骨髓移植的護(hù)理

1、2021-7-251 造血干細(xì)胞移植病人造血干細(xì)胞移植病人 病人的護(hù)理病人的護(hù)理 2021-7-252 2021-7-253 2021-7-254 2021-7-255 2021-7-256 骨骨 髓髓 移移 植植 (Bone marrow transplantation) 概概 念念 骨髓移植（骨髓移植（BMT）是指將異體或自體的骨是指將異體或自體的骨 髓植入到受者體內(nèi)，使其造血及免疫功能得以髓植入到受者體內(nèi)，使其造血及免疫功能得以 恢復(fù)。恢復(fù)。 BMTBMT可分為三類可分為三類: : 1 1 同基因骨髓移植（同基因骨髓移植（syn-BMT)syn-BMT) 2 2 異基因骨髓移植異基因骨髓

2、移植（Allo-BMTAllo-BMT） 3 3 自體骨髓移植（自體骨髓移植（ABMTABMT） 下面重點(diǎn)介紹異基因骨髓移植下面重點(diǎn)介紹異基因骨髓移植 適應(yīng)證適應(yīng)證 1急性非淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病 （ANLL） 2急性淋巴細(xì)胞白血?。毙粤馨图?xì)胞白血?。ˋLL） 3慢性粒細(xì)胞白血病（慢性粒細(xì)胞白血?。–ML） 4骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（MDS） 5 多發(fā)性骨髓瘤（多發(fā)性骨髓瘤（MM） 6毛細(xì)胞白血?。?xì)胞白血?。℉CL） 7少見類型白血病少見類型白血病 8惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 9再生障礙性貧血再生障礙性貧血 10其它：如重癥聯(lián)合免疫缺陷病（其它：如重癥聯(lián)合免疫缺陷

3、病（SCTD 、地中海貧血、嚴(yán)重的難治性自身免疫性疾地中海貧血、嚴(yán)重的難治性自身免疫性疾 病等。病等。 適應(yīng)證適應(yīng)證 移植方法移植方法 供體的選擇供體的選擇 供體的準(zhǔn)備供體的準(zhǔn)備 HLA配型配型 混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（MLC） 血常規(guī)、血小板、血常規(guī)、血小板、ABO血型血型 紅細(xì)胞其它血型與同功酶紅細(xì)胞其它血型與同功酶 心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查 短期住院或留觀，身體準(zhǔn)備短期住院或留觀，身體準(zhǔn)備 心理準(zhǔn)備：心理反應(yīng)、心理疏導(dǎo)心理準(zhǔn)備：心理反應(yīng)、心理疏導(dǎo) 血生化檢查血生化檢查 肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查 巨細(xì)胞病毒（巨細(xì)胞病毒

4、（CMV）、）、單純皰疹病毒（單純皰疹病毒（HSV）、）、水痘水痘 帶狀皰疹病毒（帶狀皰疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗體檢查病毒抗體檢查 供體的準(zhǔn)備供體的準(zhǔn)備 受體的準(zhǔn)備受體的準(zhǔn)備 1移植前，要對(duì)骨髓移植受者進(jìn)行全面檢查和移植前，要對(duì)骨髓移植受者進(jìn)行全面檢查和 準(zhǔn)備，包括：準(zhǔn)備，包括： 原發(fā)病的情況原發(fā)病的情況 重要臟器功能（如心、肺、肝、腎）檢查重要臟器功能（如心、肺、肝、腎）檢查 清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染 灶。灶。 供受者之間進(jìn)行供受者之間進(jìn)行HLA配型和混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)配型和混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng) 受者的血型（受者的血型（A

5、BO血型及其它血型）血型及其它血型） 肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查 巨細(xì)胞病毒（巨細(xì)胞病毒（CMV）、）、單純皰疹病毒（單純皰疹病毒（HSV）、）、水痘帶水痘帶 狀皰疹病毒（狀皰疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗體檢查病毒抗體檢查 受體的準(zhǔn)備受體的準(zhǔn)備 全環(huán)境保護(hù)全環(huán)境保護(hù) （Total Enviroment Protection，TEP） 為了盡量減少病人致病菌的負(fù)荷，使骨髓為了盡量減少病人致病菌的負(fù)荷，使骨髓 移植過程中感染的發(fā)生率降低到最低程度移植過程中感染的發(fā)生率降低到最低程度 ，必須對(duì)病人施行全環(huán)境保護(hù)。，必須對(duì)病人施行全環(huán)境保護(hù)。 2021-7-2520 全環(huán)境保護(hù)全

