肺功能對手術(shù)的預后評估

1、周明娟周明娟 1. 早期檢出肺、氣道病變早期檢出肺、氣道病變 2. 鑒別呼吸困難的原因鑒別呼吸困難的原因 3. 評估疾病的病情嚴重程度評估疾病的病情嚴重程度 4. 評定藥物和其它治療方法的療效評定藥物和其它治療方法的療效 5. 評估外科手術(shù)耐受力評估外科手術(shù)耐受力 6. 勞動強度、耐受力的評估勞動強度、耐受力的評估 7. 危重病人的監(jiān)護危重病人的監(jiān)護 l胸腹部外科手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重胸腹部外科手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重 要危險因素要危險因素 l手術(shù)對肺功能的影響手術(shù)對肺功能的影響 l肺功能對手術(shù)風險的評估作用肺功能對手術(shù)風險的評估作用 l胸腹部外科手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重胸腹部外科手術(shù)是術(shù)后

2、肺部并發(fā)癥的重 要危險因素要危險因素 l手術(shù)對肺功能的影響手術(shù)對肺功能的影響 l肺功能對手術(shù)風險的評估作用肺功能對手術(shù)風險的評估作用 l胸廓完整 l氣道通暢 l呼吸肌健全 l胸廓及肺組織順應(yīng)性良好 l肺組織血流灌注良好 l個體差異（年齡、營養(yǎng)狀況、體重指數(shù)）個體差異（年齡、營養(yǎng)狀況、體重指數(shù)） l健康狀況（基礎(chǔ)心肺疾病、糖尿病、免疫功能）健康狀況（基礎(chǔ)心肺疾病、糖尿病、免疫功能） l吸煙吸煙 l手術(shù)部位手術(shù)部位 l手術(shù)方式手術(shù)方式 l切除范圍切除范圍 l手術(shù)過程和時間手術(shù)過程和時間 術(shù)后常見心肺并發(fā)癥術(shù)后常見心肺并發(fā)癥(PPC)(PPC) u氣胸氣胸 u血胸血胸 u胸腔積液胸腔積液 u胸膜增厚

3、胸膜增厚 u胸膜粘連胸膜粘連 u肺炎肺炎 u肺不張肺不張 u急性呼衰急性呼衰 u急性心衰急性心衰 u心律紊亂心律紊亂 u肺栓塞肺栓塞 u癥狀 咳嗽/胸痛/呼吸困難 u體查 肺實變/炎癥等指征 體溫超過38.5 u血象升高 u胸部X線影像 肺不張/肺炎 u痰細菌培養(yǎng)陽性 u延長機械通氣時間者 并發(fā)癥判斷標準 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 胸部胸部其它其它 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 正常肺功能正常肺功能異常肺功能異常肺功能 (術(shù)前肺功能異常者術(shù)前肺功能異常者) % % PPCPP

4、C例數(shù)例數(shù) 肺炎肺炎1818 肺不張肺不張3 3 心律紊亂心律紊亂 死亡死亡 2 2 5 5 周明娟,臨床內(nèi)科雜志,2005年,23(2),102 死亡死亡例數(shù)例數(shù) 呼衰呼衰2 2 膿胸膿胸1 1 肺栓塞肺栓塞 原因不明原因不明 1 1 1 1 l個體差異（年齡、營養(yǎng)狀況、體重指數(shù)） l健康狀況（基礎(chǔ)心肺疾病、糖尿病、免疫功能） l吸煙 l手術(shù)部位 l手術(shù)方式 l切除范圍 l手術(shù)過程和時間 l術(shù)前肺功能情況術(shù)前肺功能情況 (術(shù)前肺功能異常者術(shù)前肺功能異常者) % % 1000例剖腹手術(shù)多變量分析 l胸部及腹部（尤其上腹部）外科手術(shù)是術(shù)后肺胸部及腹部（尤其上腹部）外科手術(shù)是術(shù)后肺 部并發(fā)癥（部并

5、發(fā)癥（PPC）的重要危險因素的重要危險因素 l常見的常見的PPC：肺炎、肺不張、急性呼衰、急性肺炎、肺不張、急性呼衰、急性 心衰、心律紊亂、肺栓塞，等心衰、心律紊亂、肺栓塞，等 l術(shù)前肺功能下降者術(shù)前肺功能下降者PPCPPC危險性增大危險性增大 因而術(shù)前的肺功能評估非常重要，目的在于鑒別手術(shù)高危患因而術(shù)前的肺功能評估非常重要，目的在于鑒別手術(shù)高?；?者，根據(jù)肺功能損害程度，制定合理的手術(shù)方式和圍手術(shù)期處者，根據(jù)肺功能損害程度，制定合理的手術(shù)方式和圍手術(shù)期處 理方案，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；對于手術(shù)高風險患者，避理方案，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；對于手術(shù)高風險患者，避 免手術(shù)，選用其它治療手段，以

