項(xiàng)目所屬領(lǐng)域

1、項(xiàng)目所屬領(lǐng)域煙臺(tái)市科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目庫(kù)項(xiàng)目信息表成果名稱:（公章）單位名稱：?jiǎn)挝宦?lián)系人手機(jī)：（公章）郵箱：推薦單位：填報(bào)日期：煙臺(tái)市科學(xué)技術(shù)局二零一六年制申報(bào)單位聲明1、本單位自愿填報(bào)，并對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，且同意相關(guān)信息錄入煙臺(tái)市科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目庫(kù)并 進(jìn)行推廣宣傳；2、本申報(bào)材料不存在任何違反中華人民共和國(guó)保守國(guó)家秘密法和科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定等相關(guān)法律法規(guī)的情況；3、本申報(bào)材料不存在侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)或剽竊的情形。如有不符，愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任并接受相應(yīng)的處理。編制說(shuō)明一、木推薦表適用范圍符合煙臺(tái)市科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金管理實(shí)施細(xì)則和國(guó)家科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金管理暫行辦法規(guī)定支持的科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目（

2、含非財(cái)政資金支持項(xiàng)目）。二、填寫要求1、科技成果第一完成單位向各縣市區(qū)科技局、市直相關(guān)部門科技處、行業(yè)協(xié) 會(huì)等推薦單位中報(bào)，有關(guān) 推薦單位審核后向科技局成果管理部門推薦。2、煙臺(tái)市科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目庫(kù)項(xiàng)目信息表分為項(xiàng)目基本信息表（必填）、科技成果轉(zhuǎn)化后跟蹤表和項(xiàng)目商業(yè)計(jì)劃書三部分，其中項(xiàng)目基本信息表的融資需求信息有效期為一年，如需更新相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)及時(shí)修訂科技成果轉(zhuǎn)化后跟蹤表。項(xiàng)目商業(yè)計(jì)劃書為選填暫不做具體要求。3、成果名稱：可按照科技成果鑒定（評(píng)價(jià)）報(bào)告上的名稱填寫，或擬（己）接受投資的轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的名稱填寫。4、第一完成單位：排序位列第一位的成果完成單位。5、推薦單位指負(fù)責(zé)科技成果推薦的有關(guān)科技管理

3、部門。6、組織機(jī)構(gòu)代碼：項(xiàng)目承擔(dān)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證上的標(biāo)識(shí)代碼。它是由全國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼管理中心所賦予的唯一法人標(biāo)識(shí)代碼。（國(guó)科發(fā)火（2008） 172號(hào)）中的7、所屬高新技術(shù)領(lǐng)域：?jiǎn)芜x。參見高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定管理辦法國(guó)家重點(diǎn)支持的高新技術(shù)領(lǐng)域，不屬于高新技術(shù)領(lǐng)域的成果不填此項(xiàng)。&成果應(yīng)用行業(yè)：多選。參見國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類與代碼（GB/T4754 - 2011版）。9、所屬戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)：?jiǎn)芜x。參見“十二五”國(guó)家戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展 規(guī)劃。、成果基本情況成果中文名稱成果第一完成單位主要參與完成單位姓名所在公司占股比例(%)金額(萬(wàn)兀)主要完成人成果中文關(guān)鍵詞超低能耗綠色建筑;節(jié)材、節(jié)地、節(jié)水、節(jié)電；工

4、業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化學(xué)術(shù)論文/專著rH廠|廠 |rir標(biāo)準(zhǔn)專利 軟件著作權(quán)工藝成果體現(xiàn)形式產(chǎn)品材料口廠裝備農(nóng)業(yè)、生物品種r h礦產(chǎn)品種新藥其他廠農(nóng)、林、牧、漁業(yè)丿采礦業(yè)廠制造業(yè)電力、燃?xì)饧八纳a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)廠建筑業(yè)廠交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè)廠信息傳輸、計(jì)算機(jī)服務(wù)和軟件業(yè)廠批發(fā)和零售業(yè)住宿和餐飲業(yè)丿-金融業(yè)口主要應(yīng)用行業(yè)名稱房地產(chǎn)業(yè)匚租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)匚科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)和地質(zhì)勘杳業(yè)11水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)巳居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)廠教育口111i廠卩半.甘仝俁陪和甘仝福知11/勺仃.伙畝和腔宋11/八廿答理和桿會(huì)組織廠水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)國(guó)際組織所屬戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)廠節(jié)能環(huán)保廠新一代信息技術(shù)生物L(fēng)口亠