6、環(huán)境保護(hù) 入層流室前入層流室前3日口服腸道抗生素日口服腸道抗生素 （新霉素）（新霉素） 皮膚清潔消毒和眼、耳、口腔、鼻、臍、外皮膚清潔消毒和眼、耳、口腔、鼻、臍、外 陰等部位的消毒陰等部位的消毒 住空氣層流病房（住空氣層流病房（LAFR） 進(jìn)入進(jìn)入LAFR前給患者服用緩瀉劑及肥皂水清前給患者服用緩瀉劑及肥皂水清 潔灌腸等潔灌腸等 無菌飲食無菌飲食 4預(yù)處理（預(yù)處理（Conditional Regimen） 預(yù)處理是指受者需常規(guī)接受骨預(yù)處理是指受者需常規(guī)接受骨1個(gè)療程超劑個(gè)療程超劑 量的化療及放療。量的化療及放療。 其主要作用和意義有：其主要作用和意義有： 殺滅白血病及腫瘤細(xì)胞（對(duì)白血病及惡性腫

7、瘤患者）殺滅白血病及腫瘤細(xì)胞（對(duì)白血病及惡性腫瘤患者） 抑制機(jī)體的免疫功能，減少或消滅受者對(duì)植入骨髓的抑制機(jī)體的免疫功能，減少或消滅受者對(duì)植入骨髓的 排斥反應(yīng)，利于骨髓細(xì)胞的順利植入排斥反應(yīng)，利于骨髓細(xì)胞的順利植入 使受者骨髓細(xì)胞龕騰空，以利造血細(xì)胞植入。使受者骨髓細(xì)胞龕騰空，以利造血細(xì)胞植入。 骨髓移植常用的預(yù)處理方法有：骨髓移植常用的預(yù)處理方法有： 全身照射（全身照射（Total body irradiation，TBI） 抗腫瘤化學(xué)藥物治療，常用藥物有環(huán)磷酰胺、馬法抗腫瘤化學(xué)藥物治療，常用藥物有環(huán)磷酰胺、馬法 蘭、卡氮芥、馬利蘭、米托蒽醌等多種藥物。蘭、卡氮芥、馬利蘭、米托蒽醌等多種藥物

8、。 局部放射治療局部放射治療 鼓勵(lì)病人補(bǔ)液4000Ml/d 以上，以稀釋尿中藥物和尿酸濃度，防止 出血性膀胱炎和尿酸性腎病。 5 骨髓的采集骨髓的采集 采髓前的準(zhǔn)備采髓前的準(zhǔn)備 于采髓前于采髓前2-3周對(duì)供者周對(duì)供者進(jìn)行循環(huán)采血進(jìn)行循環(huán)采血采血，以保證骨髓采血，以保證骨髓 移植時(shí)有足夠的新鮮血液提供給供者，以免發(fā)生失血性休移植時(shí)有足夠的新鮮血液提供給供者，以免發(fā)生失血性休 克，另外可刺激骨髓造血干細(xì)胞的生長?？?，另外可刺激骨髓造血干細(xì)胞的生長。 部位：部位： 一般為一般為雙側(cè)骼后上棘雙側(cè)骼后上棘，有時(shí)須在，有時(shí)須在髂前上棘髂前上棘等部位采集，通等部位采集，通 常采用多點(diǎn)、多部位穿刺，從不同方向

9、、不同角度抽吸，常采用多點(diǎn)、多部位穿刺，從不同方向、不同角度抽吸， 多采用多采用硬膜外麻醉，硬膜外麻醉，也可采用也可采用全麻全麻。 根據(jù)病人需要可采根據(jù)病人需要可采 取取500-800ml骨髓血。分離、過濾后裝入血袋，并加肝素骨髓血。分離、過濾后裝入血袋，并加肝素 抗凝。抗凝。 6 回輸骨髓回輸骨髓 輸注在無菌層流室進(jìn)行。移植前受者準(zhǔn)備就緒，異基因輸注在無菌層流室進(jìn)行。移植前受者準(zhǔn)備就緒，異基因 造血干細(xì)胞在采集后當(dāng)日經(jīng)中心靜脈插管快速靜脈滴注，造血干細(xì)胞在采集后當(dāng)日經(jīng)中心靜脈插管快速靜脈滴注， 若若ABO血型不合，應(yīng)分離去除血型不合，應(yīng)分離去除RBC。時(shí)間不超過。時(shí)間不超過3h, 輸注輸注

