靜脈輸液規(guī)范

1、靜脈輸液規(guī)范 岳曉云 靜脈輸液護理目標 程序化操作 減少并發(fā)癥 減少穿刺技術(shù) 減少病人的費用 減少勞動強度 提高病人滿意度 減少針刺傷 評估 患者評估 1、醫(yī)療診斷 2、藥物的理化性質(zhì)，如PH值，滲透壓值 3、病情 藥物的理化性質(zhì) 正常人體血漿的PH值和滲透壓 正常人體血漿的PH值：7.35-7.45 正常人體血漿的滲透壓：280-310mOsm/L 胃腸外營養(yǎng)液 正常人體血漿的PH值：7.35-7.45 正常人體血漿的滲透壓：280-310mOsm/L 藥物的理化性質(zhì) 刺激性的抗生素 萬古霉素 青霉素 兩性霉素B 發(fā)泡劑治療抗腫瘤藥物 疼痛控制 慢性升壓藥輸液 病情 限制肘前部位插管的相關(guān)因

2、素 -靜脈血栓形成 -慢性疾病繼發(fā)血管疾病 -缺乏外周靜脈 -阻礙肢體的靜脈回流 血液粘滯度 血液直徑也同樣影響血液粘滯度 當(dāng)血液速度變慢時，則血液濃度增加，所 以流經(jīng)較小血管的血液粘滯度較大 導(dǎo)管的介入也同樣的影響，因此需盡量在 大的血管內(nèi)使用最小的導(dǎo)管 藥物的化學(xué)性質(zhì)滯度 許多藥物由于它的滲透壓和PH值對血管內(nèi) 膜具有刺激性 在沒有血液充分稀釋的情況下，這些刺激 性藥物損傷血管內(nèi)膜 血管毒性藥物則對血管內(nèi)膜損傷巨大，并 可能造成滲出壞死 滲透壓 正常血液滲透壓：280-310mOsm/L 等滲溶液的血清滲透壓值正常 低滲溶液的值為250mOsm/L 高滲溶液的值為350mOsm/L PH值

3、 正常的血液PH值為：7.35-7.45 用于銷售的靜脈輸液溶液的PH值是4.0-8.0 靜脈藥物PH值的范圍更廣 靜脈組成 避開靜脈瓣！ 損害后造成栓塞形成 不適合的導(dǎo)管植入可造成 -滲漏，感染，導(dǎo)管異位或及早拔管 深靜脈與淺靜脈 深靜脈伴隨著動脈 淺靜脈?，F(xiàn)于皮下組織層下 淺靜脈更適宜進行導(dǎo)管插入 禁忌！ 評估病人非常重要，了解病史非常重要！ 上腔靜脈綜合征：禁止在上肢輸液，應(yīng)選 擇下肢靜脈。 上腔靜脈沒問題：應(yīng)選擇上肢靜脈輸液， 禁止選擇下肢靜脈穿刺，因為容易出現(xiàn)血 栓，循環(huán)差。 重視病人主訴！! 如果發(fā)現(xiàn)穿刺后病人主訴有過電感，麻木 感，持續(xù)疼痛感不緩解，一定要立即停止 手上動作，即使

4、你穿刺成功也要拔掉，重 新選擇另一個血管穿刺，否則神經(jīng)損傷后 難以恢復(fù)，造成醫(yī)療糾紛。 PICC穿刺部位 PICC 乳癌根治術(shù) 腋下淋巴清掃 安裝起搏器同側(cè) 上腔靜脈綜合征 均不宜進行置管 新生兒可選擇 下肢靜脈，頭部 靜脈和頸部 有血栓史，血管 手術(shù)史的靜脈 不應(yīng)進行置管 放療部位不宜置管 靜脈輸液治療方式 間歇性輸液治療 持續(xù)性輸液治療 短期：72-96h（外周留置針） 中期：6天-6周（非隧道CVC，PICC） 長期：30天-90天或90天以上（PICC,PORT, 隧道式CVC) 靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥 靜脈炎 滲出和外滲 感染 空氣栓塞 導(dǎo)管栓塞 導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓 中心血管通路裝置

