臨床胸外科臨床路徑

1、賁門失弛緩癥臨床路徑一、賁門失弛緩癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為賁門失弛緩癥（ ICD-10 ： K22.001 ） 行食管下段賁門肌層切開或 +胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹）（ ICD-9-CM-3:42.7+44.6601 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 胸外科分冊 （ 中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社 ）1. 病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或嘔吐；病程長， 癥狀時輕時重。2. 輔助檢查：上消化道鋇劑造影可見賁門部鳥嘴樣狹 窄，賁門上段食管擴(kuò)張、鋇劑存留；胃鏡可見賁門上段食管 食物潴留， 粘膜充血水腫， 賁門關(guān)閉， 但鏡體仍可順利通過； 食管測壓顯示食管下段高壓帶，吞

2、咽時壓力無下降。3. 鑒別診斷：賁門癌、彌漫性食管痙攣以及結(jié)締組織病 導(dǎo)致的食管硬化癥等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 胸外科分冊 （ 中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社 ）1. 非手術(shù)治療 :（ 1）口服藥物：鈣通道拮抗劑、硝酸鹽制劑等。適用 于不能耐受擴(kuò)張及手術(shù)治療的患者，也可作為進(jìn)一步治療的 準(zhǔn)備治療。（ 2）局部注射肉毒堿：適用于高齡或不適于做擴(kuò)張及 手術(shù)治療的患者，也可作為擴(kuò)張后的輔助治療。（ 3）球囊擴(kuò)張：適用于藥物治療不滿意、病情較重的 病人，但不適于小兒及高齡患者。2. 手術(shù)治療：食管下段賁門肌層切開術(shù)或加胃底折疊 術(shù)。適用于診斷明確，癥狀明顯的患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院

3、日為 10-13 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K22.001 賁門失弛緩癥疾 病編碼。2. 有適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路 徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 3-5 天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（ 2）凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、肺功能；（4）上消化道鋇劑造影和 / 或胃鏡。2. 根據(jù)患者病情選擇：食管測壓，超聲心動圖（高齡或 既往有相關(guān)病史者） 。3. 術(shù)前準(zhǔn)備：（

4、1）術(shù)前 3 日開始進(jìn)流食，并在餐后口服慶大霉素生 理鹽水和滅滴靈沖洗食管，術(shù)前 1 日禁食 ;（2）手術(shù)日置胃管，以高滲鹽水沖洗食管，保留胃管;如食管內(nèi)殘留物多，可將禁食及食管沖洗時間延長 1 天。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行。術(shù)前 30 分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物；手術(shù)超時3 小時加用 1 次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 4-6 天。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2. 手術(shù)方式：食管下段賁門肌層切開術(shù)或加胃底折疊 術(shù)。3. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 6-9 天。1. 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)。2. 補(bǔ)液抗炎

5、治療（抗菌藥物 +抑制胃酸藥物） 。3. 術(shù)后 1 天復(fù)查胸片、血常規(guī)。4. 術(shù)后 1 天可下床活動，腸功能恢復(fù)后即可拔除胃管。5. 如術(shù)中無粘膜破損，術(shù)后 2 天可飲水（經(jīng)胸者可在飲 水前口服亞甲藍(lán)證實無消化道瘺） ，術(shù)后 3 天可進(jìn)流食；如 術(shù)中粘膜破損，則在術(shù)后 5 天行上消化道泛影葡胺造影確認(rèn) 無消化道瘺后開始進(jìn)流食。6. 經(jīng)胸手術(shù)者術(shù)后 48-72 小時視情況拔除胸腔引流管。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好，體溫正常。2. 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)化驗無明顯異常。3. 切口無感染征象或可門診處理的傷口情況。（十一）變異及原因分析。1. 既往有胸腔或腹腔手術(shù)史，可影響手術(shù)方式的選擇

6、。2. 因手術(shù)后發(fā)生消化道瘺或其他并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后住院 時間延長。3. 因患者伴發(fā)其他疾病， 導(dǎo)致術(shù)前、 術(shù)后住院時間延長二、賁門失弛緩癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 賁門失弛緩癥（ICD-10 : K22.001 ） 行食管下段賁門肌層切開或 +胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹）（ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期：年 月曰 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 10-13天1時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作 一般病史詢問，體格檢查，完 成病歷開化驗及檢查單主管醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定治

