急診科多發(fā)性復(fù)合創(chuàng)傷救護(hù)方案設(shè)計(jì)

1、多發(fā)性復(fù)合創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷是指在事故發(fā)生時(shí)，同一致傷因素可使人體兩個(gè)以上的解剖部位或臟器 較嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處是致命的。一、臨床特點(diǎn)：1. 各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性1）頭部創(chuàng)傷：主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷；2）面、頸部創(chuàng)傷：應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息3）胸部創(chuàng)傷：85%以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?）腹部創(chuàng)傷：常見實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜 炎；5）四肢創(chuàng)傷：出現(xiàn)骨折征，長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。2. 休克發(fā)生率高3. 感染發(fā)生率高，另外，由于大量使用廣譜抗生素，易發(fā)生耐藥菌和真菌的感 染。4 易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高。由于休

2、克、感染及高代謝反應(yīng)，多發(fā)傷 易并發(fā)多器官功能衰竭。二、救護(hù)原則總則：早期是搶救生命，中期是防治感染和多器官功能衰竭，后期是矯正和 治療各種后遺癥和畸形。1. 現(xiàn)場(chǎng)急救原則現(xiàn)場(chǎng)急救人員必須迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)， 除去正在威脅病人生命安全的因素。 現(xiàn)場(chǎng) 急救的關(guān)鍵是氣道開放、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運(yùn) 送，使病人能活著到醫(yī)院。2. 急診科救護(hù)原則解決呼吸道阻塞或呼吸功能紊亂引起的呼吸功能衰竭和心跳呼吸驟停；制止大出血和預(yù)防、糾正休克造成的循環(huán)功能衰竭。三、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)程序1. 脫離危險(xiǎn)環(huán)境迅速排除可以繼續(xù)造成傷害的原因和搬運(yùn)傷員時(shí)的障礙物， 使傷員迅速安全 地脫離危險(xiǎn)環(huán)境。搬運(yùn)傷員時(shí)動(dòng)

3、作要輕柔，盡量避免過(guò)快過(guò)狂的動(dòng)作。切忌將傷 肢從重物下拉出來(lái)，以免造成繼發(fā)性損傷。2. 解除呼吸道梗阻窒息是現(xiàn)場(chǎng)和輸送途中傷員死亡的主要原因，急救時(shí)可用吸引器或用手將嘔 吐物迅速掏出，向前托起下頜，把舌拉出并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，窒息可以很快解除， 否則傷員可在短時(shí)間內(nèi)窒息死亡。3 .處理活動(dòng)性出血體表傷口的出血通常比較明顯， 及時(shí)采用正確的止血措施，是減少現(xiàn)場(chǎng)死亡 的最重要措施。4. 封閉開放性氣胸胸部有開放性傷時(shí)，應(yīng)迅速用大型急救包或厚的敷料嚴(yán)密封閉傷口， 變開放 性氣胸為閉合性氣胸，但不要用敷料填塞胸腔傷口，以免滑入胸腔內(nèi)。 有張力性 氣胸，呼吸困難，氣管明顯向健側(cè)移位者，應(yīng)毫不遲疑地向患側(cè)胸壁

4、第2肋間插 入帶有活瓣的穿刺針。5. 傷口的處理有創(chuàng)面的創(chuàng)傷，有條件時(shí)可用無(wú)菌敷料或暫用潔凈的毛巾、衣服覆蓋，外用繃帶或布條包扎。創(chuàng)面中外露的骨、肌肉、內(nèi)臟或腦組織都禁忌回納入傷口內(nèi)， 以免將污染物帶入傷口深部。傷口內(nèi)異物或血凝塊不要隨意去除， 以免再度發(fā)生 大出血。6. 保存好斷離肢體傷員斷離的肢體應(yīng)用無(wú)菌急救包或干凈布包好。如有條件可裝入塑料袋內(nèi)， 周圍置冰塊，低溫保藏，以減慢組織的變性和防止細(xì)菌孽生繁殖， 但應(yīng)注意切勿 使冰水浸入斷肢創(chuàng)面或血管腔內(nèi)。斷肢應(yīng)隨同傷員送往醫(yī)院。7. 現(xiàn)場(chǎng)觀察了解傷因和暴力情況、受傷的詳細(xì)時(shí)間，而且要注意最初發(fā)現(xiàn)時(shí)的體位、神 志和出血量等，并做好傷情記錄，以便

