慢性胃炎--西醫(yī)內(nèi)科學(xué)

1、慢性胃炎慢性胃炎 萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院消化內(nèi)科研究生萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院消化內(nèi)科研究生 周鑫周鑫 胃炎（胃炎（gastritis）指的是任何病因引起指的是任何病因引起 的胃粘膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生。的胃粘膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生。 胃炎是最常見(jiàn)的消化道疾病之一。按臨胃炎是最常見(jiàn)的消化道疾病之一。按臨 床發(fā)病的緩急和病程的長(zhǎng)短，一般將胃炎分床發(fā)病的緩急和病程的長(zhǎng)短，一般將胃炎分 為為急性胃炎急性胃炎和和慢性胃炎慢性胃炎。 本章重點(diǎn)：本章重點(diǎn)： n概述：概述： n病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制： n病理病理 n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： n實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： n診斷：診斷： n治療：

2、治療： n預(yù)后預(yù)后 一、定義一、定義(definition):(definition): 慢性胃炎（慢性胃炎（chronic gastritischronic gastritis）是由是由 各種病因引起的胃各種病因引起的胃 粘膜慢性炎癥。粘膜慢性炎癥。 本病為常見(jiàn)病。根據(jù)尸檢資料，發(fā)病本病為常見(jiàn)病。根據(jù)尸檢資料，發(fā)病 率為率為60%60%，高年組達(dá)，高年組達(dá)80%80%，根據(jù)胃鏡檢查資，根據(jù)胃鏡檢查資 料，占活檢的料，占活檢的55-80%55-80%，其中以慢性淺表性，其中以慢性淺表性 胃炎（胃炎（CSGCSG）為主，萎縮性胃炎（）為主，萎縮性胃炎（CAGCAG）占）占 15-20%15-20

3、%。 概述概述(summarization) 二、分類二、分類(classification):(classification): 概述概述(summarization) 淺表性胃炎（非萎縮性） 多灶萎縮性胃炎 慢性胃炎 萎縮性胃炎 自身免疫性胃炎 特殊類型胃炎 1.1.慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎(chronic non-atrophic (chronic non-atrophic gastritis)gastritis) 胃粘膜固有胃粘膜固有腺體完整腺體完整, ,胃粘膜層見(jiàn)以淋胃粘膜層見(jiàn)以淋 巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)為主巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)為主 , ,幽門螺桿菌幽門螺桿菌 (Hp)(Hp)感染

4、是最主要的病因。感染是最主要的病因。 2.2.慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic (chronic atrophic gastritis)gastritis)： 胃粘膜胃粘膜固有腺體固有腺體破壞、萎縮、消失、粘破壞、萎縮、消失、粘 膜變薄膜變薄, ,常伴有腸上皮化生。常伴有腸上皮化生。 (1)(1)多灶萎縮性胃炎多灶萎縮性胃炎(B(B型胃炎型胃炎):):以胃以胃 竇為主竇為主, ,此型多見(jiàn)此型多見(jiàn), ,幽門螺桿菌幽門螺桿菌(Hp)(Hp)感染是感染是 最主要的病因。最主要的病因。 (2)(2)自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎(A(A型胃炎型胃炎):):以胃以胃 體為主體

5、為主, ,此型少見(jiàn)此型少見(jiàn), ,主要由自身免疫反應(yīng)引主要由自身免疫反應(yīng)引 起。起。 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制(etiology and pathogenesis) 幽門螺桿菌感染 飲食和環(huán)境因素 自身免疫 其他因素 一、幽門螺桿菌一、幽門螺桿菌(Hp)感染感染 目前認(rèn)為目前認(rèn)為HpHp感染是慢性胃炎感染是慢性胃炎最主要的病因最主要的病因。 定植因子：定植因子： 鞭毛鞭毛 粘附素粘附素 尿素酶尿素酶 損傷因子：損傷因子： 1 1、尿素酶：、尿素酶： 2 2、產(chǎn)生空泡毒素、產(chǎn)生空泡毒素(VagA)(VagA)蛋白：蛋白： 3 3、細(xì)胞毒素相關(guān)基因、細(xì)胞毒素相關(guān)基因(GgA)(GgA)蛋白：蛋白

6、： 4 4、其菌體胞壁還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。、其菌體胞壁還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。 二、飲食和環(huán)境因素二、飲食和環(huán)境因素: : 1 1、飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜、水果與胃、飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜、水果與胃 粘膜萎縮、腸化生和癌變的發(fā)生密切相關(guān)。粘膜萎縮、腸化生和癌變的發(fā)生密切相關(guān)。 2 2、環(huán)境因素：、環(huán)境因素：HpHp感染本身可能不足以導(dǎo)致慢感染本身可能不足以導(dǎo)致慢 性淺表性胃炎發(fā)展為萎縮和腸化生，但卻增加性淺表性胃炎發(fā)展為萎縮和腸化生，但卻增加 了胃粘膜對(duì)環(huán)境因素?fù)p害的易感性。了胃粘膜對(duì)環(huán)境因素?fù)p害的易感性。 三、自身免疫三、自身免疫 ： 1 1、壁細(xì)胞抗體（、壁細(xì)胞抗體（PCAPC

