心臟瓣膜病的抗栓治療指南

1、心臟瓣膜病的抗栓治療指南風(fēng)濕性瓣膜病的抗栓治療1、單純風(fēng)濕性二尖瓣病變【推薦意見】(1) 風(fēng)濕性二尖瓣伴竇性心律合并左房內(nèi)徑 55 mm ，建議 VKA 抗凝治療， INR 目 標(biāo)2.5，范圍2.03.0【2C】。(2) 風(fēng)濕性二尖瓣合并左房血栓， 建議給予VKA抗凝治療，INR目標(biāo)2.5，范圍2.0 3.0【2C】。(3) 風(fēng)濕性二尖瓣疾病合并房顫或既往體循環(huán)栓塞史，建議予VKA 抗凝治療， INR目標(biāo) 2.5，范圍 2.03.0【2C】?！就扑]意見說明】風(fēng)濕性二尖瓣疾病是心臟瓣膜病中體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)最高的一種， 每年栓塞率約 1.5% 4.7% 。左心房增大、左房血栓形成、主動(dòng)脈瓣反流、高齡

2、和低心 排量都是栓塞的危險(xiǎn)因素。有過一次栓塞史的患者中，有 1/3 2/3 會(huì)再發(fā)栓塞。 VKA 能夠有效降低再次栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。2 、經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張 (PMBV)【推薦意見】若 TEE 發(fā)現(xiàn)左房血栓，推薦推遲 PMBV 并給予 VKA 抗凝治療 (INR目標(biāo)3.0，范圍2.53.5)，直至復(fù)查TEE證實(shí)左房血栓溶解后 【1A】，再行PMBV【1A】 推薦意見說明】左房血栓是 PMBV 禁忌，左房血栓溶解后行 PMBV 是安全的文獻(xiàn)報(bào)道華法林抗凝治療對(duì)二尖瓣狹窄合并左房血栓療效確切，凝血酶原時(shí)間(PT) 及部分凝血活酶時(shí)間控制在正常值的 1.52.0倍，(3.1 1.4)周后心房血栓就會(huì)消失。

3、感染性心內(nèi)膜炎抗栓治療1 、 經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張 (PMBV)【推薦意見】(1) 不推薦 NVE 進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，除非有明確抗凝指征【1C】。(2) 不推薦 NVE 進(jìn)行常規(guī)抗血小板治療，除非有明確抗血小板指征【 1B】?！就扑]意見說明】 NVE 的并發(fā)癥主要與贅生物脫落栓塞有關(guān)， 栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與贅生物 的大小及微生物的種類有關(guān)?？股厥墙档?NVE 栓塞風(fēng)險(xiǎn)的最重要的藥物，在給予正 規(guī)抗生素治療2周后，栓塞發(fā)生率由最初每日的 15 %。降至2 %。抗凝對(duì)減少栓塞沒有 明顯作用，反而會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。 NVE 者使用阿司匹林治療也不能減少栓塞事件。2、人工瓣膜心內(nèi)膜炎(PVE)的治療【推薦意

4、見】服用 VKA 者，建議在 PVE 早期停用 VKA ；直至明確不需要侵入性操 作，且患者病情穩(wěn)定、無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、無其他抗凝禁忌時(shí)，重新啟動(dòng)VKA治療【 2C 】?！就扑]意見說明】抗菌治療仍然是預(yù)防 PVE 患者發(fā)生栓塞的主要方法。 PVE 抗凝 尚存爭(zhēng)議，規(guī)律抗凝能降低患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。有學(xué)者堅(jiān)持 PVE 患者應(yīng)繼續(xù)抗凝治療，中斷抗凝時(shí)間越長，再次栓塞的風(fēng)險(xiǎn)越大。但多數(shù)研究認(rèn)為抗凝不僅不會(huì)降低PVE 栓塞風(fēng)險(xiǎn)， 反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于卒中的患者，抗凝會(huì)使缺血性梗死發(fā)展為出血 性梗死。生物瓣置管術(shù)后抗栓治療1、圍手術(shù)期抗栓治療（術(shù)后05 d）生物瓣置換圍手術(shù)期使用 UFH 或

5、 LMWH 橋接治療的證據(jù)尚缺乏，目前暫無建議2、主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)后早期抗栓治療 （3 個(gè)月內(nèi) ）【推薦意見】主動(dòng)脈瓣生物瓣置換者，術(shù)后建議華法林抗凝3個(gè)月，INR范圍1.52.5【2B】。3 、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換 （TAVR） 術(shù)后抗栓治療【推薦意見】 TAVR 術(shù)后 6個(gè)月內(nèi)，建議予氯吡格雷 75 mg/d 聯(lián)合阿司匹林 75100 mg/d ；6 個(gè)月后，長期改為阿司匹林 75100 mg/d 【2C】。4、二尖瓣生物瓣置換術(shù)后早期抗栓治療 （3 個(gè)月內(nèi) ）【推薦意見】 二尖瓣生物瓣置換患者， 術(shù)后建議華法林抗凝 3 個(gè)月， INR 范圍 1.52.5【2C】。5 、生物瓣置換術(shù)后長