5、向接收傷員的救治人員提供詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)情 況，以助于判斷傷情、估計(jì)出血量和指導(dǎo)治療。8.多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無(wú)危及生命的創(chuàng)傷；具體項(xiàng)目有 神志、面色、呼吸、傷肢姿勢(shì)、血壓、脈搏、外出血、體位等。重點(diǎn)檢查，判明 有無(wú)致命傷，主確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況。具 體方法有：（1）ABCDE順序檢查：A= airway （氣道）；B= breathing （呼吸）；C= cardiac （循環(huán)）；D= disability （神經(jīng)系統(tǒng)障礙）；E= exposure （充分顯露）：充分顯露傷員各 部位，以發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，在天氣寒冷時(shí)，應(yīng)動(dòng)作快

6、速并注意保暖；F= fracture （骨折）。（2）按CRASHPLA字母順序檢查：C= cardiac （心臟），R= respiratory （呼吸），A= abdomen （腹部），S= spine （脊柱），H= head （頭顱）；P= pelvis （骨盆），L= limbs （四肢），A= arteries （動(dòng)脈），N= nerves （神經(jīng)）。結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)（胸腹 腔穿刺、心包穿剌）及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備（如 CT MRI X戲照片、B超等）快速 準(zhǔn)確診斷并評(píng)價(jià)傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。四、急診科救護(hù)1 休克的處理 補(bǔ)充有效的循環(huán)血量是成功的關(guān)鍵。實(shí)施要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)快、足、 稀

7、。 快：即迅速在上肢建多條輸液通道，對(duì)有心肺疾患的病人或老年人，最好行腔 靜脈插管，觀察中心靜脈壓，以保證輸液安全。 足：即輸液總量要大大超過(guò)估計(jì)的總量。創(chuàng)傷失血性休克，不僅有體液?jiǎn)适?，還有大 量水和電解質(zhì)隔離在體內(nèi)間質(zhì)中，功能性細(xì)胞外液明顯減少。液體補(bǔ)充量應(yīng)足。 ?。河邢薜难合♂寣?duì)糾正休克有利。但這種有限的血液稀釋，要求HCT隹持在27%30%,最好不低于25%。2. 窒息的防治應(yīng)及早清除呼吸道的梗阻物，保持呼吸道通暢。必要時(shí)行氣管插管或氣管切 開，還可應(yīng)用呼吸機(jī)，同時(shí)作血?dú)夥治觯笇?dǎo)給氧。3. 各器官系統(tǒng)損傷的處理原則對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷對(duì)生命安全威脅的程度，依次進(jìn)行處理。包括胸 部

8、損傷、呼吸困難的處理、顱腦損傷的處理、腹部?jī)?nèi)臟損傷的處理及骨科處理。開放性骨折一、救護(hù)原則1. 整體觀念首先盡快地對(duì)傷員進(jìn)行全面檢查，注意可能合并的顱腦、胸腹腔內(nèi)臟及盆腔 損傷，不能只顧骨折局部及軟組織傷口。對(duì)神志不清的傷員，更應(yīng)提高警惕，以 免漏診誤診，優(yōu)先處理致命傷，遇有休克要及時(shí)防治。2. 止血如有傷口出血，應(yīng)迅速判明出血性質(zhì)，選擇有效的暫時(shí)止血方法口：一般 開放傷口可用無(wú)菌棉墊或干潔的布單局部加壓包扎，即可止血，又可防止傷口再被污染；如有大血管活動(dòng)性出血時(shí)，可用止血帶止血。3. 包扎傷口傷口用無(wú)菌敷料包扎。如骨斷端外露，應(yīng)在其原位用無(wú)菌敷料包扎，不應(yīng)立 即將其復(fù)位，以免被污染的骨端再污

