2021內(nèi)鏡診治兒童胰腺分裂伴慢性胰腺炎研究（完整版）

1、2021內(nèi)鏡診治兒童胰腺分裂伴慢性胰腺炎研究(全文)摘要目的評(píng)價(jià)經(jīng)內(nèi) 鏡逆行胰膽管 造影術(shù)(en doscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)診治 兒童胰 腺分裂(pancreasdivisum ，PD)伴慢性胰腺炎 (chronic pancreatitis, CP) 的安全性和有 效性。方法回顧性分析 2010年1月一2020年1月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院行ERCP診治的18周歲以下的 PD伴CP患兒資料，詳細(xì)記錄患兒的一般資料、內(nèi)鏡下診治情況、隨訪資料，并對(duì)比術(shù)前和術(shù)后胰腺炎發(fā)作次數(shù)、腹痛視覺模擬評(píng)分(visual a

2、n alogue scale,VAS)、主胰管直徑等指標(biāo)。結(jié)果共計(jì)19例患兒確診 PD伴CP，總計(jì)實(shí)施 82例次ERCP，平均每例4.31次(19次)，每例患兒平均更換胰管支架3.21次(08次)。副乳頭插管成功率為97.6%(80/82)，首次 ERCP術(shù)后腹痛緩解率為89.5%(17/19)。并發(fā)癥發(fā)生率4.9%(4/82)，無一例中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。平均隨訪55.8個(gè)月(9114個(gè)月)。與術(shù)前比較，術(shù)后胰腺炎的中位發(fā)作次數(shù)由 3.0次減少至0次(Z= -3.839, P0.001)，術(shù)后中位 VAS 由6分降低至1分(Z = -3.748 , PvO.001)。而術(shù)前、術(shù)后中位胰管直徑均為0.

3、35 cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Z = -0.699, P = 0.484)。結(jié)論ERCP診治兒童 PD伴CP安全有效。胰腺分裂(pancreas divisum ，PD)是胰腺最常見的先天性解剖異常，在胚胎發(fā)育時(shí)期腹側(cè)胰管與背側(cè)胰管融合失敗所致。人群中大多數(shù)PD是無癥狀的，少數(shù)可并發(fā)急性復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎(chro nic pan creatitis,CP)或胰型腹痛，稱之胰腺分裂癥或癥狀性PD。現(xiàn)階段，國內(nèi) ERCP在兒童中的應(yīng)用尚不普及，且對(duì)兒童先天性 膽胰疾病，尤其是對(duì)于PD認(rèn)識(shí)不足，因此兒童相關(guān) PD的研究文獻(xiàn)很少，針對(duì)兒童 PD伴CP的報(bào)道則更加缺乏。而PD所致的CP，嚴(yán)重影

4、響著患兒的身心發(fā)育。我科自2010年以來ERCP下診治兒童 PD伴CP共19例，并進(jìn)行了長期的隨訪觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法一、資料收集收集2010年1月一2020年1月，在杭州市第一人民醫(yī)院行 ERCP 診治的18周歲以下 PD(包括完全性 PD和不完全性 PD)伴CP患兒的 臨床資料。CP的診斷主要依據(jù)慢性胰腺炎診治指南(2018，廣州)2，其中ERCP下診斷標(biāo)準(zhǔn)：主胰管不規(guī)則擴(kuò)張和全胰腺散在不同程 度的分支胰管不規(guī)則擴(kuò)張；主胰管完全或部分梗阻(胰管結(jié)石或蛋白栓），伴上游主胰管和分支胰管不規(guī)則擴(kuò)張；全胰腺散在不同程度分支胰管擴(kuò)張，或單純主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，或存在蛋白栓。二、內(nèi)鏡下診治術(shù)前獲