6、減少圍手術(shù)期的死亡率。免手術(shù)，選用其它治療手段，以減少圍手術(shù)期的死亡率。 l胸腹部外科手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重胸腹部外科手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重 要危險因素要危險因素 l手術(shù)對肺功能的影響手術(shù)對肺功能的影響 l肺功能對手術(shù)風險的評估作用肺功能對手術(shù)風險的評估作用 在中線或肋骨下切口術(shù)后，肺活量在中線或肋骨下切口術(shù)后，肺活量(VC)的改變的改變 (數(shù)據(jù)以占術(shù)前測量值的百分數(shù)表示數(shù)據(jù)以占術(shù)前測量值的百分數(shù)表示) %VC 開胸手術(shù)開胸手術(shù) 胸壁完整性破壞胸壁完整性破壞 開放性氣胸開放性氣胸 術(shù)側(cè)肺萎陷術(shù)側(cè)肺萎陷 縱隔移位縱隔移位/ /擺動擺動 有效通氣量減少有效通氣量減少 缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二

7、氧化碳潴留 通氣通氣/血流灌注比值降低血流灌注比值降低 損傷大血管損傷大血管 低血壓低血壓 低血容量低血容量 出血性休克出血性休克 呼吸運動減弱呼吸運動減弱 胸壁胸壁 支氣管支氣管 損傷損傷 肺組織肺組織 血液攜氧能力下降血液攜氧能力下降 損傷健康肺組織損傷健康肺組織 患側(cè)肺分泌物患側(cè)肺分泌物 或腫瘤組織或腫瘤組織 進入健側(cè)肺進入健側(cè)肺 引起播散或引起播散或 增加阻塞增加阻塞 傷口疼痛傷口疼痛 用力呼吸用力呼吸/ /咳嗽咳嗽 FVCFVC下降下降分泌物潴留分泌物潴留 并發(fā)癥（呼吸衰竭并發(fā)癥（呼吸衰竭/ /肺不張肺不張/ /肺炎）肺炎） 通氣通氣/ /血流比失衡血流比失衡低氧血癥低氧血癥 麻醉麻

8、醉 胸廓完整性破壞胸廓完整性破壞 限制性通氣功能障礙為主限制性通氣功能障礙為主 胸膜胸膜 粘連粘連 胸腔積胸腔積 液積氣液積氣 膈神經(jīng)損傷膈神經(jīng)損傷 肋骨切除肋骨切除 損害肋間肌損害肋間肌 胸壁軟化胸壁軟化 敷料包敷料包 扎過緊扎過緊 胸腔容積下降胸腔容積下降 術(shù)前 術(shù)后預計值 術(shù)后實測值 實測值/預計值 FVC 2.860.67*2.210.60*2.410.70 110.7 FVC%pred 93.118.271.619.0*76.719.6 FEV1 2.220.631.720.61*1.870.63 112.1 FEV1%pred87.320.667.319.4*72.420.3 FE

9、V1/FVC%77.611.877.810.376.711.9 PEF 5.521.81*4.251.64*4.921.77 122.3 MVV 81.324.0*61.722.0*71.823.1 116.4 MVV%pred 86.327.4*62.028.7*76.827.8 TLC 4.571.06*3.42 122.4 TLC%pred87.418.3*65.921.6*80.620.6 RV/TLC% 37.99.835.912.038.88.94 DLCO 19.64.814.35.8*19.66.77 137.0 DLCO%pred93.821.772.

10、828.2*94.219.6 DLCO/VA4.610.973.351.35*4.661.22 139.1 DLCO/VA%pred 96.922.678.523.7* 98.220.2 注：與術(shù)后實測組比較* P0.05， P0.01。 周明娟，廣東醫(yī)學,2004,25(4),407- (xs, n=15) 術(shù)前 術(shù)后 FEV1 1.960.65 2.230.68 FVC 2.600.53 2.770.59 MVV 78.218.9 90.823.1 PEF 5.261.15 6.430.96* DLCO 18.75.24 21.46.7 DLCO/VA 4.450.99 4.261.05

11、與術(shù)前肺功能組比較* P0.01， P60(60歲歲) ) 肺容量測定肺容量測定 （慢肺活量、氮沖洗法、氦稀釋法、體積描計法）（慢肺活量、氮沖洗法、氦稀釋法、體積描計法） 肺通氣功能測定肺通氣功能測定 （靜息通氣量、分鐘通氣量、時間肺活量、（靜息通氣量、分鐘通氣量、時間肺活量、MVV） 肺換氣功能測定肺換氣功能測定 彌散功能（一口氣法、重復呼吸法、慢呼氣法）彌散功能（一口氣法、重復呼吸法、慢呼氣法） 血氣分析血氣分析 氣道阻力測定氣道阻力測定 （體積描計法、強迫振蕩法、口腔阻斷法）（體積描計法、強迫振蕩法、口腔阻斷法） 支氣管反應(yīng)性測定支氣管反應(yīng)性測定 （支氣管激發(fā)試驗、支氣管擴張試驗）（支氣