9、染深部組織，待清創(chuàng)后再將骨折端還納。4. 臨時(shí)固定為減小傷員痛苦、防止骨折斷端活動(dòng)增加周圍軟組織、血管、神經(jīng)損傷以及 誘發(fā)休克的發(fā)生，患肢需給予有效的臨時(shí)固定。 一般可使用夾板等固定。固定范 圍應(yīng)超過(guò)骨折部位上、下各一個(gè)關(guān)節(jié)。原則上骨折未經(jīng)固定不應(yīng)隨意搬動(dòng)傷員或 移動(dòng)傷肢，如必須搬動(dòng)而當(dāng)時(shí)又確無(wú)適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄎ?，?yīng)利用軀干或?qū)?cè)肢體固定。5. 轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)上述必要處理后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)力求迅速、舒適、安全。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng) 繼續(xù)注意傷員全身情況，必要時(shí)可行靜脈輸注，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素。二、救護(hù)程序1. 盡早徹底清創(chuàng)徹底細(xì)致清創(chuàng)是防止傷口感染的關(guān)鍵。 清創(chuàng)包括：整個(gè)肢體的刷洗，傷口內(nèi) 用大量無(wú)菌等滲鹽水沖洗，

10、皮膚滅菌，清除異物及切除失去活力的組織等。清創(chuàng) 的時(shí)間，越早越好，一般應(yīng)在傷后 6-8h內(nèi)進(jìn)行，個(gè)別情況下全身和局部沒有明顯感染，在有效抗生素的保護(hù) 下，雖超過(guò)時(shí)限，仍可進(jìn)行。清創(chuàng)術(shù)手術(shù)簡(jiǎn)要步 驟如下：刷洗及沖洗一皮膚滅菌一清創(chuàng)及鑒別健康和壞死組織一洗滌傷口2. 開放性骨折的固定在早期徹底清創(chuàng)和合理使用抗生素的條件下， 傷情和技術(shù)條件可能時(shí)，可以 對(duì)骨折施行復(fù)位和給予牢固的內(nèi)固定。 對(duì)一般開放性骨折，易于手法整復(fù)的穩(wěn)定 性骨折，無(wú)需內(nèi)固定治療。經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后使開放骨折成為閉合性，而后按閉合性骨折處 理。術(shù)后可應(yīng)用骨牽引、皮膚牽引或石膏外固定。3 開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷的處理開放骨折，若合并重要

11、血管損傷，即應(yīng)緊急處理，按照受傷動(dòng)脈情況決定手 術(shù)方式：進(jìn)行血管縫合修補(bǔ)，對(duì)端吻合，自體靜脈移植或人工血管移植及一期神 經(jīng)修補(bǔ)術(shù)。4. 開放性骨折的創(chuàng)口閉合在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用現(xiàn)代成形技術(shù)，一般在傷后 6或8h以內(nèi)爭(zhēng)取一期 閉合傷口，使開放骨折變?yōu)殚]合骨折，是治療開放骨折總的原則。5. 合理使用有效的抗生素。脊柱創(chuàng)傷一、現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)1. 如傷者仍被瓦礫、土方等壓住時(shí)，不要硬拉強(qiáng)暴露在外面的肢體，以防加重 血管、脊髓、骨折的損傷。立即將壓在傷者身上的東西搬掉。因脊柱骨折時(shí)常伴 有頸、腰椎骨折。2. 疑有頸椎骨折脫位，搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)由一人扶持固定頭頸部，保持頸椎和胸 椎軸線一致，勿使處于過(guò)屈、

12、過(guò)伸或旋轉(zhuǎn)。病人應(yīng)放置在硬質(zhì)擔(dān)架上，頸部?jī)蓚?cè) 各放一小沙袋，使運(yùn)送過(guò)程中頸椎處于穩(wěn)定狀態(tài)， 最好放置在一個(gè)特置的牽引固 定板上?；蛴妙i部金屬支架固定。3. 如胸腰脊柱骨折時(shí)，使傷者平臥在硬板床上，嚴(yán)禁坐位?？扇∪龎K木板呈“工” 字固定，襯墊好后，將橫板壓住豎板，分別置于兩肩后和腰骶部。用三角巾先固定兩肩部之橫板，并將兩邊三角巾剩余尾角在胸前打結(jié)。如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)夾板，也可伏臥于硬板上，不予固定，但禁止翻身和隨意搬動(dòng)。搬運(yùn)時(shí)采用三人平托法。4. 身體創(chuàng)口部分進(jìn)行包扎，沖洗創(chuàng)口，止血、包扎。二、急救注意事項(xiàng)1. 完全或不完全骨折損傷，均應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)做好固定且防治并發(fā)癥，特別要采 取最快方式送往醫(yī)院，在護(hù)送途中

