醫(yī)療護(hù)理文件記錄

1、 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 學(xué)習(xí)目標(biāo) 識(shí)記 1、準(zhǔn)確敘述醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄的意義 2、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄原則及管理要求。 3、準(zhǔn)確敘述醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)。 4、準(zhǔn)確陳述病區(qū)交班報(bào)告書寫順序及要求。 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 l理解理解 1、描述并解釋下列概念 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑 2、正確區(qū)分醫(yī)囑的種類 l應(yīng)用應(yīng)用 1、根據(jù)所提供的資料，正確繪制體溫單和處理各種醫(yī)囑。 2、運(yùn)用本章所學(xué)的知識(shí)，準(zhǔn)確書寫特殊護(hù)理記錄單、病區(qū) 交班報(bào)告。 3、結(jié)合臨床實(shí)踐，完成一份完整的護(hù)理病歷。 課程內(nèi)容課程內(nèi)容 第一節(jié)

2、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求 第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫 第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求 一、常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容 二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義 三、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求 四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求 五、醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序 一、常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容一、常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容 l病歷 l護(hù)理記錄單 l醫(yī)囑本 l護(hù)士交班報(bào)告 l護(hù)理病例 二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義 l信息患者信息 l提供教學(xué)與科研資料 l提供評(píng)價(jià)依據(jù) l提供法律依據(jù) 三、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求三、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求 l及時(shí) l準(zhǔn)確 l完整

3、l簡(jiǎn)明扼要 l清晰 四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求 l各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必 須放回 l必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、 防止污染、破損、拆散、丟失 l患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記 錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū) 四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求 l醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存：出院或死亡的病案應(yīng) 整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理 記錄單長(zhǎng)期保存。病區(qū)交班報(bào)告本保存1年， 醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。 住院.出院后病案排列順序 體溫單體溫單 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 入院病歷及入院記錄入院

4、病歷及入院記錄 診斷治療計(jì)劃診斷治療計(jì)劃 病程記錄病程記錄 會(huì)診記錄會(huì)診記錄 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 病案首頁病案首頁 住院證住院證 門診病案門診病案 病歷首頁病歷首頁 住院證住院證 出院或死亡記錄出院或死亡記錄 入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄 病程記錄病程記錄 會(huì)診記錄會(huì)診記錄 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 體溫單體溫單 第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫 一、體溫單 二、醫(yī)囑單 三、出入液量記錄單 四、特別護(hù)理記錄單 五、病室（交班）報(bào)告 六、護(hù)理病歷 一、體溫單一、體溫單 l用于記錄

5、病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情 況，如出入院、 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡 時(shí)間，大便、小便、出入量、血壓、體重等 l住院期間體溫單排列在病歷的最前面 l出院病歷體溫單排在最后面 一、體溫單一、體溫單 l眉欄填寫 l用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號(hào)及 日期及住院日數(shù)等項(xiàng)目。 l填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填年、月、 日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年 度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日。 l“住院日數(shù)”從入院第一天開始填寫，直至 出院。 醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。 日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，2424h

6、 h制記錄制記錄 因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù) 士應(yīng)在搶救士應(yīng)在搶救6 6h h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明 記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用 紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E 用簡(jiǎn)化字。用簡(jiǎn)化字。 = 瞳瞳 鄧?yán)颥撪嚴(yán)颥?填寫完整填寫完整 逐頁、逐項(xiàng)填寫，不留空白，簽逐頁、逐項(xiàng)填寫，不留空白，簽全名全名 保管完整保管完整 不得丟失，不得拆散、外借、損壞。不得丟失，不得拆散、外借、損壞。 起始 醫(yī) 囑 內(nèi) 容 醫(yī)師 簽名 護(hù)士 簽名 核對(duì) 簽名 停止醫(yī)

7、師 簽名 護(hù)士 簽名日期時(shí)間日期 時(shí)間 2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低脂飲食 ATP 20mg im Qd 李明王紅劉英2-269:10李明王紅 2-209:10 硝苯地平 10mg Tid 黃連素 0.2 Qd 李明王紅劉英2-269:20李明王紅 記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重 點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的 縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過 多修辭。多修辭。 例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清 亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。 一