7、療方式（經(jīng)胸或經(jīng) 腹）上級醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結(jié)果，明確診 斷初步確定手術(shù)方式和時間完成病程記錄書寫 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案簽署手術(shù)知情同意書、輸血 同意書、授權(quán)委托書、自費 用品協(xié)議書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項重占八、醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食 生理鹽水500ml+慶大霉素24 萬單位（30ml餐后口服）；甲 硝唑注射液（30ml餐后口服）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、 血型感染性疾病篩查胸片、心電圖、肺功能上消化道造影、胃鏡 食管測壓、超聲心動圖（酌情）長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食生理鹽水500ml+慶大霉素24 萬單位（30ml餐后口

8、服）;甲 硝唑注射液（30ml餐后口服） 臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在全麻下行食管下段 賁門肌層切開術(shù)或加胃底 折疊術(shù)禁食水備皮備血術(shù)前晚灌腸術(shù)前置胃管術(shù)前30分鐘肌注鎮(zhèn)靜及抗 膽堿能藥物（阿托品或東良 菪堿） 抗菌藥帶入手術(shù)至主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境和設(shè)備入院護(hù)理評估觀察患者病情變化備皮等術(shù)前準(zhǔn)備囑患者禁飲食術(shù)前宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天 （手術(shù)日）住院5-7天（術(shù)后第1天）住院6-8天（術(shù)后第2天）主 要 診 療 工 作麻醉后留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)生

9、元成術(shù)后病程主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向家屬交待病情及術(shù)后注 意事項上級醫(yī)師查房，觀察病情變化觀察胃管引流情況觀察胸管引流情況 觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結(jié)果觀察胃腸功能恢復(fù)情況觀察胸管引流情況重占八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科特級或一級護(hù)理常 規(guī) 體溫、心電、呼吸、血壓、 血氧飽和度監(jiān)測吸氧胸管引流記量尿管引流記量胃管引流記量抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物靜脈營養(yǎng)抑制胃酸藥物臨時醫(yī)囑：根據(jù)病人全身狀況決定檢 查項目長期醫(yī)囑：胸外科一級護(hù)理禁食抗菌藥物靜脈營養(yǎng)抑制胃酸藥物拔除尿管臨時醫(yī)囑：止吐、止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理 流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢復(fù) 情況而定） 抗菌藥物及靜脈營養(yǎng)臨時醫(yī)囑：復(fù)查血

10、常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)換藥主要護(hù)理工作 手術(shù)當(dāng)日置胃管行食管沖 洗，至沖洗液清亮術(shù)后患者生命體征變化 觀察患者一般狀況， 切口情況 及手術(shù)部位情況鼓勵患者下床活動，利于腸功 能恢復(fù)術(shù)后心理及生活護(hù)理觀察患者一般狀況及切口情 況鼓勵患者下床活動，利于腸 功能恢復(fù)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院7-10天術(shù)后第3-5天住院8-11天術(shù)后第4-6天（出院前日）至出院日術(shù)后第5-7天（出院日）主 要 診 療 工 作 觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結(jié)果觀察胃腸功能恢復(fù)情況 觀察胸管引流情況，根據(jù) 引流情況決定拔除胸腔引 流管

11、觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結(jié)果 觀察胃腸功能恢復(fù)情況檢查切口愈合情況與換藥確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項， 復(fù)查日期和拆線日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級護(hù)理流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢 復(fù)情況而定）抗菌藥物靜脈營養(yǎng)臨時醫(yī)囑復(fù)查胸片及上消化道造影換藥長期醫(yī)囑外科二級護(hù)理流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢復(fù)情 況而定）臨時醫(yī)囑換藥臨時醫(yī)囑：通知出院出院帶藥定期復(fù)診主要護(hù)理工作 病人一般狀況，切口情況 及手術(shù)部位情況鼓勵患者下床活動有利于 腸功能恢復(fù)術(shù)后心理及生活護(hù)理 病人一般狀況及切口情況患者下床活動有利于腸功能 恢復(fù) 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情

12、 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名自發(fā)性氣胸臨床路徑一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ ICD-10 ：J93.0-J93.1 ）行肺大皰切除和 / 或胸膜固定術(shù)（ ICD-9-CM-3:32.2 和 / 或 34.601,34.9201 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 胸外科分冊 （ 中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社 ）1. 誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運動等，也 可無明顯誘發(fā)因素。2. 臨床癥狀：突發(fā)患側(cè)胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有 干咳。嚴(yán)重程度從輕微不適至嚴(yán)重呼吸困難，甚至休克

