普外科電子病歷模板——腹部閉合性損傷

1、住院病歷姓名： 杜慶如 科別： 普外科 床號： 19 住院號：0000040202 患者ID:0000544918病史主 訴：車禍傷后上腹疼痛一小時現(xiàn)病史： 患者1小時前駕駛貨車不慎追尾，上腹部被方向盤頂傷，當時即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持續(xù)性，未向其它部位放射，變換體位不減輕，意識清楚，無頭昏、胸悶、呼吸困難、無惡心、嘔吐，未診治急來我院急診。急診給予吸氧、補液治療，立即行全身CT檢查示：右中腹部團狀密度增高影,不除外腸管損傷，建議進一步檢查；肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見確切異常。急診以“腹部刀閉合性損傷”收入我科?；颊咂鸩∫詠砭癫?，未解大便，小便。既往史：平素健康狀況良好，無肝炎，無結

2、核，無傷寒等傳染病史，預防接種史不詳，無藥物、食物過敏史。無輸血史、無外傷、無中毒及無手術史。個人史： 出生在原籍，從事司機，無地方病地區(qū)居住情況，無冶游史，無煙酒嗜好?；橛罚阂鸦?，育一子一女，配偶體健。月經(jīng)史： 患者為男性。家族史：父母健在，否認 類似家族遺傳病史。以上病史經(jīng)審核確認屬實。簽字：與患者的關系：體格檢查生命征:體溫36C脈搏80次/分呼吸20血次/分壓118/80mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性面容，痛苦表情，自主體位，丄F常步態(tài)，神志清楚，語態(tài)清晰，檢查合作。皮膚粘膜： 色澤正常，未見皮疹，未見出血點，未見脫屑，未見紫癜。毛發(fā)分布正常，皮膚溫、濕度正常，彈性正常，

3、未見肝掌，未見蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部:頭顱大小正常,眼球未見異常,無畸形，未及壓痛，未及包塊，未及凹陷。眼瞼正常，結膜未見水腫，鞏膜無黃染，|角膜未見異常，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓正常，無耳前痿管，無外耳道分泌物，無乳突壓痛，聽力粗測無異常。鼻外形正常，鼻腔未見異常分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，粘膜正常，腮腺導管開口無紅腫、溢膿，舌苔薄勻，無舌震顫，伸出居中，牙齦正常.,牙列齊, 雙側扁桃體無腫大，咽部無充血，聲音正常。頸部：無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側甲狀腺未及腫大，無震顫，無血管雜音。胸部：胸廓：胸廓正常，胸

4、部局部無隆起或凹陷乳房發(fā)育正常。肺部：視診:觸診:叩診:肋間6 cm聽診:心臟：視診:呼吸運動對稱，肋間隙正常語顫兩側對稱，無胸膜摩擦感,呈清音肺下界肩胛下角線:移動度：呼吸規(guī)整，正常呼吸音,語音傳導對稱,無皮下捻發(fā)感。肋間，左10右 106 cm ,右獨昔買音無啰音，無呼氣延長,無胸膜摩擦音。觸診:叩診:聽診:心尖搏動未見異常。心前區(qū)隆起無。其他部位無異常搏動。心尖搏動未及異常。在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5厘米。未及震顫，未及胸膜摩擦感。相對濁音界正常，如右表：心率 80 次/min，心律齊右肋間左2n33出4.54IV6V8左鎖骨中線距前正中線8.5 cm心音S1正常S2 正腹部:生殖器：

5、直腸肛門:脊柱：四肢：神經(jīng)系統(tǒng):常A2= P2S3 無S4無無額外心音，無奔馬律，無開瓣音，無雜音，無心包摩擦音。血管：未及異常，未及脈搏短絀, 及大血管槍擊音。見?？魄闆r。未查未及奇脈，未及水沖脈，未及交替脈，未及毛細血管搏動征，未未查脊柱未見異常，棘突未及壓痛，未及叩痛，活動正常。見?？魄闆r。阪痛匝哺+息跳同腫塊痛/溫覺未及異常，觸覺未及異常，位置覺未及異常。肌張力正常，無肢體癱瘓，肌力V級。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann 征（），Babinski 征（），Kerning 征（）。其他：無。?？茩z查語晰，左額部有一皮膚挫傷，長