13、應(yīng)嚴(yán)密觀察。2. 可疑為脊柱骨折時(shí)立即按脊柱骨折要求急救。3. 運(yùn)送中用硬板床、擔(dān)架、門板，不能用軟床。禁止 1人抱背，應(yīng)24 人抬，防止加重脊柱、脊髓損傷。4. 搬運(yùn)時(shí)讓傷者兩下肢靠攏，兩上肢貼于腰側(cè)，并保持傷者的體位為直線。 胸、腰、腹部損傷時(shí)，在搬運(yùn)中，腰部要墊小枕頭或衣物。顱腦創(chuàng)傷顱腦損傷是一種常見外傷，可單獨(dú)存在，也可與其他損傷復(fù)合存在。 其分類 根據(jù)顱腦解剖部位分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，三者可合并存在。頭皮損傷包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。顱骨骨折包括顱蓋骨線狀骨折、顱底 骨折、凹陷性骨折。腦損傷包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷。 按損傷發(fā)生的時(shí)間和類型又

14、可分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。按顱腔內(nèi)容物是否與外界交通分為閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷。根據(jù)傷情程度又可分為輕、中、重、特重四型。一、病因常見原因?yàn)榻煌ㄊ鹿省⒏咛帀嬄?、失足跌倒、工傷事故和火器傷；偶見難產(chǎn) 和產(chǎn)鉗引起的嬰兒顱腦損傷。戰(zhàn)時(shí)導(dǎo)致顱腦損傷的主要原因包括房屋或工事倒 塌、爆炸性武器形成高壓沖擊波的沖擊。二、臨床表現(xiàn)1. 一般表現(xiàn)(1) 意識(shí)障礙絕大多數(shù)病人傷后即出現(xiàn)意識(shí)喪失，時(shí)間長(zhǎng)短不一。意識(shí)障 礙由輕到重表現(xiàn)為嗜睡、蒙眬、淺昏迷、昏迷和深昏迷。(2) 頭痛、嘔吐是傷后常見癥狀，如果不斷加劇應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫。(3) 瞳孔如果傷后一側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，病人意識(shí)清醒，一般

15、為動(dòng)眼神經(jīng)直接原發(fā)損傷；若雙側(cè)瞳孔大小不等且多變，表示中腦受損；若雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，一般為橋腦損傷；如果一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大， 光反應(yīng)差，病人意識(shí)障礙加重，為典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)；若雙側(cè)瞳孔散大固 定，光反應(yīng)消失，多為瀕危狀態(tài)。（4）生命體征傷后出現(xiàn)呼吸、脈搏淺弱，節(jié)律紊亂，血壓下降，一般經(jīng)數(shù) 分鐘及十多分鐘后逐漸恢復(fù)正常。如果生命體征紊亂時(shí)間延長(zhǎng)，且無(wú)恢復(fù)跡象， 表明腦干損傷嚴(yán)重；如果傷后生命體征已恢復(fù)正常，隨后逐漸出現(xiàn)血壓升高、呼吸和脈搏變慢，常暗示顱內(nèi)有繼發(fā)血腫。2. 特殊表現(xiàn)（1） 新生兒顱腦損傷幾乎都是產(chǎn)傷所致，一般表現(xiàn)為頭皮血腫、 顱骨變形、 囟門張力高或頻繁嘔吐

16、。嬰幼兒以骨膜下血腫較多，且容易鈣化。 小兒易出現(xiàn)乒 乓球樣凹陷骨折。嬰幼兒及學(xué)齡前兒童傷后反應(yīng)重，生命體征紊亂明顯， 容易出 現(xiàn)休克癥狀。常有延遲性意識(shí)障礙表現(xiàn)。小兒顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)輕，腦疝出現(xiàn)晚， 病情變化急驟。（2）老年人顱腦損傷后意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)，生命體征改變顯著，并發(fā)顱內(nèi)血 腫時(shí)早期癥狀多不明顯，但嘔吐常見，癥狀發(fā)展快。（3）重型顱腦損傷常?？梢砸鹚?、鹽代謝紊亂， 高滲高血糖非酮性昏迷， 腦性肺水腫及腦死亡等表現(xiàn)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查1. X線平片檢查X線平片檢查包括正位、側(cè)位和創(chuàng)傷部位的切線位平片，有助于顱骨骨折、 顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)骨片或異物診斷，但遇有傷情重篤病人不可強(qiáng)求。 顱骨線性骨折