13、。3. 臨床體征：少量氣胸時，體征不明顯；氣胸在30%以上者，可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音， 語顫和呼吸音均減低或消失 , 氣管向健側(cè)移位。4. 輔助檢查：胸片或胸部 CT。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 胸外科分冊 （ 中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社 ）1. 保守治療 :2. 手術(shù)治療： （1）復(fù)發(fā)性氣胸；（2）胸片或CT檢查證實有肺大皰者；（ 3）氣胸合并胸腔出血者；（ 4）有效胸腔閉式引流 72 小時仍有大量氣體溢出者；（ 5）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作 業(yè)等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-13 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合 ICD

14、-10 ：J93.0-J93.1 自發(fā)性氣胸疾病 編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入此 路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 1-2 天。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（ 2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 3）胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情選擇：（ 1）超聲心動圖（ 60 歲以上或伴有心血管疾病者） ；（2）肺功能、血氣分析；（ 3）胸部 CT。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)

15、行。預(yù)防性用藥時間為術(shù)前 30 分鐘；手術(shù)超時 3 小時加用一次。（八）手術(shù)日為入院第 2-3 天。1. 麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2. 手術(shù)耗材：直線型切割縫合器、生物膠。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5. 病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-10 天。必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，無呼吸困難。2. 拔除引流管，切口無感染。3. 復(fù)查化驗結(jié)果無明顯異常，胸片示肺復(fù)張良好等。 （十一）變異及原因分析。1. 患者伴有可能影響手術(shù)的合并疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的 診斷和治療。2. 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床診治，延長住院

16、 時間。、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 自發(fā)性氣胸（ICD-10 : J93.0-J93.1）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 32.2 和/或34.6 01,34.9201）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期:年_月_日出院日期:年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-13天時間住院第1天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫主 要 診 療開化驗單主管醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定治療方式（保守或手 術(shù)治療）；是否需要急診處理以工及確定手術(shù)方式和日期作 口行胸腔閉式引流術(shù)重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理常規(guī)吸氧飲食 臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)凝血功能、血型肝腎功能、電解質(zhì)

17、感染性疾病篩查胸片、心電圖 血氣分析和肺功能（酌情） 胸部CT檢查（酌情）超聲心動圖（酌情）住院第2天上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估根據(jù)體檢、胸部平片或 CT行術(shù) 前討論，確定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī) 師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品 協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注 意事項長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理常規(guī)吸氧飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 擬明日在全麻下行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)術(shù)前禁食水預(yù)防性抗菌藥物使用術(shù)前置尿管備皮備血術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌 情）住院第3天（手術(shù)日）手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向患者及家屬交代病

18、情及 術(shù)后注意事項主要 口 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員護(hù)理等）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者夜間禁食、工作 口入院護(hù)理評估病情變異無 有，原因:1.無 有，原因:1.記錄 2.2.護(hù)士簽名長期醫(yī)囑：胸外科一級或特級護(hù)理心電監(jiān)護(hù) 體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測吸氧麻醉清醒后6小時半流質(zhì)飲 食胸腔閉式引流記引流量尿管接袋記量預(yù)防性抗菌藥物使用鎮(zhèn)痛藥物使用臨時醫(yī)囑： 止血藥物使用（必要時）其他特殊醫(yī)囑觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理無 有，原因：1.2.醫(yī)生簽名時間住院第4日 （術(shù)后第1 日）住院第5日 （術(shù)后第2 日）住院第6日至出院日 （術(shù)后第3-10 日）主 要 診 療 工 作

19、上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢注意觀察生命體征（體溫、心 率、呼吸、血壓等） 鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉視胸腔引流情況及胸片拔除 胸腔引流管、切口換藥上級醫(yī)師查房視胸腔引流情況及胸片拔除 胸腔引流管切口換藥拔除胸腔引流管后24-48小時復(fù)查胸片根據(jù)患者情況決定出院時間元成出院記錄、病案首頁、出 院證明書等 拆線：術(shù)后7-9天拆線。引流 口縫線于拔管后兩周拆除重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：半流質(zhì)改普食 一級護(hù)理停心電監(jiān)護(hù)（視病情而