6、約1.5cm,深至皮下層，雙膝及足背表皮挫傷，軟組織腫脹，各關節(jié)活動好，無明顯骨擦音及骨擦感，皮膚鞏膜無黃染，無瘀斑，淺表淋巴結無腫大，雙側瞳孔等大等圓，對光 反射靈敏，心肺未聞及明顯異常，腹平坦，未見胃、腸型及蠕動波，腹壁靜脈未見曲張，劍突下及右上腹壓痛、 反跳痛，無明顯腹肌緊張，未觸及明顯包塊，肝區(qū)及左上腹叩擊痛（ + ）,移動性濁音（），腸鳴音弱。輔助檢查今日我院急診全身 CT: 1、頭顱CT平掃未見明顯異常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部團狀密度增高影，不除外腸管損傷，建議進一步檢查；4、肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見確切異常。最后診斷：診斷：（1） 腹部閉合性損傷：1、腹膜后血

7、腫損傷？ 3、胰腺損傷？ 4、腸管損傷？（2）額部挫裂傷、全身多處軟組織損傷（3）右第10肋骨腋段骨折。2、十二指腸醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：金雄偉日期：主治醫(yī)師簽名：病程記錄患者以“車禍傷后上腹疼痛一小時”為主訴入院。（一）病例特點：1現(xiàn)病史：患者1小時前駕駛貨車不慎追尾，上腹部被方向盤頂傷，當時即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持續(xù)性，未向其它部位放射，變換體位不減輕，意識清楚，無頭昏、胸悶、呼吸困難、無惡心、嘔吐，未診治急來我院急診。急診給予吸氧、補液治療，立即行全身CT檢查示：右中腹部團狀密度增高影，不除外腸管損傷，建議進一步檢查；肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見確切異常。急診以“腹部刀閉合性損傷”收

8、入我科?；颊咂鸩∫詠砭癫?，未解大便，小便。2、既往史：平素健康狀況良好，無肝炎，無結核，無傷寒等傳染病史，預防接種史不詳，無藥物、 食物過敏史。無輸血史、無外傷、無中毒及無手術史。3、 入院體檢：體溫：36 C脈搏：80次/分呼吸：20 次/分血壓：118/80mmHg4、 ?？茩z查：神清、語晰，左額部有一皮膚挫傷，長約1.5cm,深至皮下層，雙膝及足背表皮挫傷，軟組織腫脹，各關節(jié)活動好，無明顯骨擦音及骨擦感，皮膚鞏膜無黃染，無瘀斑，淺表淋巴結無腫大，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心肺未聞及明顯異常，腹平坦，未見胃、腸型及蠕動波，腹壁靜脈未見曲張，劍突下及右上腹壓痛、反跳痛，無明顯腹肌緊張

9、，未觸及明顯包塊，肝區(qū)及左上腹叩擊痛（ + ）,移動性濁音（）,腸鳴音弱。5、 輔助檢查：今日我院急診全身CT: 1、頭顱CT平掃未見明顯異常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部團狀密度增高影，不除外腸管損傷，建議進一步檢查；4、肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見確切異常。（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷：一、診斷：（1）腹部閉合性損傷：1、腹膜后血腫2、十二指腸損傷？ 3、胰腺損傷？ 4、腸管損傷？ （ 2） 額部挫裂傷、全身多處軟組織損傷（3）右第10肋骨腋段骨折。診斷依據(jù)：患者以“車禍傷后上腹疼痛一小時”為主訴入院。?？茩z查：神清、語晰，左額部有一皮膚挫傷，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，雙側瞳

10、孔等大等圓，對光反射靈敏，心肺未聞及明顯異常，腹平坦，未見胃、腸型及蠕動波，腹壁靜脈未見曲張，劍突下及右上腹壓痛、反跳痛，無明顯腹肌緊張，未觸及明顯包塊，肝區(qū)及左上腹叩擊痛（ + ）,移動性濁音（一），腸鳴音弱。輔助檢查：1、頭顱CT平掃未見明顯異常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部團狀密度增高影，不除外腸管損傷，建議進一步檢查；4、肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見確切異常。、鑒別診斷：根據(jù)病史目前“腹膜后血腫”成立，但其它內(nèi)臟損傷需手術探查進一步明確，余診斷明確。（三）診療計劃:（1） 禁食、胃腸減壓，完善三大常規(guī)、肝腎功能、腹部CT增強、心電圖等檢查。（2）待檢查完善擬定治療方案。醫(yī)師簽

