二級以上醫(yī)院

1、二級以上醫(yī)院（附件2）附件2全市二級及以上醫(yī)院“三好一滿意”活動督導(dǎo)檢查內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)（100分）被檢査單位：檢查日期:項目檢査內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)檢査方法評分備注一、推進(jìn)“三 好一滿意”活 動的整體情 況。（20分）1.成立組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。各級地方衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生單位是否已成立“二好一滿意” 活動領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組；制定實施方案；細(xì)化工作措施；明確責(zé)任要求。（8分）每缺1 項扣分2分。查閱相關(guān)文 件、制度、規(guī) 定、會議及記 錄、簡報等。2開展宣傳教育。是否組織開展宣傳和思想發(fā)動，引導(dǎo)廣大干部職工充分認(rèn)識開展“三好 一滿意”活動重大意義；是否以多種宣傳形式增強干部職工參與活動的積極性和主動性，

2、發(fā)現(xiàn)并推出先進(jìn)典型，是否利用多種媒體形式，宜傳“三好一滿意活動的進(jìn)展.成效和 先進(jìn)典型。（6分）每缺1項扣2分。3.貫徹落實文件精神。是否嚴(yán)格按照2011年全省衛(wèi)生系統(tǒng)“二好一滿意”活動工作方案 及全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2012年工作方案的要求，認(rèn)真査找醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)方面存在的問題；是否通過專題座談會、設(shè)置意見箱或其他方式了解 和掌握患者對醫(yī)療服務(wù)的意見和建議；是否制定整改方案，提出整改措施，明確整改責(zé)任。（6分）每缺1項扣2分。二、落實“服 務(wù)好”情況。（20 分）1開展預(yù)約診療服務(wù)。各地貫徹落實衛(wèi)生部關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就 醫(yī)的若干意見（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（

3、2010） 14號），是否在=級醫(yī)院推行多種方式的預(yù)約診療，城 市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診療；醫(yī)院患者月平均復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%；其中口 腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人月平均復(fù)診預(yù)約率達(dá)到80%。（4分）每缺1項扣1分。查閱相關(guān)文 件、制度規(guī) 定.近期記 錄.現(xiàn)場查看 等。2醫(yī)院優(yōu)化門急診環(huán)境和服務(wù)流程情況。各級醫(yī)院是否已采取有效措施，優(yōu)化門急診服務(wù) 流程；是否合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程；是否推行“先診療， 后就算”模式；提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù).導(dǎo)醫(yī)服務(wù)和及時結(jié)算服務(wù)。掛號.劃 價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間W10分鐘，超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間W30

4、分鐘。大型設(shè)備檢査項目自開具檢査報告申請單到出具檢査結(jié)果時間W48小時。血.尿. 便常規(guī)檢驗、心電圖.影像常規(guī)檢査項目自檢査幵始到出具結(jié)果時間W30分鐘，生化、凝 血、免疫等檢驗項目自檢査開始到出具結(jié)果時間W6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢査開始 到出具結(jié)果時間W4天。術(shù)中冰凍病理切片自送檢到出具結(jié)果時間W30分鐘。（4分）每缺1 項扣1分。二、落實“服 務(wù)好”情況。分）3優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)情況。二級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上的病房，一級醫(yī)院40%開展優(yōu)質(zhì) 護(hù)理服務(wù)；醫(yī)院護(hù)士數(shù)量配備合理，臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%,普通病房 實際護(hù)床比N0. 6:1；落實責(zé)任制整體護(hù)理，病房每名責(zé)任護(hù)士

5、平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8 個，為患者提供全面、全程、專業(yè).人性化護(hù)理服務(wù)；護(hù)士待遇公平公正、同工同酬，薪 酬分配與工作數(shù)量、質(zhì)量.技術(shù)風(fēng)險和患者滿意度相結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。（3 分）每缺1項扣1分。查閱相關(guān)文 件、制度規(guī) 定、近期記 錄、現(xiàn)場査看 等。4.同級醫(yī)療機構(gòu)檢査、檢驗結(jié)果互認(rèn)情況。各地是否按照衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量控制 中心建設(shè)推進(jìn)同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010） 108號）的要求， 在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)下級醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)可上級醫(yī)療機構(gòu)檢査.檢驗結(jié)果 和同級醫(yī)療機構(gòu)檢査.檢驗結(jié)果互認(rèn)工作，促進(jìn)合理檢查，降低患者就診費用。各級醫(yī)院 是否合理