5、位置不正確 靜脈炎的分級 0級 沒有癥狀 1級 穿刺部位出現(xiàn)紅斑，伴有或不伴有疼痛 2級 穿刺部位出現(xiàn)紅斑及疼痛，和/或水腫 3級 穿刺部位疼痛及出現(xiàn)紅斑 形成條狀痕/紋，可觸及的靜脈索 4級 穿刺部位疼痛及出現(xiàn)紅斑 形成條狀痕/紋 可觸及的靜脈條索長度大于1英寸 化膿性引流 滲出與外滲 滲出;由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的 藥物或溶液進入周圍組織。 外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的 藥物進入周圍組織。 分級 0級 沒有癥狀 1級 皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑小于1英寸，皮膚 發(fā) 涼，伴有或不伴有疼痛 2級 皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑小于1-6英寸之間， 皮膚 發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛

6、3級 皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于6 英寸，皮膚 發(fā)涼，輕到中度疼痛，可能有麻木感 4級 皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變 色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍最小處直徑大于6英 寸，可凹陷性水腫，循環(huán)障礙，中度到重度疼痛， 任何容量的血液制品，刺激性或腐蝕性的液體滲出 護士的角色 評估者 執(zhí)行者教育者 腸外營養(yǎng)輸注 PN：經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要 素，滿足患者的營養(yǎng)需要 TPN：全部營養(yǎng)從腸外供給 PN組成： 能量（碳水化合物，脂肪乳劑） 必需和非必需氨基酸 維生素 電解質(zhì)及微量元素 胰島素的輸入方法 胰島素單獨輸入 胰島素混合輸入 建議 使用輸液泵輸注胰島素 方便

7、控制患者血糖 避免TNA廢棄 靜脈炎與滲透濃度 正常的血漿滲透濃度約為280moSm/L 外周靜脈能容許的高限：600-800moSm/L 葡萄糖注射液： 10% 500moSm/L 50% 2500moSm/L 靜脈炎與PH 血液正常PH值 7.35-7.45 外周靜脈輸入PH值小于5或大于9的液體時， 會導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生 一般血液的PH值低于7.0或超過7.8會引起 酸中毒或堿中毒，應(yīng)避免將過低或過高PH 值的液體輸入體內(nèi)，改變血液PH值 藥品說明書對輸注途徑的要求 嚴格按照說明書的要求去選擇合適的輸注 途徑，防止造成不良后果 注意！! 氨基酸不能單輸，對肝，腎，腦有影響。 單從上邊和糖串

8、著輸療效差，方法不對。 單輸脂肪乳劑，并發(fā)癥多，療效差，方法 錯誤。 如果從上邊把脂肪乳與糖串著輸容易出現(xiàn) 意外，方法錯誤。 把兩瓶脂肪乳串著輸更危險，方法錯誤。 注意！ 分別按不同的速度同時輸入糖，脂肪乳， 氨基酸，上邊互相不串聯(lián)，下邊用三通接 病人的靜脈，方法正確。 對于糖尿病人，注意胰島素不能加入脂肪 乳或氨基酸內(nèi)，切記! 可用3L袋輸注多種營養(yǎng)基質(zhì)。 輸注TNA注意事項 輸注速率：16-20h 避光：水溶性維生素等成分 對凝血的影響：脂溶性維生素中的VK1拮抗華法 林的作用 PVC材質(zhì)的3L袋可吸附多種藥物 勿將其他藥物加入TPN中 注意多種治療藥物配伍禁忌 在停止或開始輸注TPN時，

9、均需用0.9%NS沖洗 管路，防止堵管給病人帶來身體損害 安全性靜脈留置針 保護您不受血源性感染 保護您不受針尖扎傷的危險 選擇血管 外周靜脈短導(dǎo)管 SOP第33條穿刺部位的選擇 1、首選前臂/手臂靜脈（掌背，頭，貴要，正中） 2、選擇粗直，彈性好，血流豐富，非慣用手 3、避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，手腕大約4-5英寸的內(nèi)側(cè)面。 4、成年人下肢不應(yīng)該作為常規(guī)的穿刺部位。 5、慢性腎病4或5級的患者避免前臂和上臂血管，適宜 放置血管通路 6、先心病患兒術(shù)后應(yīng)避免使用右臂血管 消毒 消毒面積： 消毒面積88cm，兩次 待干后穿刺 用無菌透明敷料 選擇留置針的型號 滿足病人輸液治療需要的前提下，選擇最 細，最