11、名：手簽:張云生/金雄偉姓名：杜慶如科室：普外科床號：19 住院號：00000402022009-12-23 16:12:56張云生副主任醫(yī)師查房記錄患者以“車禍傷后上腹疼痛一小時”為主訴入院。專科檢查：神清、語晰，左額部有一皮膚挫傷，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心肺未聞及明顯異常，腹平坦，未見胃、腸型及蠕動波，腹壁靜脈未見曲張，劍突下及右上腹壓痛、反跳痛，無明顯腹肌緊張，未觸及明顯包塊，肝區(qū)及左上腹叩擊痛（ + ）,移動性濁音（一），腸鳴音弱。輔助檢查：1、頭顱CT平掃未見明顯異常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部團狀密度增高影，不除外腸管損傷，建

12、議進一步檢查；4、肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見確切異常。入院后行腹部CT增強：1、升結腸內(nèi)側血腫，考慮回結腸動脈分支破裂可能性大；對比前片，血腫較前增大。2、右側結腸旁溝積液。 胸片：1.考慮右第10肋骨骨折2心肺膈未見明顯異常。肝功能：ALT:76U/L,AST:50U/L。血常規(guī)：21.2x10 9/l,N%:87.8%。余未見明顯異常。張云生副主任醫(yī)師查房意見：目前考慮患者“回結腸動脈破裂并系膜巨大血腫”明確，十二指腸及胰腺損傷待排，有手術探查指征，肋骨骨折暫無需特殊處理，完善術前準備，擬急診行“剖腹探查術+額部清創(chuàng)縫合術”，術中、術后可能出現(xiàn)的意外已向患者及家屬交待，表示冋意手術及輸血

13、并簽字為證。醫(yī)師簽名：張云生/金雄偉手簽：姓名：杜慶如科室：普外科1床號:119住院號：00000402022009-12-23 16:43:32術前小結患者杜慶如，男，35歲。入院診斷：（1）腹部閉合性損傷：1、腹膜后血腫 2、十二指腸損傷？ 3、胰腺損傷？ 4、腸管損傷？（2）額部挫裂傷、全身多處軟組織損傷（3）右第10肋骨腋段骨折。病歷摘要：患者以“車禍傷后上腹疼痛一小時”為主訴入院。?？茩z查：神清、語晰，左額部有一皮膚挫傷，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心肺未聞及明顯異常，腹 平坦，未見胃、腸型及蠕動波，腹壁靜脈未見曲張，劍突下及右上腹壓痛、反跳痛，

14、無明顯腹肌緊張，未觸及 明顯包塊，肝區(qū)及左上腹叩擊痛（ + ）,移動性濁音（），腸鳴音弱。輔助檢查：1、頭顱CT平掃未見明顯異常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部團狀密度增高影，不除外腸管損傷，建議進一步檢查；4、肝腎間隙少量積液；肝膽脾未見確切異常。入院后行腹部CT增強：1、升結腸內(nèi)側血腫，考慮回結腸動脈分支破裂可能性大；對比前片，血腫較前增大。2、右側結腸旁溝積液。胸片：1.考慮右第10肋骨骨折2心肺膈未見明顯異常。肝功能： ALT:76U/L,AST:50U/L。血常規(guī)：21.2x10 9/l,N%:87.8%。余未見明顯異常。術前診斷：（1）腹部閉合性損傷：1、腹膜后血腫 2、十

15、二指腸損傷？ 3、胰腺損傷？ 4、腸管損傷？（2）額部挫裂傷、全身多處軟組織損傷（3）右第10肋骨腋段骨折。擬手術日期:2009-12-23擬施手術名稱：剖腹探查術+額部清創(chuàng)縫合術麻醉方式：全麻注意事項：相關術前檢查的結果無手術禁忌，術前備皮、備血，術中、術后可能出現(xiàn)的意外已向患者及家屬交待，表示同意手術及輸血并簽字為證。醫(yī)師簽名：張云生/金雄偉手簽：姓名：杜慶如科室：普外科床號：19 住院號：00000402022009-12-23 22:14:00術后首次病程記錄患者于今日17時40分在全身麻醉下行“剖腹探查術+右半結腸切除術+額部挫裂傷清創(chuàng)縫合術”。1、麻醉成功后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、

16、鋪巾。取右中上腹經(jīng)腹直肌切口長約15cm,依次進腹。探查腹腔：升結腸系膜有一巨大血腫，大小約15cmx20cmx10cm腹腔積血及血凝塊約 2000ml.升結腸部分腸壁呈暗黑色， 無蠕動， 小腸系膜根部散在片狀血腫，無張力，可捫及動脈搏動，小腸顏色、活力均正常，未見破裂。十二指腸后外側 腹膜有血腫，肝、膽、胰、脾、胃均未見明顯異常。術中與家屬交代病情需切除右半結腸，但I期吻合有“吻 合口痿”風險，家屬知情同意承擔風險，決定行“右半結腸切除術+額部挫裂傷清創(chuàng)縫合術”。吸凈腹腔積血， 剪開升結腸外側腹膜，游離升結腸及橫結腸右半部分，將右半結腸連同血腫翻出切口外，見回結腸動脈升結腸 支破裂出血，予以