5、、咼端裝備制造新能源口新材料n新能源汽車成果屬性廠原始創(chuàng)新巨集成創(chuàng)新廠引進(jìn)消化吸收再創(chuàng)新成果所處階段）實(shí)驗(yàn)室階段廠 小試階段匚中試產(chǎn)品階段 廠市場(chǎng)化產(chǎn)品階段成果獲獎(jiǎng)情況獲獎(jiǎng)名稱獲獎(jiǎng)等級(jí)獲獎(jiǎng)時(shí)間獲獎(jiǎng)?lì)悇e獲獎(jiǎng)單位LX成果簡(jiǎn)介（1000字以內(nèi)）成果擬轉(zhuǎn)化情況（1000字以內(nèi)）、單位信息一、單位概況單位全稱注冊(cè)地址成立日期注冊(cè)資本（萬(wàn)元）發(fā)展階段統(tǒng)一社會(huì)信用代碼主管部門所屬細(xì)分行業(yè)單位屬性推薦單位是否咼新企業(yè)員工數(shù)量（人）聯(lián)系人及職務(wù)手機(jī)傳真電子郵箱企業(yè)類型法人代表股權(quán)結(jié)構(gòu)股東名稱股東性質(zhì)出資金額（萬(wàn)出資方式出資比例元）（%）二、業(yè)務(wù)情況主宮業(yè)務(wù)核心技術(shù)（或商業(yè)模式）所屬細(xì)分行業(yè)簡(jiǎn)介核心管理團(tuán)隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)

6、勢(shì)發(fā)債方案（適用債券項(xiàng)目）三、融資信息擬股權(quán)融資金額（萬(wàn)元）擬出讓股份比例（%）資金用途及投資價(jià)值擬融資項(xiàng)目情況四、財(cái)務(wù)狀況審計(jì)情況財(cái)務(wù)報(bào)表是否審計(jì)審計(jì)機(jī)構(gòu)名稱主要財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)（萬(wàn)元）年份資產(chǎn)總額（萬(wàn)元）負(fù)債總額（萬(wàn)元）凈產(chǎn)值（萬(wàn)元）2015 年2014 年2013 年上一年度營(yíng)業(yè)收入（萬(wàn)元）上一年度凈利潤(rùn)（萬(wàn)元）五、財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)營(yíng)業(yè)收入（萬(wàn)元）凈利潤(rùn)（萬(wàn)元）凈資產(chǎn)利潤(rùn)率（）3年后財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)依據(jù)希望獲得的其他支持（如引入的基金要 求，行業(yè)資源、基礎(chǔ) 支持，上市輔導(dǎo)等）六、重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)事項(xiàng)是/否情況說(shuō)明企業(yè)是否確定新三板掛牌（IPO、發(fā)債）骨是廣否股東人數(shù)是否超過(guò)200人G是蔭否歷史沿革是否涉及國(guó)企或

7、集體企業(yè)改制是否是否存在涉嫌出資不實(shí)的情形（重點(diǎn)關(guān)注無(wú)形 資產(chǎn)出資、實(shí)物出資、自有資產(chǎn)評(píng)估增資等）是否是否存在關(guān)聯(lián)方大額資金占用或?qū)﹃P(guān)聯(lián)方提供擔(dān)保是否是否與控股股東、實(shí)際控制人存在同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)b是否是否存在影響?yīng)毩⑿缘某掷m(xù)性關(guān)聯(lián)交易窗r是否是否存在帳外收入及是否需要大額補(bǔ)稅是否取近兩年是否存在重大違法違規(guī)仃為恰r是否是否存在對(duì)外貸（借）款是否是否存在涉訴情況是r 否是否存在對(duì)外擔(dān)保情況是r 否是否享受財(cái)政政策支持r是否三、所屬項(xiàng)目情況（如是多個(gè)項(xiàng)目共同支持產(chǎn)生的成果，請(qǐng)每個(gè)項(xiàng)目填寫一張所屬項(xiàng)目情況表）國(guó)家科技重大專項(xiàng)863計(jì)劃國(guó)家科技支撐計(jì)劃973計(jì)劃國(guó)家重大科學(xué)研究計(jì)劃火炬計(jì)劃1國(guó)家重點(diǎn)新產(chǎn)品計(jì)