7、A）：終致壁細(xì)胞數(shù)減）：終致壁細(xì)胞數(shù)減 少，胃酸分泌減少乃至缺失少，胃酸分泌減少乃至缺失 2 2、內(nèi)因子抗體（、內(nèi)因子抗體（IFAIFA）：致維生素）：致維生素B12B12吸吸 收不良，導(dǎo)致惡性貧血。收不良，導(dǎo)致惡性貧血。 3 3、可伴有其他自身免疫性疾病如甲狀腺、可伴有其他自身免疫性疾病如甲狀腺 炎、白癜風(fēng)等。炎、白癜風(fēng)等。 四、其他因素：四、其他因素： 1 1、十二指腸液反流：、十二指腸液反流： 2 2、非甾體抗炎藥（、非甾體抗炎藥（NSAIDNSAID）等藥物：）等藥物： 3 3、吸煙和嗜酒：、吸煙和嗜酒： 4 4、某些刺激性食物等所致。、某些刺激性食物等所致。 可與可與HpHp感染感染

8、協(xié)同協(xié)同作用。作用。 病理病理(pathology)(pathology) 炎癥 萎縮 腸化生 1、 炎癥： 粘膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥 細(xì)胞； HP引起的慢性胃炎常見(jiàn)淋巴細(xì)胞濾泡形成； 有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)稱為慢性活動(dòng)性胃炎。 2、萎縮：慢性炎癥過(guò)程中出現(xiàn)胃黏膜 萎縮，主要表現(xiàn)為胃黏膜固有腺體（幽 門腺或泌酸腺）數(shù)量減少甚至消失。 非化生性萎縮 化生性萎縮 3、腸化生：胃固有腺體轉(zhuǎn)變成腸腺樣腺 體含杯狀細(xì)胞 。 4、異型增生（不典型增生，dysplasia) ： 胃上皮和腸化上皮在再生過(guò)程中可發(fā)生發(fā) 育異常，表現(xiàn)為細(xì)胞異型性和腺體結(jié)構(gòu)的 紊亂。異型增生是胃癌的癌前病變。 病理 n病

9、變由淺向深擴(kuò)展 n淺表性胃炎 局限于胃小凹和黏膜固有層表層 全層黏膜炎 累及腺體區(qū)，腺體基本完整 n萎縮性胃炎 腺體破壞、萎縮消失，黏膜變薄 病理 n炎癥 胃小凹和黏膜固有層 化生與增生 n 淺 表層腺體結(jié)構(gòu)完整 n 不典型增生 n 深 胃及腺體區(qū),腺體結(jié)構(gòu) n 基本完整 癌前疾病 n n 腺體破壞、萎縮消失 胃癌 n 黏膜變薄 n n 分泌黏液能力損失 HP引起的慢性胃炎，炎癥彌漫分 布，但以胃竇為主。 多灶萎縮性胃炎(B型胃炎):萎縮和 腸化生呈多灶性分布，多起始于胃角 小彎，漸波及胃竇，繼爾胃體。 自身免疫性胃炎(A型胃炎)：萎縮 和腸化生主要局限在胃體。 自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎

10、多灶萎縮性胃炎多灶萎縮性胃炎 （A A型慢性胃體炎）型慢性胃體炎） （B B型慢性胃竇炎）型慢性胃竇炎） 發(fā)病情況發(fā)病情況 少少 見(jiàn)見(jiàn) 常常 見(jiàn)見(jiàn) 病因病因 自身免疫反應(yīng)自身免疫反應(yīng) 90%HP90%HP感染感染 病變部位病變部位 胃體和胃底胃體和胃底 胃胃 竇竇 胃酸分泌胃酸分泌 很少或缺乏很少或缺乏 稍稍 低低 血中胃泌素血中胃泌素 增增 高高 正正 常常 血中壁細(xì)胞抗體血中壁細(xì)胞抗體 常常 有有 陰陰 性性 血中內(nèi)因子抗體血中內(nèi)因子抗體 可可 有有 無(wú)無(wú) 惡性貧血惡性貧血 可可 有有 無(wú)無(wú) n自身免疫性胃炎北歐多見(jiàn)，我國(guó)僅有個(gè)別報(bào)道。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(clinical feature)