5、得患兒父母知情同意并簽署治療同意書。使用日本 Olympus 公司JF260型十二指腸鏡和切幵刀，美國 COOK公司和 Bost on公司的支架、導(dǎo)絲和高頻電等內(nèi)鏡治療器械，均為成人ERCP相關(guān)設(shè)備。術(shù)中首先觀察主副乳頭，一般先行主乳頭插管造影，顯影 腹側(cè)胰管，若不顯影或只顯示較短的一段（長度一般不超過腹中線），則再行副乳頭插管造影，如見貫穿全胰腺的背側(cè)胰管，貝V可診斷PD，其中背側(cè)胰管與腹側(cè)胰管間無交通支為完全性PD，若存在纖細(xì)短小的交通支則為不完全性PD。明確診斷后，行相應(yīng)內(nèi)鏡下操作。其中，完全性PD伴CP主要行副乳頭切幵聯(lián)合背側(cè)胰管支架置入術(shù)（圖1），不完全性PD伴CP行主副乳頭雙括約肌

6、切幵聯(lián)合副胰管支架置入術(shù)。圖11例診斷為完全性胰腺分裂伴慢性胰腺炎男性患兒的內(nèi)鏡治療1A :副乳頭腫大（白箭頭），主乳頭正常（黑箭頭），副乳頭行括約肌切幵；1B : 副乳頭插管后造影見背側(cè)胰管全程顯影，不規(guī)則擴(kuò)張、走行扭曲（白色箭頭），與腹側(cè)胰管（黑色箭頭）之間無交通支，診斷完全性胰腺分裂伴1D :行背側(cè)慢性胰腺炎；1C:胰管行球囊取石術(shù)，見白色胰石流出;胰管支架置入術(shù)，置入單豬尾胰管支架（白箭頭）三、隨訪每例患兒首次 ERCP術(shù)后即視作隨訪始點(diǎn)，隨訪終點(diǎn)為2020年1月1日。隨訪內(nèi)容包括術(shù)后胰腺炎再發(fā)情況（取每年平均發(fā)作次數(shù) ），術(shù)后腹痛評(píng)分情況取首次ERCP術(shù)后隨訪期間腹痛（包括胰腺炎復(fù)發(fā)

7、 時(shí)）最劇烈時(shí)的一次評(píng)分 ，術(shù)后主胰管直徑改變（取最后一次 ERCP時(shí)測(cè)得的主胰管最寬直徑），術(shù)后生長、發(fā)育等情況。其中，腹痛評(píng)分使用視覺模擬評(píng)分 （visual analogue scale ，VAS），0分為無疼痛，2分 為有點(diǎn)痛，4分為輕微疼痛，6分為疼痛明顯，8分為疼痛嚴(yán)重，10 分為劇烈疼痛。03分為輕度疼痛，表示不影響睡眠；46分為中度疼痛，輕度影響睡眠； 710分為重度疼痛，表示不能入睡或痛醒。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)（范圍）表示，組間比較行配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì) 量資料以 M（P25 ,P75）表示，組間

8、比較行非參數(shù) Wilcox on 符號(hào)秩檢驗(yàn)。 P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果一、患者一般資料近10年間，共19例患兒在我院 ERCP下確診PD伴CP，均在我 院首次確診，首次確診 PD所用時(shí)間為384個(gè)月，平均17.4個(gè)月。 其中男7例，女12例，平均年齡11.26歲（618歲）。完全性PD為12例，不完全性 PD為7例?？傆?jì)實(shí)施82例次ERCP，平均每例 4.31次(19次);每例患兒平均更換胰管支架為3.21次(08次)，每36個(gè)月更換一次支架。二、內(nèi)鏡下治療情況副乳頭插管成功率 97.6%(80/82)，失敗的2例患兒先行副乳頭括 約肌切幵術(shù)，3個(gè)月后再行 ERCP下副乳頭插管成功