6、控制醫(yī)療服務(wù)成木。（3分）每缺1項扣1分。5.深入開展醫(yī)院志愿者服務(wù)工作。二級以上醫(yī)院要貫徹落實中組部、民政部等18部門關(guān)于 加強社會工作專業(yè)人才隊伍建設(shè)的意見和山東省醫(yī)院志愿者服務(wù)活動方案，成立 醫(yī)院志愿者服務(wù)組織，逐步完善志愿服務(wù)的管理制度和工作機制，并探索建立適合中國國 情的醫(yī)院社會工作者制度，=級醫(yī)院組織志愿者服務(wù)人次是否達(dá)2000人次小時/年。（3 分）每缺1項扣1分。6.建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責(zé)任保險制度開展情況。二級以上醫(yī)院100% 設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作并實行首訴負(fù)責(zé)制；二級以上 醫(yī)院患者投訴的按時處理反饋率90%；沒有因處理不當(dāng)引發(fā)

7、的赴省進(jìn)京上訪。（3分）每缺 1項扣1分?，F(xiàn)場查看機 構(gòu)設(shè)置和工 作開展情況 等。7.積極發(fā)展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)。各級中醫(yī)醫(yī)院按照山東省中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)中心 基本規(guī)范，積極開展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)工作，成立中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)中心；配備中 醫(yī)藥人員；提供中醫(yī)藥服務(wù)技術(shù)和方法。（3分）每缺1項扣1分。（中醫(yī)醫(yī)院增加比項檢查 內(nèi)容）1.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度建設(shè)情況。各級醫(yī)院是否嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師 查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制 度，嚴(yán)格落實病歷書寫基本規(guī)范、山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）、中 醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南和手術(shù)安全

8、核對制度，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對工作， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（4分）每缺1項扣1分。查閱有關(guān)制 度及落實情 況；抽查病歷2.醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)情況。是否按照醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）要求開展重點臨床專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與控制中心建設(shè)；是否建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系、 醫(yī)療安全評價體系，開展醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制評價工作；是否建設(shè)覆蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、 兒科等20個常見專業(yè)的省級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，并開展質(zhì)控工作。常見重點病種病例信息 登記比例是否達(dá)到95沖上。中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)藥醫(yī)療質(zhì)量水平。 各級中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%開展中醫(yī)

9、診療技術(shù)項目（以醫(yī)療服務(wù)收費項目計算）60種；采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門 診總?cè)舜蔚谋壤?0%常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑30種；中藥（飲片、中成藥、醫(yī) 院制劑）處方占門診處方總數(shù)的比例 60%中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例 30% （4分）母缺1項扣1分。3.規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療情況。是否落實推行臨床路徑 和單病種付費。是否嚴(yán)格落實臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、醫(yī)療機構(gòu)藥事管 理規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治行動，落實處方點評制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師 處方行為，促進(jìn)合理檢查、合

10、理用藥、合理治療。各級醫(yī)院是否貫徹落實醫(yī)院感染管理 辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制。各 級醫(yī)院是否嚴(yán)格按照醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療器械集中采 購管理的通知規(guī)定，建立健全高值耗材管理制度，規(guī)范購入渠道和臨床應(yīng)用管理；各級 醫(yī)療機構(gòu)是否建立區(qū)域內(nèi)血液應(yīng)急保障機制，保證臨床用血安全。（4分）每缺1項扣1分。查閱相關(guān)文 件、制度規(guī) 定、近期記 錄、現(xiàn)場查看 等。4.醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理情況。各地是否按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 的要求建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，有無違規(guī)擅自開展新技術(shù)、配置大型設(shè)備的行為；是否給予查處；醫(yī)療