17、 時(shí)注意避免與顱骨骨縫混淆。2. CT檢查CT檢查可以快速如實(shí)反映損傷范圍及病理，還可以動(dòng)態(tài)觀察病變的發(fā)展與 轉(zhuǎn)歸，但診斷等密度、位于顱底或顱頂、腦干內(nèi)或體積較小病變尚有一定困難。（1）頭皮血腫頭皮軟組織損傷的最主要的表現(xiàn)是帽狀腱膜下血腫，呈高密 度影，常伴凹陷骨折、急性硬膜下血腫和腦實(shí)質(zhì)損傷（2）顱骨骨折CT能迅速診斷線性骨折或凹陷骨折伴有硬膜外血腫或腦實(shí)質(zhì) 損傷。CT骨窗像對(duì)于顱底骨折診斷價(jià)值更大，可以了解視神經(jīng)管、眼眶及鼻竇 的骨折情況。(3) 腦挫裂傷常見的腦挫裂傷區(qū)多在額、顳前份，易伴有腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng) 膜下腔出血等表現(xiàn)，呈混雜密度改變，較大的挫裂傷灶周圍有明顯的水腫反應(yīng)， 并可見腦室

18、、腦池移位變窄等占位效應(yīng)。(4) 顱內(nèi)血腫急性硬膜外血腫典型表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面有一雙凸透 鏡形密度增高影。急性硬膜下血腫表現(xiàn)為在腦表面呈新月形或半月形高密度 區(qū)。慢性硬膜下血腫在顱骨內(nèi)板下可見一新月形、半月形混雜密度或等密度影， 中線移位，腦室受壓。腦內(nèi)血腫表現(xiàn)為在腦挫裂傷附近或深部白質(zhì)內(nèi)可見圓形 或不規(guī)則高密度或混雜密度血腫影。3.MRI檢查對(duì)于等密度的硬膜下血腫、輕度腦挫裂傷、小灶性出血、外傷性腦梗塞初期 及位于顱底、顱頂或后顱窩等處的薄層血腫， MRI檢查有明顯優(yōu)勢(shì)，但不適于躁 動(dòng)、不合作或危急病人。四、診斷應(yīng)從以下幾個(gè)方面判斷傷情：意識(shí)狀態(tài)、生命體征、眼部征象、運(yùn)動(dòng)障礙、 感覺障礙

19、、小腦體征、頭部檢查、腦脊液漏合并損傷。另外要考慮影響判斷的因 素如酒后受傷、服用鎮(zhèn)靜藥物、強(qiáng)力脫水后、休克等。顱腦損傷早期診斷除了根 據(jù)病人的致傷機(jī)制和臨床征象之外，還要選擇快速準(zhǔn)確的檢查方法，首選CT掃描。五、治療1. 非手術(shù)治療絕大多數(shù)輕、中型及重型顱腦損傷病人多以非手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療主 要包括顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、亞低溫治療、脫水治療、營(yíng)養(yǎng)支持療法、呼吸道處理、腦血 管痙攣防治、常見并發(fā)癥的治療、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂處理、抗菌藥物治療、 腦神經(jīng)保護(hù)藥物等。2. 手術(shù)治療顱腦損傷手術(shù)治療原則救治病人生命， 恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率 和傷殘率。手術(shù)治療主要針對(duì)開放性顱腦損傷、 閉合性

20、顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫或因 顱腦外傷所引起的合并癥或后遺癥。主要手術(shù)方式有大骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清 除術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、凹陷性骨折整復(fù)術(shù)和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。胸部創(chuàng)傷、概論分類：胸部傷分鈍性傷及穿透?jìng)麅纱箢?。胸部損傷的急診室處理：I急診童或創(chuàng)傷中石1|胸部損傷的急診室處理傷情穩(wěn)定*J傷產(chǎn)不穩(wěn)定亮成L檢|低血壓| I砰毆看追輔助檢查 CVP 對(duì)擴(kuò)容反 應(yīng)不隹|進(jìn)行性血胸CVP心臟壓塞頸靜脅怒張反動(dòng)1器1傷難 創(chuàng)困 部鳴Y 碧喘呼H胸吸龍引謊量200ml/hi,開扁術(shù)心包穿刺 心包探查4開樹手術(shù)張力性氣胸!閉式引流嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸氣管插管環(huán)甲腹切開 /用傷口用式引流一、肋骨骨折肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷

21、中最為常見。單純肋骨骨折對(duì)呼吸功能的影響與累及范 圍和胸內(nèi)合并傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。第 4-7肋骨長(zhǎng)而薄，最易折斷。一根肋骨同時(shí) 有二處或二處以上骨折稱為多處肋骨骨折。多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完 整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，稱為“連枷胸”。多根多處肋骨骨折可 嚴(yán)重影響呼吸功能，產(chǎn)生的合并傷可導(dǎo)致短期內(nèi)死亡。1 臨床表現(xiàn)單純肋骨骨折的特點(diǎn)為呼吸時(shí)引起局部疼痛，隨著深呼吸或咳嗽動(dòng)作而加 重?；颊咭蛱弁炊桓液粑?，因此，呼吸淺而快。由于咳嗽時(shí)疼痛，導(dǎo)致呼吸道 分泌物潴留而并發(fā)肺不張和肺炎，影響呼吸功能。2. 治療原則鎮(zhèn)痛、預(yù)防及治療肺部并發(fā)癥。1）鎮(zhèn)痛：包括藥物鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)封閉以及肋骨骨

22、折固定等。肋骨骨折數(shù)量少， 心肺功能正常傷員可應(yīng)用膠布固定法。 由于膠布固定后可限制呼吸功能， 故老年 人須慎用。2）胸腔內(nèi)積血和氣體：盡早放置胸腔閉式引流。當(dāng)出現(xiàn)反常呼吸時(shí)應(yīng)立即予以 糾正方法有局部加壓包扎，胸壁牽引固定或手術(shù)固定斷肋。3）持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)并協(xié)助傷員進(jìn)行有效咳嗽是預(yù)防肺部并發(fā) 癥的重要措施，對(duì)不能有效咳嗽排痰的傷員可用鼻導(dǎo)管吸痰4）適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素。二、創(chuàng)傷性氣胸1.分類臨床按氣胸的特點(diǎn)將創(chuàng)傷性氣胸分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。2 治療原則1）開放性氣胸：緊急封閉胸壁傷口，使開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，然 后按閉合性氣胸原則進(jìn)行治療。2）少量單純性

23、氣胸：可臥床休息，嚴(yán)密觀察，不需特殊處理；中等量以上氣胸： 可作胸腔穿刺抽氣，最好放置胸腔閉式引流。3）發(fā)生張力性氣胸時(shí)：必須迅速排氣減壓，現(xiàn)場(chǎng)搶救或需后送的傷員宜用活瓣 排氣法。張力性氣胸傷員均應(yīng)放置胸腔閉式引流，必要時(shí)可加負(fù)壓吸引。若經(jīng)胸腔 閉式引流排氣后，仍有大量漏氣和肺不張，疑有嚴(yán)重肺、氣管，支氣管或食管裂傷， 或有胸壁活瓣樣傷口，則應(yīng)盡早作剖胸探查或胸壁清創(chuàng)術(shù)。三、創(chuàng)傷性血胸中量以上的血胸可產(chǎn)生失血性休克。積血壓迫肺及縱隔可導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙加 重,嚴(yán)重缺氧。合并氣胸者上胸部叩診呈鼓音，下胸部呈濁音，呼吸音減弱或消失。治療原則-抗休克，解除對(duì)肺組織的壓迫。將胸腔積血抽除干凈。少量血胸

24、應(yīng)嚴(yán)密觀察，不必特殊處理，中量以上血胸必須盡早放置胸腔閉式引流；迅速補(bǔ)充血容量；全身應(yīng)用抗生素，預(yù)防發(fā)生肺組織和胸腔感染；鼓勵(lì)病人咳嗽排痰， 促進(jìn)肺組織復(fù)張。四、胸部創(chuàng)傷：心臟、大血管損傷1. 穿透性心臟損傷有血胸、血?dú)庑匦孕菘苏撸瑧?yīng)在積極抗休克的基礎(chǔ)上做急診開胸手術(shù)。2 鈍性心臟損傷1）心肌挫傷：治療中要嚴(yán)密觀察癥狀，隨時(shí)做各項(xiàng)輔助檢查及監(jiān)測(cè)。臥床休 息，心電圖連續(xù)監(jiān)護(hù)。心肌挫傷而引起的心前區(qū)疼痛，早期可吸氧，給予適量鎮(zhèn) 痛劑。有心力衰竭、心律失?；虍愇恍穆蓵r(shí)給相應(yīng)治療。如發(fā)生完全性房室傳導(dǎo) 阻滯，應(yīng)使用起搏器。2）心臟破裂：應(yīng)緊急手術(shù)治療。3 ）心內(nèi)室間隔、瓣膜、腱索、乳頭肌損傷：室間隔破