9、，并放置支架。 首次ERCP術(shù)后腹痛緩解率為 89.5%(17/19)，2例無效者表現(xiàn)為術(shù)后疼痛無改善，予以藥物治療后緩解出院，但對(duì)隨后的內(nèi)鏡下治療有效。完全性PD伴CP患兒首次治療均行副乳頭切幵聯(lián)合背側(cè)胰管支架置 入術(shù)；不完全性PD伴CP則主要行主副乳頭雙括約肌切幵聯(lián)合副胰管支架置入術(shù)，此基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況行主副乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)、球 囊取石術(shù)等。3例患兒有胰膽管合流異常伴膽總管下端不同程度狹窄， 在背側(cè)胰管支架置入基礎(chǔ)上放置了膽道支架。三、并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率 4.9%(4/82)，2例次更換支架術(shù)后并發(fā)輕型胰腺炎，予以保守治療；1例次術(shù)后血淀粉酶明顯升高，但無腹痛，考慮高淀 粉酶血癥，對(duì)癥處

10、理后痊愈；1例次術(shù)中主乳頭對(duì)側(cè)黏膜撕裂出血，予以內(nèi)鏡下鈦夾成功止血。無一例中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。四、隨訪觀察平均隨訪55.8個(gè)月(9114個(gè)月)。術(shù)前、術(shù)后胰腺炎中位發(fā)作次數(shù)分別為3.0次、0次，中位差值為3.0次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z =-3.839, P0.001)。術(shù)前、術(shù)后 VAS中位評(píng)分分別為 6分、1分，中位差值為5分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z = -3.748，P0.001)。術(shù)前、術(shù)后胰管中位直徑均為0.35 cm，中位差值為 0.05 cm，術(shù)后胰管直徑改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z = -0.699, P = 0.484)?；純旱囊话惆l(fā)育情況如心智、身高、體重等與同齡兒童無明顯區(qū)別。討論P(yáng)D

11、個(gè)體出現(xiàn)十二指腸副乳頭狹窄或炎癥等異常時(shí)，可出現(xiàn)腹痛或誘發(fā)急性胰腺炎。如果病因不能及時(shí)解除，則病程中可反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎，最終發(fā)展為CP o PD伴CP患者的臨床表現(xiàn)與 CP患者相似，無明顯特異性，主要以反復(fù)發(fā)作的慢性腹痛、消化不良、體重下降等 為特點(diǎn)。區(qū)別于成人 CP的診斷，由于兒童CP的腹痛以輕中度為主且 常不伴有血清淀粉酶升高，因而早期診斷較為困難。國內(nèi)王偉等3報(bào)道CP患兒首發(fā)腹痛至確診平均需41.6個(gè)月，其中確診需2年以上者高達(dá)57.1%(24/42);而于意等4報(bào)道近1/4患兒至少需要 2年才能 確診CP。本研究患兒入住我院前均未明確診斷出PD伴CP，確診平均用時(shí)長達(dá)17.4個(gè)月，與

12、上述研究相符，確診耗時(shí)長，致使錯(cuò)過了最 佳干預(yù)時(shí)機(jī)。MRCP作為一項(xiàng)無創(chuàng)檢查，目前是診斷膽胰管疾病的重要手段。然而在診斷PD上，文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果差異較大。2014年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧及薈萃研究發(fā)現(xiàn)，MRCP診斷PD的總靈敏度僅為 52%，而特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97%、93%、72% ;促胰素增強(qiáng)MRCP可顯著提高靈敏度至86% 5 o Kushnir等6最近的研究指出MRCP診斷PD的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為63%、97%、94%、82%，但經(jīng)過高年資放射科醫(yī)師閱片后，可將靈敏度提高至 81%，該研究強(qiáng)調(diào)了術(shù)前仔細(xì)甄別影像的重要性。而 國內(nèi)張利等7報(bào)道應(yīng)