8、、體溫單一、體溫單 l用紅鋼筆紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以 手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至十四 天為止。若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將 第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作 為分子進(jìn)行填寫。 。 一、體溫單一、體溫單 l體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制 l體溫曲線的繪制 l口溫為藍(lán)“”，腋溫為藍(lán)“x”，肛溫為藍(lán) “O” l相鄰的溫度用藍(lán)線相連，相同兩次體溫間可 不連接。 l如體溫不升，與35線處劃一藍(lán)“”，并 在藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“”，長(zhǎng)度不超過兩小格， 并與相鄰溫度相連。 一、體溫單一、體溫單 l4042之間填寫 l用紅鋼筆紅鋼筆在4042橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格 內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)

9、入、手術(shù)、分娩、出院、 死亡時(shí)間，時(shí)間采用24小時(shí)制 一、體溫單一、體溫單 l物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，應(yīng)重測(cè)體溫。 重測(cè)的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫 度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相 連，下次測(cè)得的溫度仍用藍(lán)線與降溫前溫度相 連。 l體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)， 應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆 寫上一小英文字母“v”(verified，核實(shí)) 一、體溫單一、體溫單 l若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等 原因未能測(cè)量體溫的，則在體溫單4042橫 線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒 測(cè)”、“外出”或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次 體溫?cái)嚅_不相連。 l需

10、每?jī)尚r(shí)測(cè)一次體溫時(shí)，應(yīng)記錄在q2h體 溫專用單上 一、體溫單一、體溫單 l脈搏曲線的繪制 l用紅“”表示，相鄰脈搏用紅線相連， l將實(shí)際測(cè)量的脈率或心率，用紅筆紅筆繪制于體 溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線紅線相 連，相同兩次脈率或心率間可不連線 l脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅 筆在體溫符號(hào)外劃“O” l脈搏短絀時(shí)，心率用紅“O”表示，相鄰心率 用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃 直線填滿。 眉欄眉欄 、繪制區(qū)、繪制區(qū) 底欄底欄 以中南醫(yī)院為例 手術(shù)手術(shù) 手術(shù)手術(shù) 1818 1818 18182020 2222 A AA 小便用小便用“次數(shù)次數(shù)”表示，小便未解用表示，小

11、便未解用“0 0”表示，小便失禁用表示，小便失禁用“ ”表示。表示。 大便已解填寫次數(shù)，未解填寫大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0 0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“”表示表示 灌腸用灌腸用“ E E ” 表示。表示。 “ 0/E 0/E ” 表示灌腸后無大便；表示灌腸后無大便； “ 1/E1/E ” 表示灌腸后大便表示灌腸后大便1 1次；次； “ 1 1，2/E2/E ” 表示灌腸前有表示灌腸前有1 1次大便、灌腸后又有次大便、灌腸后又有2 2次大便。次大便。 1 2 1，1/E 一、體溫單一、體溫單 l呼吸曲線的繪制 l呼吸用藍(lán)“” l將實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù)，用藍(lán)筆藍(lán)筆繪制于體溫

12、 單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍(lán)線藍(lán)線相連，在 相同兩次呼吸間可不連線 l呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸藍(lán)“”，再 用紅筆在其外劃紅圈“O” l呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)遵醫(yī)囑執(zhí)行 一、體溫單一、體溫單 l底欄填寫 l用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄， 免寫計(jì)量單位 l大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大 便記“0”，大便失禁記“”，灌腸符號(hào)用 “E”表示，12/E l尿量：記前一日的總量 l出入量：記前一日的出、入總量，分子為 出量，分母為入量 一、體溫單一、體溫單 l體重：以Kg計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄 一次 l血壓：以mmHg(kPa)計(jì)算填入，新入院病人記 錄，住院病人每周

13、至少記錄一次，一日內(nèi)連續(xù) 測(cè)量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后 半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后 面。 l其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫 l頁碼：用藍(lán)鋼筆逐頁填寫 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單 l醫(yī)囑（physicians order）：是醫(yī)生根據(jù)病人病 情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。 l醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī) 囑的依據(jù)。 l包括： l日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)護(hù) 理級(jí)別理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、 術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑 量、用藥途徑、時(shí)間用藥途徑、時(shí)間（或次數(shù)） 分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理 護(hù)理級(jí)別適用對(duì)象護(hù)

