預(yù)防VAP的集束化管理金崇軍

1、常州一院ICU 金崇軍 兩個概念兩個概念 VAPVAP 集束化管理集束化管理 VAPVAP 氣管插管或氣管切開 機(jī)械通氣48小時后 撤機(jī)拔管48小時內(nèi) 新的肺實(shí)質(zhì)感染 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)中最重要的類型之一 中華外科雜志，2004,42:1519-1521 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸 吸入含有細(xì)菌的微粒 血行感染 由周圍臟器直接感染而來 氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成 VAPVAP的危害的危害 在接受機(jī)械通氣的患者中，VAP的發(fā)生率為28%。 Fagon等對567例機(jī)械通氣患者應(yīng)用保護(hù)性毛刷診斷肺 炎，發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)病率為9%。 國外報(bào)導(dǎo)VAP發(fā)病率達(dá)46%，病死率

2、高達(dá)50-69%。 國內(nèi)調(diào)查表明VAP的發(fā)病率為18.53%，病死率為 32.05%。 ICU住院時間延長4.3-6.1天，住院時間延長了4-9天。 國外數(shù)據(jù)：每個病人多花了約40000美元。 簡而言之為三點(diǎn)簡而言之為三點(diǎn) 延長了住院天數(shù) 增加了住院費(fèi)用 提高了病死率 預(yù)防和控制預(yù)防和控制VAPVAP的益處的益處 病人治療成效增加 降低死亡率 增加滿意度 降低住院費(fèi)用、降低醫(yī)療成本 關(guān)于集束化關(guān)于集束化 集束化是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療、護(hù)理措施處理某 種難治的臨床疾病。此概念由美國健康研究所首先提出, 目的在于幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理 服務(wù),是實(shí)施循證實(shí)踐指南的有效途徑。

3、 集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個措施都經(jīng)臨床證 實(shí)能提高患者的預(yù)后，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提 高患者的預(yù)后。一個集束化應(yīng)該包含36個元素，每個元 素都應(yīng)該是具體的、可操作的，并被廣泛認(rèn)的。這些措施 可被捆綁成一個集束，該集束可以在同一環(huán)境、相關(guān)時間 內(nèi)被實(shí)施，其中每一項(xiàng)措施或整體集束的完成與否要有非 常具體的標(biāo)準(zhǔn)，同時這些措施的實(shí)施過程應(yīng)具有明確的時 間性、目標(biāo)性和序慣性。 VAP Bundle 1.手衛(wèi)生 2.抬高床頭30-45 3.口腔護(hù)理 4.間斷鎮(zhèn)靜 5.氣道和呼吸管路的管理 6.每天進(jìn)行拔管評估 7.預(yù)防消化道潰瘍 8.預(yù)防深靜脈血栓 1.手衛(wèi)生手衛(wèi)生 5個必須潔手的時刻

4、：個必須潔手的時刻：接觸病人前、接觸病人后、 進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接 觸病人使用過的物品后。 建議酒精擦手液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。 當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。 摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清 潔部位時，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的 ICU，建議使用抗菌皂液洗手。 “從潔到污的流程從潔到污的流程” 換輸液瓶 干凈 靜脈注射 皮下注射 口服藥物 測量血壓 測量體溫 收集痰液標(biāo)本 血紅素檢測 測量尿液 扶病人坐起 床上浴 污染 按照上圖的操作順序可大大減少洗手次數(shù) 2.抬高床頭抬高床頭30-45 減少誤吸的可能

5、，從而減少VAP的發(fā)生率 抬高床頭可以減少胃腸道返流，改善呼吸 3.口腔護(hù)理口腔護(hù)理 研究表明，牙石與VAP的發(fā)生高度相關(guān) 至少每班評估一次口腔情況 盡可能使用帶負(fù)壓吸引的牙刷 固定氣管插管的綁帶等應(yīng)該每天更換 雙唇可使用橄欖油或潤唇膏 4.間斷鎮(zhèn)靜間斷鎮(zhèn)靜 使用間斷鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物的毒副作用 CCC規(guī)律：Calm安靜 Comfortable舒適 Collaborative合作 機(jī)械通氣時間： 間斷鎮(zhèn)靜組：4.9天 持續(xù)鎮(zhèn)靜組：7.3天 5.氣道和呼吸回路的管理氣道和呼吸回路的管理 使用無菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量，按需吸痰 聲門下吸引 盡可能使用“封閉式吸痰管” 不用常規(guī)進(jìn)行氣囊放氣

6、，每天測量氣囊壓力，保持25- 30cmh20 目前多數(shù)人的意見是看到管路臟了再換 頻繁更換管路并不能減少VAP的發(fā)生率，所以提倡隨臟隨 換； 冷凝水是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，應(yīng)定時排空收集瓶，避免冷 凝水倒流。 6.每天進(jìn)行拔管評估每天進(jìn)行拔管評估 研究表明每天進(jìn)行拔管評估與降低VAP的發(fā) 生率有關(guān) 患者機(jī)械通氣的時間可以從7.3天降至4.9天 （P=0.004） 盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑或間斷鎮(zhèn)靜 7.預(yù)防消化道潰瘍預(yù)防消化道潰瘍 有充分證據(jù)顯示，插管病人發(fā)生VAP與胃液pH明顯降低有 相關(guān)性。 危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性較大 ICU病人入院后（特別是機(jī)械通氣時）應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防消 化道潰瘍的藥物 減少胃酸性產(chǎn)物的分泌，從而減少由于胃液腐蝕、潰瘍形 成所導(dǎo)致的消化道出血 盡早停留胃管引流胃液以避免胃酸過多刺激消化道 盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（入院后24-48小時） 8.預(yù)防深