10、前給予地塞米松前給予地塞米松iv。要避免輸入骨髓液中最后剩余的脂肪。要避免輸入骨髓液中最后剩余的脂肪 ，以防止發(fā)生脂肪栓塞。回輸骨髓的同時(shí)，可給予魚精蛋，以防止發(fā)生脂肪栓塞?；剌敼撬璧耐瑫r(shí)，可給予魚精蛋 白，以中和輸入的肝素。白，以中和輸入的肝素。 7 促進(jìn)造血功能恢復(fù)促進(jìn)造血功能恢復(fù) 骨髓回輸后骨髓回輸后35天，開始應(yīng)用造血細(xì)胞刺激因子促進(jìn)造天，開始應(yīng)用造血細(xì)胞刺激因子促進(jìn)造 血恢復(fù)，使病人盡快度過骨髓空虛期，減少感染、出血等血恢復(fù)，使病人盡快度過骨髓空虛期，減少感染、出血等 并發(fā)癥的發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生 。 三三 各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理 （一）感染（一）感染 移植成敗的關(guān)

11、鍵 由于移植前接受超劑量化療和放療，造血組織受到嚴(yán)重由于移植前接受超劑量化療和放療，造血組織受到嚴(yán)重 破壞，外周血白細(xì)胞下降到極低水平，免疫功能受到嚴(yán)重破壞，外周血白細(xì)胞下降到極低水平，免疫功能受到嚴(yán)重 移植，且預(yù)處理后易并發(fā)口腔粘膜潰瘍及其它部位粘膜損移植，且預(yù)處理后易并發(fā)口腔粘膜潰瘍及其它部位粘膜損 傷，鎖骨下靜脈導(dǎo)管的放置等，病人出現(xiàn)發(fā)熱和感染的機(jī)傷，鎖骨下靜脈導(dǎo)管的放置等，病人出現(xiàn)發(fā)熱和感染的機(jī) 會(huì)可高達(dá)會(huì)可高達(dá)50-60%。細(xì)菌和真菌感染是最常見的并發(fā)癥，敗。細(xì)菌和真菌感染是最常見的并發(fā)癥，敗 血癥多發(fā)生在移植后血癥多發(fā)生在移植后3周內(nèi)。周內(nèi)。 常見的致病菌依次為大腸桿菌、綠膿桿菌、

12、腸桿菌、流常見的致病菌依次為大腸桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、流 感桿菌、肺炎球菌、棒狀桿菌、厭氧菌等。病毒感染常感桿菌、肺炎球菌、棒狀桿菌、厭氧菌等。病毒感染常 見的病原體有巨細(xì)胞病毒（見的病原體有巨細(xì)胞病毒（CMV）和帶狀皰疹病毒。和帶狀皰疹病毒。 真菌感染的病原體常有念珠菌、曲菌等。真菌感染的病原體常有念珠菌、曲菌等。 1感染的預(yù)防感染的預(yù)防 保護(hù)性隔離：將病人在移植前一周內(nèi)置入保護(hù)性隔離：將病人在移植前一周內(nèi)置入無菌層流室無菌層流室 ，能明顯減少移植后感染的發(fā)生率。能明顯減少移植后感染的發(fā)生率。 預(yù)防性應(yīng)用抗微生物藥物。預(yù)防性應(yīng)用抗微生物藥物。 促進(jìn)病人免疫功能恢復(fù)，如應(yīng)用促進(jìn)病人免疫功能恢

13、復(fù)，如應(yīng)用GM-CSF、G-CSF及及 大劑量免疫球蛋白等。大劑量免疫球蛋白等。 （二（二) )肝靜脈閉塞?。ǜ戊o脈閉塞病（HVODHVOD） HVOD的主要臨床表現(xiàn)有：的主要臨床表現(xiàn)有： 體重增加；肝區(qū)疼痛；肝臟腫大；黃疸；腹水。體重增加；肝區(qū)疼痛；肝臟腫大；黃疸；腹水。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝功能異常，肝功能異常，GPT升高，膽紅素升高升高，膽紅素升高。 其發(fā)生與預(yù)處理損傷肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致免疫、 炎癥和凝血機(jī)制等多因素異常有關(guān)。 對(duì)于對(duì)于HVOD的預(yù)防及治療，目前尚無特效的方法。臨的預(yù)防及治療，目前尚無特效的方法。臨 床觀察發(fā)現(xiàn)，持續(xù)小劑量肝素靜脈滴注，或前列腺素床觀察發(fā)現(xiàn)