8、劃國(guó)家動(dòng)計(jì)劃 國(guó)家軟科學(xué)研究計(jì)劃國(guó)際科技合作計(jì)劃科技國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家工程技術(shù)研究中心科技型中計(jì)劃小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新基金項(xiàng)目/課題來(lái)其他,請(qǐng)注明I ：國(guó)家部委科技計(jì)劃，請(qǐng)注明國(guó)家部委基金，請(qǐng)注明省科技計(jì)省級(jí)科技計(jì)劃，請(qǐng)注明省直部門科技計(jì)劃，請(qǐng)注明部門基金，請(qǐng)注明廠地廠地廠其也方科技計(jì)劃，請(qǐng)注明也方基金，請(qǐng)注明丈他，請(qǐng)注明_項(xiàng)目/課題立項(xiàng)名稱項(xiàng)目/課題立項(xiàng)編號(hào)研究起止日期廠獨(dú)蟲立研究與企業(yè)合作與院?；蛟核献鲝S與國(guó)外研究形式合作廠其他項(xiàng)目簡(jiǎn)介經(jīng)費(fèi)實(shí)際投入額（萬(wàn)元）地方投入國(guó)家國(guó)家甘仝自有銀行國(guó)外 :總計(jì)省級(jí)地級(jí)縣級(jí)投投入投入合計(jì)投入甘仝貸款甘仝他投入投入入項(xiàng)目所在行業(yè)情況四、成果知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況1、專利

9、序號(hào)專利申請(qǐng)?zhí)枌＠暾?qǐng)名稱專利狀態(tài)知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)屬己受理巨已公示rr己授權(quán)r廠獨(dú)有廠共有r其他，請(qǐng)注明12、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)獲批情況序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)名稱標(biāo)準(zhǔn)類別實(shí)施時(shí)間廠國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)廠 標(biāo)準(zhǔn)廠國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)廠行業(yè)丨企業(yè)地方標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)3、軟件著作權(quán)序號(hào)登記號(hào)名稱權(quán)屬情況4、新品種序號(hào)品種審疋號(hào)名稱權(quán)屬情況5、新藥序號(hào)藥品批準(zhǔn)文號(hào)名稱權(quán)屬情況6、其他序號(hào)知識(shí)產(chǎn)權(quán)形式編號(hào)名稱權(quán)屬情況五、成果產(chǎn)業(yè)化后潛在效益經(jīng)濟(jì)效益社會(huì)效益己形成的市場(chǎng)銷售六、成果轉(zhuǎn)化與融資需求情況申請(qǐng)資金用途廠擴(kuò)大生產(chǎn)需要口新項(xiàng)目廠技術(shù)改造，科研聯(lián)合11其他1成果轉(zhuǎn)化方式技術(shù)授權(quán)目股權(quán)融資廠債權(quán)融資匸技術(shù)轉(zhuǎn)讓廠廠己轉(zhuǎn)化（受合技術(shù)服務(wù)作條件約束不能再次轉(zhuǎn)化）1其他1

10、成果轉(zhuǎn)化限制條件成果轉(zhuǎn)化潛在對(duì)象成果的融資對(duì)象廠天使投資廠風(fēng)險(xiǎn)投資廠產(chǎn)業(yè)投資廠J玫府補(bǔ)貼廠其他1成果的融資需求金額是否己成立企業(yè)七、成果完成團(tuán)隊(duì)情況負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月專業(yè)職稱身份證號(hào)聯(lián)系電話移動(dòng)電話電子郵箱團(tuán)隊(duì)人員（此項(xiàng)可自行添加）姓名性別出生年月工作單位任務(wù)分工電子郵箱手機(jī)八、推薦單位情況單位名稱通信地址郵政編碼聯(lián)系人電話傳真電子郵箱附件2:科技成果轉(zhuǎn)化后跟蹤表成果名稱、新增科技成果獲獎(jiǎng)情況獲獎(jiǎng)名稱獲獎(jiǎng)等級(jí)獲獎(jiǎng)時(shí)間獲獎(jiǎng)?lì)悇e頒獎(jiǎng)單位、新增知識(shí)產(chǎn)權(quán)授權(quán)情況1、專利序號(hào)專利申請(qǐng)名稱專利狀態(tài)知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)屬專利申請(qǐng)?zhí)枏S已受理廠已公示廠已授權(quán)廠獨(dú)有廠共有其他請(qǐng)注明2、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)獲批情況序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)名稱標(biāo)準(zhǔn)類別實(shí)施時(shí)間3、軟件著作權(quán)序號(hào)登記號(hào)名稱權(quán)屬情況序號(hào)登記號(hào)名稱權(quán)屬情況1廠獨(dú)有廠共有廠其他，請(qǐng)注明4、新品種序號(hào)登記號(hào)名稱權(quán)屬情況1獨(dú)有共有其