14、理內(nèi)容 特級(jí)護(hù)理病情危重，需 隨時(shí)觀察，以 便進(jìn)行搶救 安排專人24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生 命體征變化制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行 各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫 特護(hù)記錄備好急救所需藥品和用物 做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保安全 一級(jí)護(hù)理病情危重，需 絕對(duì)臥床休息 每15-30min巡視病人一次，觀察病情 及生命體征變化制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格 執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng) 填寫特護(hù)記錄做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并 發(fā)癥，滿足病人身心需要 二級(jí)護(hù)理病情較重，生 活不能自理 每1-2h巡視病人一次，觀察病情按 護(hù)理常規(guī)護(hù)理給予必要的生活及心理 協(xié)助，滿足病人身心需要 三級(jí)護(hù)理病情較輕，生 活能基本自理

15、 每日巡視病人2次，觀察病情按護(hù)理 常規(guī)護(hù)理給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促遵 守院規(guī)，滿足病人身心需要 醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯 醫(yī)囑單的處理方法醫(yī)囑單的處理方法 概念概念 根據(jù)患者病情需要擬定根據(jù)患者病情需要擬定 的治療、檢查等計(jì)劃的的治療、檢查等計(jì)劃的 書面囑咐書面囑咐 是護(hù)士執(zhí)行治療等工作是護(hù)士執(zhí)行治療等工作 的重要依據(jù)的重要依據(jù) 也是操作前后查核的也是操作前后查核的 依據(jù)依據(jù) 內(nèi)容內(nèi)容 種類種類 處理處理 包括：日期、時(shí)間、床包括：日期、時(shí)間、床 號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、 護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、 藥物劑量及用法、各種藥物劑量

16、及用法、各種 檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)檢查、治療、醫(yī)生和護(hù) 士的簽名。士的簽名。 長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑 護(hù)士護(hù)士 簽名簽名 馬蘭馬蘭李麗李麗 劉鳳劉鳳 青霉素青霉素80萬萬imq6h9:00 2011- 05-03 馬蘭馬蘭 李麗李麗 劉鳳劉鳳 維生素維生素B110mgtid 9:00 2011- 05-02 維生素維生素E0.1tid 測(cè)測(cè)BP、pq6h 劉鳳劉鳳9:00 11-06 流質(zhì)流質(zhì) 病重病重 二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳內(nèi)科常規(guī)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:00 2011- 05-02 執(zhí)行執(zhí)行 時(shí)間時(shí)間 醫(yī)師醫(yī)師 簽名簽名 時(shí)間時(shí)間日期日期時(shí)間時(shí)

17、間日期日期 停停 止止 核對(duì)核對(duì) 者者 護(hù)士護(hù)士 簽名簽名 醫(yī)師醫(yī)師 簽名簽名 醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容 開開 始始 長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單 姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578 長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間在有效時(shí)間在24h24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)以上至醫(yī)囑停止。當(dāng) 醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。 護(hù)士護(hù)士 簽名簽名 馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳維生素維生素B110mgtid9:00 2011- 05-02 維生素維生素E0.1tid 測(cè)測(cè)BP、pq6h 劉鳳劉鳳9:00 05-04 流質(zhì)青霉素流質(zhì)青霉素80萬萬 imq6h 病重病重 二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 馬蘭馬蘭李麗李

18、麗劉鳳劉鳳內(nèi)科常規(guī)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:00 2011- 05-02 執(zhí)行執(zhí)行 時(shí)間時(shí)間 醫(yī)師醫(yī)師 簽名簽名 時(shí)間時(shí)間日期日期時(shí)間時(shí)間日期日期 停停 止止 核對(duì)核對(duì) 者者 護(hù)士護(hù)士 簽名簽名 醫(yī)師醫(yī)師 簽名簽名 醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容 開開 始始 長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單 姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578 l護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至 各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療 單、飲食單等) 肌注卡 姓名 陳敏 科室 內(nèi) 床號(hào) 30 流質(zhì)青霉素80萬 im q6h 轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單 上簽全名上簽全名 臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單 姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)