20、定）拔除尿管臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及胸片根據(jù)情況酌情補(bǔ)液血氣分析（必要時）長期醫(yī)囑：普食二級護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停 用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：切口換藥長期醫(yī)囑：普食二級護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停 用抗菌藥物出院醫(yī)囑： 交待返院復(fù)診時間、 地點，發(fā) 生緊急情況時的處理等復(fù)查：術(shù)后一月門診復(fù)查術(shù)后三個月內(nèi)禁止重體力活 動，避免劇烈咳嗽，保持大便 通暢門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)（術(shù)后患者功冃匕鍛煉 等）指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，

21、原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名食管癌臨床路徑一、食管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管癌（ ICD-10 ： C15/D00.1 ） 行食管癌根治術(shù)（食管癌切除食管-胃吻合術(shù)）（ ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 胸外科分冊 （ 中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社 ）1. 臨床癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。2. 輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 胸外科分冊 （ 中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社 ）1. 經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管 胃吻合術(shù)。2

22、. 經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（胸腹二切 口）或頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口） 。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 13-21 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：C15/D00.1 食管癌疾病編2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進(jìn)入此 路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 3-5 天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾 病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）肺功能、血氣分析、心電圖；（4）內(nèi)鏡檢查活檢；（ 5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、

23、上消化道造影、胸部 CT （平掃+增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT。2. 根據(jù)患者情況可選擇：（ 1）超聲心動圖；（ 2）食管內(nèi)鏡超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 抗菌藥物： 應(yīng)按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥 物。2. 術(shù)前 30 分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 3-7 天。1. 麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2. 手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用 （圓形吻合器、 閉合器、切割縫合器等） 。3. 術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 10-14 天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：胸片

24、，血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行，可選用二代頭 孢類或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑類。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 進(jìn)半流食順利。2. 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3. 體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、 吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、食管癌臨床路徑適用對象：第一診斷為 食管癌（ICD-10 : C15/D00.1 ）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除+食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9

25、-CM-3:42.41/42.42/42.5-42）6患者姓名：性別：_年齡： _門診號：住院號： 住院日期：年月 日出院日期：年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院-21天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天 （手術(shù)前1天）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及檢查申請單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案上級醫(yī)師查房臨床分期與術(shù)前評估根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室 會診住院醫(yī)師完成病程日志、上級 醫(yī)師查房記錄等病歷書寫上級醫(yī)生查房完成術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前病例討論，確定手 術(shù)方案元成術(shù)前小結(jié)、簽署手 術(shù)知情同意書、輸血同 意書、授權(quán)同意書重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理常規(guī) 飲食：半流質(zhì)飲食流

26、質(zhì) 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝腎功能、 電解質(zhì)感染性疾病篩查 肺功能、動脈血氣分析、心 電圖內(nèi)鏡檢查+活檢影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、 胸部CT （平掃+增強(qiáng)掃描）、 上消化道造影、腹部超聲或CT 超聲心動圖、食道內(nèi)鏡超聲（酌情）長期醫(yī)囑：霧化吸入臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行食管癌 切除+食管-胃吻合術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前留置胃管備皮備血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估呼吸功能鍛煉宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者禁食水病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間II住院第5天

27、（手術(shù)日）住院第6天 （術(shù)后第1天）住院第7-14天（術(shù)后第2-9天）主 要 診 療 工 作留置胃管或加留置十二 指腸營養(yǎng)管留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)生元成術(shù)后病程主管醫(yī)牛杳房觀察生命體征向患者及家屬交代病情、 手術(shù)情況及術(shù)后注意事 項上級醫(yī)師杳房住院醫(yī)師完成病程書與 觀察胸腔引流及胃腸減 壓情況觀測生命體征注意生命體征及肺部呼 吸音鼓勵并協(xié)助患者排痰必要時纖支鏡吸痰上級醫(yī)生杳房住院醫(yī)生完成病程書與視病情復(fù)杳血常規(guī)、血生化 及胸片應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥必要時纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥 物視情況拔除胃管及十二指腸營養(yǎng)管重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：特級