25、裂多合并其他心內(nèi)損傷， 常迅速致死；破裂孔小者可能自然愈合， 受傷后多以心功能不全癥狀為主， 一般 采用保守療法。左向右分流量達(dá) 50%而有心功能不全表現(xiàn)者應(yīng)手術(shù)治療，體外循 環(huán)下直接修補(bǔ)。4）大血管損傷：大血管損傷均應(yīng)盡早手術(shù)治療。五、胸部創(chuàng)傷：緊急救護(hù)原則1. 保持呼吸道通暢：如病人有窒息，應(yīng)立即清除呼吸道分泌物或異物，甚至口 對(duì)口吸痰。氧氣吸入，改善通氣功能。如病人心跳停止，應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。2. 氣胸的急救：發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸時(shí)，立即用粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線 處插粗針排氣，針尾安一橡皮指套，在其頂部剪一小口，使之成為活瓣排氣針； 處理開放性氣胸時(shí)，用56層大塊凡士林油紗布封閉，

26、使其變?yōu)殚]合性，如一時(shí) 找不到消毒敷料，應(yīng)隨手取物，甚至用手掌堵住傷口，以待進(jìn)一步處理。3. 肋骨骨折，如發(fā)現(xiàn)病人有浮動(dòng)胸壁，要用大棉墊胸外固定該部胸壁，減輕反 常呼吸運(yùn)動(dòng)。4. 迅速建立一條以上靜脈通道輸血輸液，糾正病人因出血而導(dǎo)致的休克。5. 密切觀察病人病情變化，并準(zhǔn)確記錄出入量。6. 盡快明確有無(wú)復(fù)合損傷及其性質(zhì)，在胸部創(chuàng)傷未確診前，應(yīng)絕對(duì)禁食。7. 完成必要的檢查，如床旁心電圖，X線等；備好心肺復(fù)蘇的必要設(shè)備及藥品， 做好送病人去手術(shù)室的準(zhǔn)備。腹部創(chuàng)傷多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，如果伴有腹腔實(shí)質(zhì)臟器或大血管損 傷，可因大出血而導(dǎo)致死亡；空腔臟器受損傷破裂時(shí)，可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感

27、染 而威脅生命。早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類。在開放性損傷中，以分為穿透?jìng)ǘ?伴內(nèi)臟損傷）和非穿透?jìng)ㄓ袝r(shí)伴內(nèi)臟損傷）。根據(jù)入口與出口的關(guān)系，分為貫 通傷和盲管傷。根據(jù)致傷源的性質(zhì)不同，也有將腹部損傷分為銳器傷和鈍性傷。 銳器傷引起的腹部損傷均為開放性的；鈍性傷一般為閉合性損傷。一、病因1. 撞擊傷、壓砸傷、銳器刺傷、火器傷、跌打傷、吞食異物傷（金屬類）等各種傷害。2. 高處墜落拍擊傷。3. 劇烈爆炸引起的氣浪或水浪的沖擊傷。4. 化學(xué)性損傷如腐蝕性的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或毒物等的損傷。二、臨床表現(xiàn)1. 腹痛：懷疑腹部有損傷者，首先要檢查腹部，有無(wú)壓痛、反跳痛。2. 休克：早期是由于疼痛和失血造成，晚期是感染中毒性休克。3. 感染：病人可出現(xiàn)高燒、寒戰(zhàn)、血中白細(xì)胞升高。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查1. 腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等 消化道癥狀者；2. 早期出現(xiàn)明顯的失血性休克性表現(xiàn)者；3. 有明顯的腹膜刺激征（腹部壓痛、肌緊張和反跳痛）者；4. 腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失者；5. 腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失者；6. 腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；7. 有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前