19、20070578 時(shí)時(shí) 間間日日 期期 張平張平胡麗胡麗X線胸片線胸片9:002011-05-02 心電圖心電圖 小便常規(guī)小便常規(guī) 大便常規(guī)大便常規(guī) 血常規(guī)血常規(guī) 明晨抽血測(cè)明晨抽血測(cè)k 安定安定10mgimsos 阿托品阿托品0.5mgimst 胡麗胡麗 青霉素皮試（）青霉素皮試（）9:002011-05-02 執(zhí)行執(zhí)行 者簽者簽 名名 執(zhí)行執(zhí)行 時(shí)間時(shí)間 護(hù)士護(hù)士 簽名簽名 醫(yī)師醫(yī)師 簽名簽名 醫(yī)醫(yī) 囑囑 內(nèi)內(nèi) 容容 開開 始始 臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在有效時(shí)間在24h24h內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí) 行，一般只執(zhí)行一次。行，一般只執(zhí)行一次。 張平張平 9:00 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單

20、 l醫(yī)囑的種類 l長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至 醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。 l臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在 短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單 l醫(yī)囑的種類 l備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。 l (1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24h以上， 必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生 注明停止日期后方失效。如prn。 l (2)臨時(shí)備用醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h 內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。如sos。 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單 l長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理方法 l醫(yī)生開寫長(zhǎng)期醫(yī)囑于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間， 并簽上全名。 l護(hù)士將

21、長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上， 轉(zhuǎn)抄時(shí)須注明執(zhí)行的具體時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行的長(zhǎng) 期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時(shí)間。 l護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行 的時(shí)間，并簽全名。 l若使用序號(hào)式長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單，務(wù)必保證長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí) 行單上的序號(hào)與長(zhǎng)期醫(yī)囑序號(hào)對(duì)應(yīng)，與執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容 相一致。 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單 l臨時(shí)醫(yī)囑處理 l醫(yī)生開寫臨時(shí)醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日 期和時(shí)間，并簽上全名。 l需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后，必須注明 執(zhí)行時(shí)間并簽上全名。 l有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn) 抄至臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會(huì)診、手術(shù)、 檢查等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)送到相應(yīng)科

22、室。 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單 l備用醫(yī)囑的處理方法 l長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上， 必須注明執(zhí)行時(shí)間。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí) 醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，以供下一班 參考。 l臨時(shí)備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上， 12h內(nèi)有效。若過時(shí)未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在 該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用未用”二字。 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單 l停止醫(yī)囑處理 l把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時(shí)注明 停止日期和時(shí)間 l在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時(shí)間， 最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單 l重整醫(yī)囑處理：凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào) 整項(xiàng)目較多時(shí)需重整醫(yī)囑。 l由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一

23、紅橫線，在紅線 下用紅筆寫“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長(zhǎng)期 醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間的排列順序抄于紅線下。抄錄 完畢核對(duì)無誤后簽上全名。 l當(dāng)患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即 由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面劃一紅橫線，并在其下 用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑轉(zhuǎn)入醫(yī)囑” 等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。 l醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護(hù)士核對(duì)無誤后在整理之 后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單 l注意事項(xiàng) l醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行 口頭醫(yī)囑 l處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī) 囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑 l對(duì)有

24、疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行 l醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì) 后簽全名 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單 l凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在 護(hù)士交班記錄上注明 l凡是寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得 貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆 寫“取消取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名 三、出入液量記錄單三、出入液量記錄單 l常用于休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或心臟 病、腎臟疾病、肝硬化腹水等患者 三、出入液量記錄單三、出入液量記錄單 l記錄內(nèi)容和要求 l每日攝入量：包括每日的飲水量、食物中的食物中的 含水量含水量、輸液量、輸血量等。 l每日排出量：主要為尿量，此外其他途徑的 排出液，如大便

25、量、嘔吐物量、咯出物量（咯 血、咯痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等， 也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。除大便記錄 次數(shù)外，液體以ml為單位記錄。 三、出入液量記錄單三、出入液量記錄單 l記錄方法 l用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng) l日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆記錄，夜間19時(shí)至次 晨7時(shí)用紅鋼筆紅鋼筆記錄 l記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，在同一橫 格上開始記錄；對(duì)于不同時(shí)間的攝入量和排出 量，應(yīng)各自另起一行記錄 l12h或24h就患者的出入量做一次小結(jié)或總結(jié) l不需繼續(xù)記錄出入液量后，記錄單無須保存 四、特別護(hù)理記錄單四、特別護(hù)理記錄單 l危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情 的病人，以便及時(shí)了解病