11、(clinical feature) 多數(shù)無(wú)癥狀多數(shù)無(wú)癥狀 有癥狀者可表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、有癥狀者可表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、 早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀 自身免疫性胃炎患者可伴有貧血自身免疫性胃炎患者可伴有貧血 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 (supplementary examination)(supplementary examination) 胃鏡及活組織檢查胃鏡及活組織檢查 幽門螺桿菌檢測(cè)幽門螺桿菌檢測(cè) 自身免疫性胃炎的相關(guān)檢查自身免疫性胃炎的相關(guān)檢查 血清胃泌素血清胃泌素G17、胃蛋白酶原、胃蛋白酶原I和和II測(cè)定測(cè)定 一、胃鏡及活組

12、織檢查： 最可靠的診斷方法最可靠的診斷方法。 淺表性胃炎：胃鏡下表現(xiàn)淺表性胃炎：胃鏡下表現(xiàn)_ _ 萎縮性胃炎：胃鏡下表現(xiàn)萎縮性胃炎：胃鏡下表現(xiàn)_ _ 為保證診斷的準(zhǔn)確性及對(duì)慢性胃炎為保證診斷的準(zhǔn)確性及對(duì)慢性胃炎 進(jìn)行分型，活檢宜多部位且標(biāo)本要夠大，胃進(jìn)行分型，活檢宜多部位且標(biāo)本要夠大，胃 竇小彎、大彎、胃體各取一塊。竇小彎、大彎、胃體各取一塊。 淺表性胃炎 慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎 慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎 萎縮性胃炎 慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎 慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎 二、 Hp檢測(cè) 對(duì)慢性胃炎患者作Hp檢測(cè)是必要 的。 （一） 侵襲性方法： 1、活檢標(biāo)本快速尿素酶試驗(yàn) 2、

13、 活檢標(biāo)本作微氧環(huán)境下培養(yǎng) 3、活檢標(biāo)本涂片或常規(guī)病理切片中尋找 Hp。 （二）非侵襲性方法： 1、 13C或l4C尿素呼氣試驗(yàn)：便于 作篩選及治療后復(fù)查用。 2、血清Hp抗體測(cè)定。 n我院引入C14呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門螺旋桿菌， 廉價(jià)、安全、高效、準(zhǔn)確、 簡(jiǎn)便。 n消化內(nèi)科依托萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院國(guó)家級(jí)重點(diǎn)建 設(shè)制劑室平臺(tái)，研制出“健胃滅幽湯健胃滅幽湯”配 合“三聯(lián)療法”根除HP效果良好。 三、自身免疫性胃炎(A型胃炎)的相關(guān) 檢查 1、抗壁細(xì)胞抗體 2、內(nèi)因子抗體 3、血清維生素B12測(cè)定 4、維生素B12吸收試驗(yàn) 5、血清胃泌素水平常明顯升高 6、胃液分析 有胃酸缺乏 四、血清胃泌素血清胃泌素G17

14、、胃蛋白酶原、胃蛋白酶原I和和II 測(cè)定測(cè)定 胃泌素胃泌素G17 胃蛋白酶原胃蛋白酶原I， 胃蛋白酶原胃蛋白酶原I/II 胃體萎縮升高下降 胃竇萎縮下降正常 全胃萎縮下降下降 診斷診斷(diagnosis)(diagnosis) 確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢。 檢測(cè)有無(wú)檢測(cè)有無(wú)HpHp感染，如懷疑為感染，如懷疑為A A型胃炎，應(yīng)型胃炎，應(yīng) 檢測(cè)相關(guān)自身抗體，應(yīng)作血清胃泌素檢查。檢測(cè)相關(guān)自身抗體，應(yīng)作血清胃泌素檢查。 治療治療(treatment) 一、關(guān)于根除Hp的適應(yīng)癥：對(duì)于HP（）的 慢性胃炎，應(yīng)根除HP治療： 1、有明顯異常的慢性胃炎（胃粘膜糜爛、 中

15、至重度萎縮和腸化生、異型增生）； 2、有胃癌家族史； 3、伴糜爛性十二指腸炎； 4、消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。 根除方案： 以膠體鉍劑為基礎(chǔ)和以質(zhì)子泵 抑制劑為基礎(chǔ)的兩大類，即一種膠 體鉍劑或一種質(zhì)子泵抑制劑加上若 干種抗菌藥物。 二、Hp（）的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因。 1、如因非甾體抗炎藥引起，應(yīng)即停服并用 抗酸藥或硫糖鋁來(lái)治療; 2、如因膽汁反流，可用鋁碳酸鎂或氫氧化 鋁凝膠來(lái)吸附，硫糖鋁也可能有一定作用。 3、如有胃動(dòng)力學(xué)的改變，可服多潘立酮或 西沙必利作對(duì)癥處理。 4、有煙酒嗜好者，應(yīng)囑戒除。 三、 A型胃炎： 無(wú)特異治療。有惡性貧血時(shí)，注 射維生素B12后可很快獲得糾正。 四、異型增生的治療： 1、-胡蘿卜素、維生素C、維生 素E和葉酸等抗氧化維生素 2、鋅、硒等微量元素可