28、或一級護(hù)理禁食水吸氧清醒后半臥位持續(xù)胃腸減壓，記量心電監(jiān)護(hù) 體溫、血壓、呼吸、脈搏、 血氧飽和度監(jiān)測胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時出 入量霧化吸入預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科一級護(hù)理靜脈營養(yǎng)支持 臨時醫(yī)囑：復(fù)杳血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)胸片其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理停胸腔閉式引流計量停胃腸減壓 術(shù)后5-6天進(jìn)流食停記尿量、停吸氧、停心電 監(jiān)護(hù)停霧化臨時醫(yī)囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管拔除胃管切口換藥復(fù)杳胸片、血常規(guī)、肝腎功 能、電解質(zhì)必要時泛影葡胺上消化道 造影主要護(hù)理工作術(shù)晨留置胃管、尿管密切觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理密切觀察患者病情變化指導(dǎo)術(shù)

29、后呼吸訓(xùn)練術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者病情變化呼吸功能訓(xùn)練心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第15-20天（術(shù)后第10-15天）出院日主 要 診 療 工 作上級醫(yī)生查房住院醫(yī)生兀成病程書與視情況拔除十二指腸營養(yǎng)管，逐 步恢復(fù)飲食視傷口愈合情況拆線 上級醫(yī)生查房，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、出院證明、病 歷首頁等 向患者及家屬交代出院后的注意事項， 如飲食、復(fù)診時間、后續(xù)治療等重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護(hù)理常規(guī)半流食 臨時醫(yī)囑：切口拆線換藥出院醫(yī)囑：術(shù)后二周普食睡眠時床頭墊高 出院帶藥胃腸

30、動力藥、抗酸藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練心理與生活護(hù)理指導(dǎo)恢復(fù)飲食指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)交代出院后的注意事項出院后飲食指導(dǎo)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名支氣管肺癌臨床路徑一、支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺癌（ ICD-10 ： C34/D02.2 ） 行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù) （ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)美國國家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南 2009 年第一版（中國版） 、臨床診療指南 - 胸外科分冊 （ 中華 醫(yī)學(xué)會編著，人

31、民衛(wèi)生出版社 ）1. 高危因素：吸煙指數(shù) 400，年齡 45 歲，環(huán)境與職業(yè) 因素。2. 臨床癥狀：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3. 臨床體征：早期不顯著。4. 輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，纖維支氣管鏡，肺穿刺 活檢等提示。（三）治療方案的選擇。 根據(jù)美國國家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南 2009 年第一版（中國版） 、臨床診療指南 - 胸外科分冊 （ 中華 醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社 ）1. 肺部分切除術(shù)（包括肺楔形切除和肺段切除） 。2. 肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切除和支氣管、肺動脈袖式成型）。3. 全肺切除術(shù)。4. 上述術(shù)式均應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 12-21 天。（

32、五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合 ICD-10 ：C34/D02.2 支氣管肺癌疾病編 碼。2臨床分期（UICC2009）為I期、II期、和IIIA 期及 孤立性腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌。3臨床分期（UICC 2009 ）為Ti-2 , No的小細(xì)胞肺癌。4. 心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開胸手術(shù)。5. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進(jìn)入此 路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 3-6 天。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾

33、滋病、梅毒等） 、腫瘤標(biāo)志物檢查；（3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖；（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT （平掃+增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT全身骨掃描、頭顱 MRI或CTo2. 根據(jù)患者病情，可選擇以下項目：（ 1 ）縱隔鏡；（ 2）經(jīng)皮肺穿刺活檢；（3） PET-CT （正電子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)）或 SPECT（單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)） ；（ 4 ） 24 小時動態(tài)心電圖；（5）心腦血管疾病相關(guān)檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)?？咕幬锸褂脩?yīng)按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。術(shù)前30分預(yù)防性

34、使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 4-7天。1. 麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2. 手術(shù)耗材： 根據(jù)患者病情使用 （閉合器、 切割縫合器、血管夾等）。3. 術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗腫瘤藥。4. 輸血：視術(shù)中出血情況而定。5. 病理：冰凍+石蠟切片+免疫組化+基因檢測。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 7-14 天。1. 必須復(fù)查的項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次）2. 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行。3. 視病情可延長抗菌藥物用藥時間及更換藥物種類。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 切口愈合良好，或門診可處理的

35、愈合不良切口。2. 體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治 療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 支氣管肺癌（ICD-10 : C34Q02.2 ）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、開胸探查術(shù)（ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： _年_月_日出院日期： _年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-21天時間住院第1天住院第2-6天（術(shù)前日）住院第4-7天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及檢查申請單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案上級醫(yī)師查房術(shù)前準(zhǔn)備臨床分期與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室 會