26、情變化，觀察治療 或搶救后的效果。 四、特別護(hù)理記錄單四、特別護(hù)理記錄單 l記錄內(nèi)容 l-患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、 出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥 物治療效果及反應(yīng)等 特別護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單 姓名 陳蘭 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 3床 住院號(hào)20071020 時(shí)間時(shí)間 體溫體溫 （） 脈脈 搏搏 （次（次 min) 呼吸呼吸 （次（次 min) 血壓血壓 (mmH g) 入量入量 出量出量 病人情病人情 況與護(hù)況與護(hù) 理記錄理記錄 簽名簽名 項(xiàng)目項(xiàng)目 實(shí)入實(shí)入 量量 (ml) 小便小便 (ml) 大便大便 (ml) 其他其他 (ml) 10-20 3:00 37.69

27、823李莉李莉 4:00 125/7 0 李莉李莉 6：00稀飯稀飯 160嘔吐嘔吐 50 患者嘔患者嘔 吐吐1次，次， 為胃內(nèi)為胃內(nèi) 容物容物 李莉李莉 7：00餅干餅干 25未嘔吐未嘔吐李莉李莉 總總24小時(shí)小時(shí)出入出入水量水量 8：00 120/7 2 同型同型 血血 200患者精患者精 神較差，神較差， 正在輸正在輸 血，暫血，暫 無輸血無輸血 反應(yīng)反應(yīng) 劉梅劉梅 四、特別護(hù)理記錄單四、特別護(hù)理記錄單 l記錄方法 l用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng) l日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆記錄，夜間19時(shí)至次晨7時(shí) 用紅鋼筆紅鋼筆記錄。 l及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征、出入量等。 l病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記

28、錄患者的病情變化，治療、 護(hù)理措施以及效果，并簽全名。 l12h或24h就患者的總出入量、病情、治療護(hù)理做一 次小結(jié)或總結(jié)。12h小結(jié)用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆書寫，24h總結(jié)用紅紅 鋼筆鋼筆書寫。 l患者出院或死亡后，特別護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷留檔 保存。 五、病室（交班）報(bào)告五、病室（交班）報(bào)告 l由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告。其內(nèi)容為 值班期間病室的情況及病人動(dòng)態(tài)變化。 l交班內(nèi)容 l出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者：說明離開時(shí)間，轉(zhuǎn) 出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明搶救時(shí) 間及其死亡時(shí)間 l新入院或轉(zhuǎn)入的病人：入科時(shí)間，病人主訴 發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀、體征，有無過敏史，給 予的治療和護(hù)理措施及效果等 五、病室（交

29、班）報(bào)告五、病室（交班）報(bào)告 l交班內(nèi)容 l危重患者：生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特 殊的搶救治療、護(hù)理措施及其效果等。 l手術(shù)患者：準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備 和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉 種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時(shí)間，回病 房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥 使用情況。 五、病室（交班）報(bào)告五、病室（交班）報(bào)告 l交班內(nèi)容 l產(chǎn)婦：產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰 切口及惡露情況。 l老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護(hù) 理情況，如口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理及飲食護(hù)理。 l其他：心理狀態(tài);睡眠情況;治療效果;藥物反 應(yīng)和需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目;注意事項(xiàng)及完成的事項(xiàng)。 五、病室（交班）報(bào)告五、病室（交班）報(bào)告 l書寫順序 l填寫欄目所列的各項(xiàng) l根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫 l（1）先填寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn) 出(注明轉(zhuǎn)何院、何科)、死亡(注明原因與時(shí)間)。 l（2）再寫進(jìn)入病區(qū)的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患 者(注明何科、何院轉(zhuǎn)入)。 l（3）最后寫本班重點(diǎn)患者：即手術(shù)、分娩、重 危及有異常情況的患者。 五、病室（交班）報(bào)告五、病室（交班）報(bào)告 l書寫要求 l應(yīng)在