14、，持續(xù)小劑量肝素靜脈滴注，或前列腺素 (PGE1）靜脈滴注，有預(yù)防靜脈滴注，有預(yù)防HVOD的作用。治療措施包的作用。治療措施包 括限制鈉鹽攝入；改善微循環(huán)；括限制鈉鹽攝入；改善微循環(huán)； 應(yīng)用抗凝劑；利尿；應(yīng)用抗凝劑；利尿； 避免使用前列腺素抑制劑等。避免使用前列腺素抑制劑等。 （二（二) )肝靜脈閉塞?。ǜ戊o脈閉塞?。℉VODHVOD） ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） HC是骨髓移植中最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿是骨髓移植中最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿 急、尿頻、尿痛、血尿等。急、尿頻、尿痛、血尿等。 HC的預(yù)防和治療主要有以下措施：的預(yù)防和治療主要有以下措施

15、： 1水化：充分的補(bǔ)液可預(yù)防出血性膀胱炎。一般在用水化：充分的補(bǔ)液可預(yù)防出血性膀胱炎。一般在用 藥前一天開始至用藥后藥前一天開始至用藥后2天，每日輸液量在天，每日輸液量在4000-5000ml左左 右，以保證充足的腎臟排尿，鼓勵(lì)病人每小時(shí)排尿一次，右，以保證充足的腎臟排尿，鼓勵(lì)病人每小時(shí)排尿一次， 使尿量使尿量 在在150200ml/小時(shí)小時(shí) 左右。左右。 2利尿：可給予速尿利尿：可給予速尿20-40mg，肌注或靜脈給藥。肌注或靜脈給藥。 ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） 3堿化尿液堿化尿液 4如經(jīng)以上治療血塊形成仍較多，可間斷插尿管，鹽如經(jīng)以上治療血塊形成仍較多，可間

16、斷插尿管，鹽 水沖洗膀胱。但應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免外源性感染。水沖洗膀胱。但應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免外源性感染。 ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） （四）間質(zhì)性肺炎（四）間質(zhì)性肺炎( (IP)IP) IP大多發(fā)生在移植后大多發(fā)生在移植后5-15周，起病急、進(jìn)展快，表現(xiàn)為咳周，起病急、進(jìn)展快，表現(xiàn)為咳 嗽、呼吸急促或進(jìn)行性呼吸困難，心動(dòng)過速，本病尚缺乏嗽、呼吸急促或進(jìn)行性呼吸困難，心動(dòng)過速，本病尚缺乏 有效的治療措施，因此有效的治療措施，因此 ，預(yù)防更為重要。，預(yù)防更為重要。 一旦發(fā)生，死一旦發(fā)生，死 亡率亡率80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因

17、。 1預(yù)防病毒（巨細(xì)胞病毒）和卡氏肺囊蟲感染預(yù)防病毒（巨細(xì)胞病毒）和卡氏肺囊蟲感染 2制定合理預(yù)處理方案：可減少放射和藥物引起間質(zhì)性制定合理預(yù)處理方案：可減少放射和藥物引起間質(zhì)性 肺炎的發(fā)生率。近年臨床研究表明，采用低照射劑量率照肺炎的發(fā)生率。近年臨床研究表明，采用低照射劑量率照 射或肺部屏蔽的射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射，可以降低等照射，可以降低IP的發(fā)的發(fā) 生率。生率。 （四）間質(zhì)性肺炎（四）間質(zhì)性肺炎( (IP)IP) （五）（五） 移植物抗宿主?。ㄒ浦参锟顾拗鞑。℅VHDGVHD） GVHD是異基因骨髓移植的主要并發(fā)癥和造成死亡的一個(gè)是異基因骨髓移植的主要并發(fā)癥和造成死

18、亡的一個(gè) 重要原因。移植后重要原因。移植后 3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的為急性個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的為急性GVHD(aGVHD ） 3個(gè)月以后發(fā)生的為慢性個(gè)月以后發(fā)生的為慢性GVHD (cGVHD）。）。10天以內(nèi)天以內(nèi) 發(fā)生的發(fā)生的GVHD 稱為超急性稱為超急性GVHD，病情兇險(xiǎn)。主要受累器病情兇險(xiǎn)。主要受累器 官有皮膚、腸道和肝臟。表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、腹瀉、肝功官有皮膚、腸道和肝臟。表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、腹瀉、肝功 異常，異常，GPT、膽紅素、膽紅素、AKP等增高。等增高。 系供者免疫活性T細(xì)胞與病人的白細(xì)胞貨組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，引起組織損 傷、破化。 1GVHD的預(yù)防：的預(yù)防： 細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物 MTX：1天（天（15mgm2）、）、3天