12、管激發(fā)試驗、支氣管擴張試驗） 氣體分布測定氣體分布測定 （閉合氣量、核素肺通氣功能）（閉合氣量、核素肺通氣功能） 運動心肺功能測定運動心肺功能測定 （平板運動、踏車運動、上樓運動、手臂運動）（平板運動、踏車運動、上樓運動、手臂運動） 呼吸肌肉功能呼吸肌肉功能 （力量、耐力、肌電）（力量、耐力、肌電） 肺功能肺功能(通氣通氣+換氣功能）換氣功能） 可耐受可耐受 手術(shù)手術(shù) 正常正常異常異常 運動心肺功能運動心肺功能核素肺功能核素肺功能 評估心肺評估心肺 代償能力代償能力 評估手術(shù)評估手術(shù) 切除范圍切除范圍 流速流速 容量容量 RVTLC 單位時間內(nèi)以盡快的速度和可能深的幅單位時間內(nèi)以盡快的速度和可

13、能深的幅 度重復最大自主努力呼吸所得的通氣量度重復最大自主努力呼吸所得的通氣量 容量容量 (l) 容量容量 (l) Time (12 Sec) 50 100 1 2 Miller JI. J Thorac Cardiovasc Surg , 1993 MillerMiller評估標準：評估標準：能耐受肺切除手術(shù) 全肺切除：全肺切除：FEVFEV1 12L2L，MVV%55%MVV%55% 肺葉切除：肺葉切除：FEVFEV1 11L1L，MVV%40%MVV%40% 肺段切除：肺段切除：FEVFEV1 10.6L0.6L，MVV%35%MVV%35% FVC=80% FVC=80% 全肺切除全肺

14、切除 FVC=50% FVC=50% 肺葉切除肺葉切除 PaOPaO2 245mmHg45mmHg，PPCPPC發(fā)生率高發(fā)生率高 但單一血氣分析測量值不能否定手術(shù)但單一血氣分析測量值不能否定手術(shù) 肺彌散功能肺彌散功能 PRQ=(FEV PRQ=(FEV1 1-ppo%-ppo%D DL LCO-ppo%)/A-aPOCO-ppo%)/A-aPO2 2 （其中其中A-aPOA-aPO2 2是指肺泡是指肺泡動脈血氧分壓差）動脈血氧分壓差） 認為認為PRQ2200PRQ20ml/min/kg /kg20ml/min/kg VOVO2max 2max75%pred 75%pred 手術(shù)危險較大：手術(shù)危

15、險較大： VOVO2max 2max/kg15ml/min/kg /kg15ml/min/kg VOVO2max 2max60%pred 60%pred 禁忌手術(shù)：禁忌手術(shù)： VOVO2max 2max/kg10ml/min/kg /kg10ml/min/kg VOVO2max 2max40%pred 1.0L l 放射性同位素肺通氣及灌注掃描 術(shù)后術(shù)后PFT=PFT=術(shù)前術(shù)前PFTPFT* *術(shù)后術(shù)后Q%Q% Q= Q=手術(shù)切除后余肺占全肺通氣手術(shù)切除后余肺占全肺通氣/ /灌注分布的比例灌注分布的比例 能同時或分別進 行肺通氣掃描和 肺灌注掃描 較準確預計術(shù)后 肺功能， 費用昂貴 根據(jù)術(shù)前肺

16、功能及手術(shù)切除肺段數(shù) 建立術(shù)前后肺功能差值A(chǔ)與切除肺段數(shù)的線性 回歸方程 預計術(shù)后肺功能（預計術(shù)后肺功能（PFTPFT-PPOPPO）= =術(shù)前術(shù)前PFT-APFT-A 注意：注意： 由于殘肺有代償功能，術(shù)前評估有可能由于殘肺有代償功能，術(shù)前評估有可能 低估實際術(shù)后肺功能情況低估實際術(shù)后肺功能情況 l可以手術(shù)：可以手術(shù)： FEVFEV1 1-ppo-ppo40%40% lPPCPPC發(fā)生率高：發(fā)生率高： lFEVFEV1 1-ppo-ppo40%40% lD DL LCO-CO-ppoppo40%40% lVOVO2max 2max-ppo -ppo40%40% l禁忌手術(shù)：禁忌手術(shù)： lFE

17、VFEV1 1-ppo-ppo3030 lFEVFEV1 1-ppo-ppo35%35%且且D DL LCO-CO-ppoppo35% 150 0 149100 1 100 2 術(shù)前術(shù)前 FVC 20 ml/Kg 3 用支氣管擴張劑后用支氣管擴張劑后 FEV1/FVC =3 分分 = 重度重度 廣州呼吸疾病研究所 l支氣管舒張試驗：舒張后支氣管舒張試驗：舒張后FEV1應(yīng)應(yīng)1.0 和和40%預計值預計值 lPEF：排痰能力：排痰能力 l胸科手術(shù)胸科手術(shù) (綜合分析：年齡，性別，綜合分析：年齡，性別， 一般狀態(tài)，術(shù)式一般狀態(tài)，術(shù)式) FEV12.0 或或 50% pred, 安全安全 MVV 70% pred 安全安全 69-50% 考慮考慮 49-