13、用 1.5T高清MRCP診斷PD的準(zhǔn)確率高達(dá) 96.6%(28/29)，還可明確 PD具體分型，但同時(shí)指出該研究樣本量較 小需進(jìn)一步研究，且該研究未具體指出是否使用了促胰素增強(qiáng)MRCP來提高準(zhǔn)確率。ERCP作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，目前主要用于膽胰管疾病的治療，然而對(duì)于先天性的膽胰管疾病如PD、PBM等，因其能夠清楚顯影膽胰管匯合部位及共同通道，仍舊是診斷該類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)568,9。本組患兒均由 ERCP明確診斷PD，且3例合并有胰膽管合流 異常。PD伴CP治療主要有內(nèi)鏡和外科手術(shù)。一項(xiàng)薈萃研究指出癥狀型PD的內(nèi)鏡與外科治療總緩解率分別為69.4%和74.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義10。考慮到外科手術(shù)具較

14、大的創(chuàng)傷性，故內(nèi)鏡手術(shù)是目前治療 PD的首選方法。CP患者往往伴隨胰管形態(tài)學(xué)改變，在胰管擴(kuò)張的基 礎(chǔ)上可伴有局部狹窄、扭曲等，致胰管內(nèi)常呈高壓狀態(tài)。為解決胰管 內(nèi)高壓，充分的胰液引流是關(guān)鍵。本組患兒均行副乳頭括約肌切幵術(shù)，聯(lián)合背側(cè)胰管支架置入術(shù)。對(duì)于完全性PD伴CP，為避免膽道逆行感染風(fēng)險(xiǎn)，本研究盡可能避免了主乳頭切幵，而對(duì)于不完全性 PD伴CP，為使腹側(cè)胰腺充分引流，權(quán)衡利弊后，實(shí)施了主乳頭括約肌切幵。研 究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PD伴CP的內(nèi)鏡治療反應(yīng)較好，首次ERCP術(shù)后緩解率為89.5%。與術(shù)前比較，術(shù)后 VAS及胰腺炎發(fā)作次數(shù)均顯著減少，差異 均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，患兒的術(shù)后胰管直徑與術(shù)前比較，

15、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果不同于我們較早前對(duì)于兒童PD伴急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的研究結(jié)論11，早前的研究中行 ERCP干預(yù)后，所有患兒的胰管 直徑基本恢復(fù)至正常范圍。分析原因，筆者認(rèn)為PD伴CP患兒在反復(fù)發(fā)作胰腺炎的漫長病程中，胰腺組織（包括胰管及其分支）已出現(xiàn)慢性纖維化等不可逆改變，尤其是胰管扭曲、狹窄、串珠樣等典型CP改變，這可能是 ERCP治療后主胰管管徑無法復(fù)原的主要原因。本研 究中，僅1例9歲男性患兒術(shù)后胰管直徑恢復(fù)至正常，其可能與確診 PD時(shí)間短（8個(gè)月）以及較早內(nèi)鏡下干預(yù)有關(guān)，不過仍需對(duì)其進(jìn)一步長 期隨訪觀察。由于小兒消化道解剖的特殊性，以及哭鬧不安等特點(diǎn)，兒科幵展 ERCP不僅難度大，而且對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)的要求很高。十二指腸副乳頭插 管成功是完成 ERCP的先決條件。本組患兒ERCP副乳頭插管成功率達(dá)到97.6%（80/82），失敗的2例在擇期內(nèi)鏡治療中亦插管成功。副 乳頭插管極度困難者可參考ERCP聯(lián)合EUS通過對(duì)接技術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救，國內(nèi)黃平曉等12報(bào)道使用該技術(shù)成功實(shí)施2例副乳頭插管困難病例。本研究中ERCP并發(fā)癥僅4.9%且輕微，操作成功率高， 分析原因可能 與以下因素有關(guān)：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；（2）具有完備的設(shè)備條件；（3）依據(jù)患兒情況，采取個(gè)體化麻醉處理；（4）最為重要的是，具備高水平的內(nèi)鏡技術(shù)，本組操作均由具有15年以上ERCP操作經(jīng)驗(yàn)的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成。本研究所