17、結扎，打開KOCHU 口，游離十二指腸第2、3段，清除腹膜后血腫，未見膽汁溢出及活動性出血，確認十二指腸、右腎、下腔靜脈無損傷。切開胃結腸韌帶探查胃后壁、胰腺未見異常。離回盲部15cm處切斷回腸，斷端置入瑞索斯吻合器（32mm底釘座，切斷右側橫結腸、從斷端置入吻合器行回腸-橫結腸端側吻合，橫結腸斷端以瑞索斯直線切割器關閉，吻合口及結腸斷端漿肌層間斷包埋縫合。查看吻合口通暢，血運 好，無張力，系膜無扭轉，間斷縫合系膜裂孔。左額部傷口予以清創(chuàng)3針。沖洗腹腔，查看無活動性出血，十二指腸2、3段旁放置兩塊止血紗布，小網(wǎng)膜孔放置乳膠管一根從右上腹引出固定，清點器械、紗布無誤后逐層縫合切口。手術順利，麻醉

18、滿意，術中生命體征穩(wěn)定，輸紅細胞2U,血漿300ml,輸液3100ml,標本送病檢，術后安返病房。行胃腸減壓、抗感染、止血、抑酸、營養(yǎng)支持治療。醫(yī)師簽名：金雄偉手簽：姓名：杜慶如科室：普外科床號:19 住院號：00000402022009-12-24 08：06：56張云生副主任醫(yī)師查房記錄術后第一天，患者精神可，訴偶有切口疼痛。術后胃管引流出草綠色液體180ml,腹腔引流管引流出淡血性液體80ml.查體：T:37.8 C,皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，9無壓痛、反跳痛，腸鳴音弱。今日復查檢驗：WBC:10.7X10/L,N%:80.9%.HGB:98g/l

19、,ALB:25.4g/l,Ca:1.83mmo1/1.張云生副主任醫(yī)師查房意見：注意觀察腹腔引流管，尤其是有無新鮮血或血凝塊引出，注意保持引流管通暢，給予靜脈高營養(yǎng)，補充血漿或白蛋白，防治吻合口痿。醫(yī)師簽名：張云生/金雄偉手簽：姓名：杜慶如科室：普外科床號：19 住院號：00000402022009-12-25 08:14:32術后第二天，患者精神可，未排氣、排便，無腹脹、腹痛，昨日胃管引流出草綠色液體100ml,腹腔引流管引流出淡血性液體40ml.查體：切口無紅腫、滲液，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音弱。繼續(xù)給予靜脈高營養(yǎng)，補充血漿，

20、給予開塞露刺激排氣， 余治療不變。醫(yī)師簽名：金雄偉手簽：姓名：杜慶如科室：普外科床號:19住院完號：00000402022009-12-26 08:23:08樊競生主治醫(yī)師查房記錄術后第三天，患者精神可，已排氣、排便，無腹脹、腹痛，昨日胃管引流出草綠色液體90ml,腹腔引流管引流出淡血性液體 7ml.查體：切口無紅腫、滲液，皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，無啰音，心律齊，未聞 及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍。繼續(xù)給予靜脈高營養(yǎng)，補充血漿，給予開塞露刺激排氣，余 治療不變。醫(yī)師簽名： 樊競生/金雄偉手簽：“樂頁犧華醫(yī)録手術記錄科室名稱：普外科床號：19住院號：0000040202病人姓名：杜慶如年齡：35歲性另【J: 男手術日期：2009- 12-23術前診斷：（1）腹部閉合性損傷：1、腹膜后血腫2、十二指腸損傷？ 3、胰腺損傷？ 4、腸管損傷？ （ 2）額部 挫裂傷、全身多處軟組織損傷（3）右第10肋骨腋段骨折。術中診斷：1、回結腸動脈升結腸支破裂出血：小腸、升結腸系膜血腫、升結腸部分壞死2、額部挫裂傷、全身多處軟組織損傷（3）右第10肋骨腋段骨折。手術名稱：剖腹探查術+右半結腸切除術+額部挫裂傷清創(chuàng)縫合術手術醫(yī)師：張云生助手：金雄偉劉璇林凱杰麻醉醫(yī)師：王勇麻醉名稱：全麻器械護士：楊桂香巡回護士：何紅艷手術時間：17： 40起21 : 30