10、短的留置針，保證充分的血液回流。 過粗的導(dǎo)管可能發(fā)生機械性靜脈炎和化學(xué) 性靜脈炎和滲出。 導(dǎo)管選擇的標準 SOP 第32條外周靜脈-短導(dǎo)管 1、護士應(yīng)該根據(jù)治療方案，治療時間的長度 （通常為少于1周的治療）、血管條件，診斷， 已知的裝置相關(guān)并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗 來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管 2、頭皮鋼針僅限于短期或單劑量的給藥 扎止血帶 扎止血帶的時間和松緊： 1、在進針點上方10cm處扎止血帶 2、松緊度以放入2橫指 3、扎止血帶時間不要超過2分鐘 注意：止血帶扎時間過長時，病人主訴 肢體麻木，并且靜脈過度充盈或痙攣在 穿刺時導(dǎo)致失敗。 檢查取出留置針 完全撕開包裝 拿捏雙翼取出留置針 Y型連接

11、輸液器時，切勿拉動延長管 直型不需要排氣，Y型接肝素帽后將頭皮針 直接插入肝素帽內(nèi)排氣 拔除護套時，手持軟管座T型處 松動針芯 除去護針帽，松動針芯： 左手食指，中指固定針翼，拇指和無名指 固定連接座，右手向右旋轉(zhuǎn)針芯，將針面 朝向左側(cè)，多點面朝外，夾緊雙翼 注意：如取針時打彎了，會造成撤針芯困 難；上下松動針芯，容易發(fā)生損傷或刺破 導(dǎo)管，萊距離改變；肝素帽松動，破壞密 閉性。 夾緊雙翼 握起蝶翼部分 多點面朝外，三角突起面夾住針芯 穿刺 緊繃皮膚，在消毒范圍內(nèi)的1/2或1/3處直接 穿刺血管，右手拇指和食指握住針翼的多 點面，夾緊針芯，以15-30度角 進針速度慢，避免刺穿血管后壁 見回血后

12、降低角度5-10度，再進針0.2cm。 保證導(dǎo)管和針芯均在血管中。 送管 松開雙翼，右手食指和中指固定雙翼，左 手中指和食指固定連接座，拇指和無名指 將針芯撤出0.2-0.3cm. 右手再持單翼將導(dǎo)管和針芯一起全部送入 血管 撤針芯 持激活把手的多點處 以直線方向 持續(xù)不斷地拉出針芯，不能停頓 左手固定針座，右手撤針芯 已經(jīng)撤出的針芯，不得再次插入 固定 以穿刺點為中心，無菌透明敷貼橫型固定 延長管U型固定，輸液接頭要高于導(dǎo)管尖端，且 與血管平行 Y型接口朝外，方便連接輸液 無張力性的橫向粘貼 敷料的缺口對準導(dǎo)管 敷料的中央始終對準穿刺點 捏壓導(dǎo)管部位及整片敷料，使之充分與皮膚接觸 記錄時間，

13、操作者姓名 用記號筆記錄穿刺日期，時間，穿刺者姓 名 導(dǎo)管維護A-C-L 評估A 導(dǎo)管功能評估： 置管期間-評估短外周導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置 導(dǎo)管留置期間-評估留置導(dǎo)管的開放情況 每劑輸液治療前應(yīng)監(jiān)測導(dǎo)管的回血情況 無回血則說明導(dǎo)管功能喪失 留置針的維護 沖管C 抽回血確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi) 生理鹽水脈沖式?jīng)_管 封管L 1、一手持接頭，一手持注射器（5ml），采用脈 沖式手法沖洗導(dǎo)管 2、推注生理鹽水剩余0.5-1.0ml時，盡量靠近針 翼處夾緊小夾子，嚴禁拿捏近心端延長管，然后 斷開沖洗器或注射器。 無針輸液接頭 與管道相連接的注射器與連接帽應(yīng)為螺旋 扣式連接設(shè)計，以保證安全連接。 輸血、采血、輸脂乳后應(yīng)該在24h內(nèi)更換輸 液接頭。 無菌敷料更換 無菌敷貼每5-7天更換一次 無菌敷貼下放置紗布敷料每