfKr aaw$ crctcd pwt3.tf pro(/yUjQ5-tl - PcrpvcrQn LVfF = Scft P2紇uUr cyccg、frjKtxxkkCTQarJRrKrx.PCIF A=ooMjmXurrtcd fittv acid外科術(shù)后房顫管理流程16房顫中性別相關(guān)差異16.1建議對患有房顫的男性和女性進(jìn)行同樣的診斷評(píng)估和治療，以預(yù) 防中風(fēng)和其他房顫相關(guān)并發(fā)癥。（推薦級(jí)別IA ）16.2在適當(dāng)?shù)尼t(yī)療原因下，有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫女性應(yīng)及時(shí) 接受心律控制治療,包括房顫導(dǎo)管消融。（推薦級(jí)別Ha ）17 心房顫動(dòng)治療措施質(zhì)量17.1從業(yè)人員和機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮采用工具來衡量護(hù)理質(zhì)量并確定改善治 療質(zhì)量和AF患者預(yù)后的方法。（推薦級(jí)別Ila ）房顫診斷和治療質(zhì)量指標(biāo)17.2患者評(píng)估指標(biāo)：（基線和隨訪期間）CHA2DS2-VASC栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用經(jīng)過驗(yàn)證的方法（例如HAS-BLED評(píng)分）進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估17.3抗凝評(píng)估指標(biāo)：CHA2DS2-VASC評(píng)分0分的男性和