11、機構(gòu)開展的二級以上醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入率是否達(dá)到100% （4分）每缺1項扣1分。三、落實“質(zhì) 量好”情況。（20 分）三、落實“質(zhì) 量好”情況。（20 分）5.對口支援任務(wù)完成情況。各地城市三級醫(yī)院是否與 3所左右縣級醫(yī)院（包括縣醫(yī)院和縣 中醫(yī)院）建立長期穩(wěn)定的對口支援和協(xié)作關(guān)系。 三級醫(yī)院是否采取多種方式重點幫助縣級 醫(yī)院加強人才培養(yǎng)，提高縣級醫(yī)院的管理水平和服務(wù)能力； 是否落實向縣級醫(yī)院輪換派駐 醫(yī)生制度，向每個受援縣級醫(yī)院派駐醫(yī)務(wù)人員不少于 5名，工作時間不少于1年，可半年輪 換一次；是否落實三級醫(yī)院醫(yī)生晉升高級職稱前到農(nóng)村服務(wù)一年以上的政策；二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否落實對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項目

12、工作。（4分）每缺1項扣1分。查閱相關(guān)文 件、制度規(guī) 定、近期記 錄、現(xiàn)場查看 等。四、落實“醫(yī) 德好”情況。（20 分）1.開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育情況。是否加大了先進(jìn)典型的宣傳教育力度，是否開展構(gòu)筑醫(yī)魂大討 論，是否深入開展宗旨意識、職業(yè)道德、紀(jì)律法制教育；是否結(jié)合實際開展反面警示教育； 深入組織學(xué)習(xí)刑法修正案（六）和最咼人民法院、最咼人民檢察院關(guān)于辦理商業(yè)賄 賂刑事案件適用法律若干問題的意見；教育形式多樣，教育覆蓋面達(dá)到100% （4分）每 缺1項扣1分。查閱相關(guān)文 件、制度規(guī) 定、近期記 錄、現(xiàn)場查看 等。2.醫(yī)德考評制度落實情況。是否按照關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見 （試行） 要求

13、，健全和落實醫(yī)德考評制度；是否注重將醫(yī)德考評工作與日常監(jiān)管緊密結(jié)合；將考評 結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、績效工資、晉職晉級、評優(yōu)評先、定期考核等直接掛鉤，建 立有效的激勵和制約機制。二級以上醫(yī)院100澈行醫(yī)德考評制度。（4分）每缺1項扣1分。3.加強公立醫(yī)院廉潔風(fēng)險防控情況。是否按照要求積極組織開展公立醫(yī)院廉潔風(fēng)險防控試 點工作。（4分）未開展不得分，未按照要求開展扣1分。4.治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作情況。是否認(rèn)真落實衛(wèi)生部關(guān)于深化治理醫(yī)藥購銷領(lǐng) 域商業(yè)賄賂工作的通知（衛(wèi)辦發(fā)201059號）要求；米取有效措施加強醫(yī)院信息系統(tǒng)、 藥品、高值耗材統(tǒng)計功能管理；是否建立醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄

14、制度，及時將藥 品購銷活動中行賄企業(yè)和個人列入不良記錄，予以公布，并嚴(yán)格按規(guī)定對不良記錄企業(yè)作相應(yīng)處理。（4分）每缺1項扣1分。查閱相關(guān)文 件、制度規(guī) 定、近期記 錄、現(xiàn)場查看 等。5.不正之風(fēng)案件查處情況。是否健全和完善辦案工作機制；是否按照關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo) 干部防止利益沖突的若干規(guī)定和醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員違紀(jì)違規(guī)問題調(diào)查處理暫行辦法， 細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立對醫(yī)務(wù)人員有效的激勵和約束機制， 并加大對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng) 域違法違紀(jì)行為的懲戒處罰力度；是否及時查處本地區(qū)本單位發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重?fù)p害群眾利益不正之風(fēng)問題；是否針對存在問題，不斷完善制度規(guī)定。（4分）每缺1項扣1分。五、落實“群 眾滿意調(diào)查 情況。（20 分）1.患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動開展情況。 是否傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映 的突出問題；已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度是否達(dá)到 90%以上。（6分）每缺1項扣2分。2.民主評議行風(fēng)開展情況。是否積極組織、主動參與民主評議行風(fēng)活動，以評促糾，注重 整改；是否認(rèn)真解決群眾反應(yīng)突出問題，不斷深化衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。（6分）每缺1項扣2分