6、期抗栓治療推薦意見】（1）生物瓣置換患者，術(shù)后抗凝 3個(gè)月后建議長期服用阿司匹林75100 mg/d【2C】。（2）生物瓣置換患者，華法林抗凝 3 個(gè)月后如存在血栓高危因素 （房顫、卒中史、高 凝狀態(tài)、心功能降低、左房大 ），建議長期服用華法林【 2B】?！就扑]意見說明】研究報(bào)道二尖瓣生物瓣置換患者術(shù)后長期服用阿司匹林，在竇性 心律的情況下，極少有血栓事件發(fā)生。生物瓣置換合并房顫患者術(shù)后31 36 個(gè)月卒中發(fā)生率高達(dá) 16% 。機(jī)械瓣置換術(shù)后抗栓策略1、圍手術(shù)期抗栓治療 （術(shù)后 05 d）【推薦意見】 建議機(jī)械瓣置換患者應(yīng)用 UFH 或 LMWH 進(jìn)行橋接抗凝， 直至華法林 治療效果穩(wěn)定【 2

7、C 】?！就扑]意見說明】理論上華法林抗凝3 5 d 后 INR 才能達(dá)標(biāo)，在華法林抗凝尚未起效的一段時(shí)間內(nèi)容易發(fā)生血栓。故在術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（引流不多 ）時(shí)開始給予UFH 或 LMWH 抗凝，同時(shí)服用華法林，當(dāng) INR 達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)停用 UFH 或 LMWH2、主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后長期抗栓治療【推薦意見】建議主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換者用 VKA 長期抗凝， INR 目標(biāo) 2.0，范圍 1.5 2.5 【2B 】。【推薦意見說明】ACCP指南推薦INR目標(biāo)范圍2.03.0 ,中國人心臟機(jī)械瓣膜 置換術(shù)后低強(qiáng)度抗凝治療臨床研究 提示，INR維持在1.82.0時(shí)，中國患者血栓并發(fā) 癥未增加而出血并

8、發(fā)癥及病死率明顯降低。3、二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后長期抗栓治療【推薦意見】 建議二尖瓣瓣機(jī)械瓣置換患者長期服用 VKA 抗凝， INR 目標(biāo) 2.0，范 圍 1.52.5【2B】?！就扑]意見說明】 中國人心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后低強(qiáng)度抗凝治療臨床研究提示，INR 1.5 2.5 范圍內(nèi)出血和血栓事件發(fā)生率最低。4、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合二尖瓣置換的長期抗栓治療【推薦意見】 建議主動(dòng)脈瓣聯(lián)合二尖瓣瓣機(jī)械瓣置換患者長期服用 VKA 抗凝， INR 目標(biāo) 2.0，范圍 1.52.5【2B】。心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后抗栓治療1、二尖瓣修復(fù)術(shù)后抗栓治療【推薦意見】二尖瓣修復(fù)的患者，推薦術(shù)后華法林抗凝 3 個(gè)月， INR 目標(biāo) 2

9、.0，范 圍 1.52.5【1B】。【推薦意見說明】二尖瓣修復(fù)術(shù)后應(yīng)常規(guī)抗栓治療，但國內(nèi)該領(lǐng)域尚缺乏充足的臨 床證據(jù)2、主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)后抗栓治療50 100 mg/d , 3 個(gè)月【推薦意見】主動(dòng)脈瓣修復(fù)患者，建議術(shù)后口服阿司匹林2C】。人工瓣膜血栓抗栓治療1、右側(cè)人工瓣膜血栓【推薦意見】右側(cè)人工瓣膜血栓，無明顯禁忌，建議首選溶栓治療【2C 】?！就扑]意見說明】對(duì)于右側(cè)人工瓣膜血栓，溶栓和外科手術(shù)均有良好的療效。2、左側(cè)人工瓣膜血栓【推薦意見】左側(cè)人工瓣膜血栓W 0.8 cm 2且NYHA I口級(jí)，建議溶栓治療【2C】。(2) 左側(cè)人工瓣膜血栓，NYHA川W級(jí)，建議急診手術(shù)治療【2C】。(3) 左側(cè)人工瓣膜血栓 0.8 cm 2，建議急診手術(shù)治療【 2C】。(4) 左側(cè)人工瓣膜血栓 0.8 cm 2但有手術(shù)禁忌，建議采用溶栓治療【 2C】?！就扑]意見說明】 (1)處理左側(cè)人工瓣膜血栓必須權(quán)衡再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和溶栓帶來的 栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)。 大血栓和卒中病史是溶栓相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子，血栓大小的診斷界 值