支氣管擴(kuò)張伴咯血 王漫 陳巧

1、臺(tái)州學(xué)院 王漫、陳巧 2012.1.20 Page 2 n定義定義：是指直徑大于 2mm中等大小的近端支 氣管由于管壁的肌肉和彈 性組織破壞引起的慢性異 常擴(kuò)張。 n 臨床上以慢性咳嗽、咳大 量膿痰和（或）反復(fù)咯血 為特征。 Page 3 患者，男，71歲，因“咳嗽咳痰1周，伴咯血1 天”于2012.1. 入院。 n 查體：T36.8，P72次/分，R19次/分，BP137/67Hg n 神志清，精神稍軟，皮膚粘膜未見斑疹出血，淺表淋 巴結(jié)未及腫大，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng) 靈，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。 n 胸部CT：左肺下葉支擴(kuò)伴感染，左膈局部膨隆 n 初步診斷：

2、支擴(kuò)伴感染伴咯血 Page 4 n 患者出生于原籍，長(zhǎng)期生活 及居住于溫嶺，吸煙史1包/ 日30年，嗜酒，飲黃酒2 斤/日40年，無(wú)藥物嗜好， 無(wú)其他不良生活習(xí)慣，農(nóng)民， 休息在家，否認(rèn)有明顯放射 性等理化致病物質(zhì)接觸史， 否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn) 性病冶游史。 Page 5 n 患者既往體質(zhì)一般，否認(rèn)“高血壓病，糖尿病， 冠心病，腎炎”等其它內(nèi)科病史，否認(rèn)“病毒性 肝炎，結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、中 毒及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。 n已婚，適齡結(jié)婚，愛人體健，育有1子3女，家庭 關(guān)系和睦。父母已故，兄弟姐妹體健，否認(rèn)三代兩 系內(nèi)類似疾病史及家族性遺傳傾向疾病史 Page 6 n

3、1-10 11:30 自訴咳嗽，咳少量血性痰，指導(dǎo)其避 免用力活動(dòng)，勿將咳出的血性痰吞咽，以免窒息 n 1-11 10:20 患者咯鮮紅色血痰兩三口，予立止 血1KU肌注，立止血1KU靜推 n 1-14 2:35 患者咯鮮紅色血痰十幾口，指導(dǎo)其 避免用力，咯痰時(shí)將頭偏向一側(cè)，勿窒息，予巴曲 亭針1KU肌注 n 1-15 21:20 患者咯鮮紅色血痰五六口，醫(yī)囑予巴曲亭針 1KU肌注，指導(dǎo)其勿屏氣、用力，咯血時(shí)將頭偏向一側(cè)，予 垂體后葉素組調(diào)至6ml/h泵入 Page 7 n 1-15 21:30 醫(yī)囑予0.9%NS50ml+立其丁針 10mg5ml/h微泵維持 n 22:20 患者仍有咯血，醫(yī)

4、囑予立其丁組調(diào)至 6ml/h泵入 n 23:30 患者咯血的次數(shù)和量較前減少 n 1-16 14:30 患者咯血現(xiàn)象較前減輕，咯幾口暗 紅色血痰，家屬要求轉(zhuǎn)呼吸科進(jìn)一步治療。在醫(yī) 務(wù)人員的護(hù)送下送呼吸科 Page 8 1-11 凝血功能 D-二聚體 1.10mg/L 纖維蛋白原 4.16g/L 大便隱血 陽(yáng)性1+ 1-15 凝血功能 D-二聚體 2.43mg/L 纖維蛋白原 4.16g/L 血常規(guī) Hb:130g/L 1-13 心超 ：二尖瓣三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減退 腹部B超：脂肪肝 Page 9 n支氣管支氣管-肺組織感染肺組織感染 n支氣管阻塞支氣管阻塞 n支氣管先天性發(fā)育障礙和遺

5、傳因素支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素 n全身性疾病全身性疾病 Page 10 1 1、慢性咳嗽、大量黏液膿痰：、慢性咳嗽、大量黏液膿痰：咳嗽和咳痰與體位改變有關(guān)，臥床 或晨起是咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性發(fā)作時(shí)，黃綠色膿痰明顯增 加，一日可達(dá)數(shù)百毫升，靜置后可分三層，上層為泡沫，中層為黏液， 下層為膿性物和壞死組織。厭氧菌感染時(shí)痰有臭味。 2 2、反復(fù)咯血：、反復(fù)咯血： 50%-70%的病人有不同程度的咯血，可為痰 中帶血或大量咯血咯血的嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致。 有些病人僅有反復(fù)咯血，而無(wú)咳嗽、膿痰等癥狀，臨床上 稱為干性支氣管擴(kuò)張，其支氣管擴(kuò)張多位于上葉引流良好 部位（不易發(fā)生感染）。

6、 3 3、反復(fù)肺部感染：、反復(fù)肺部感染：起特點(diǎn)為同一肺部反復(fù)發(fā)生感染并遷延 不預(yù)。 4 4、慢性感染中毒癥狀、慢性感染中毒癥狀：可有發(fā)熱、食欲不振、消瘦等。 Page 11 n保持呼吸道引流通暢 n控制感染 n處理咯血 n必要時(shí)手術(shù)治療。 Page 12 該患者自入院以來(lái)存在的護(hù)理診斷 （問題）有哪些 n 清理呼吸道無(wú)效 與痰多粘稠和無(wú)效咳嗽有關(guān) n 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增 加有關(guān) n 有窒息的危險(xiǎn) 與痰多、粘稠、大咯血而不能及時(shí)排出有 關(guān) n 焦慮或恐慌 與疾病遷延，咯血有關(guān) n 潛在并發(fā)癥：大咯血，窒息 n 有感染的危險(xiǎn) n 知識(shí)缺乏 Page 13 1、休息和

7、環(huán)境休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢，維持適宜 的溫濕度，注意保暖。 2、飲食護(hù)理飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者盡可能多進(jìn)食，食譜的選擇應(yīng)滿足 患者的生理和能量所需。應(yīng)給予高蛋白、高熱量、多維生 素、易消化的飲食，補(bǔ)充機(jī)體消耗，提高機(jī)體抗病的能力。 鼓勵(lì)病人多飲水，每天1500ml以上，充分的水可稀釋痰液， 利于排痰。 3、病情觀察病情觀察：觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味和與體位 的關(guān)系；觀察咯血的顏色、性質(zhì)及量；病情嚴(yán)重者需觀察 病人缺氧情況，是否有發(fā)紺、氣促等表現(xiàn)，注意病人有無(wú) 發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。 Page 14 4.口腔護(hù)理：口腔護(hù)理：晨起、睡前、進(jìn)食后漱口或刷牙等，減少細(xì)菌 下延至

8、呼吸道引起感染。 5、體位引流體位引流 6、用藥護(hù)理用藥護(hù)理：安醫(yī)囑使用抗生素、祛痰藥和氣管舒張藥， 指導(dǎo)病人掌握藥物的療效、劑量、用法及不良反應(yīng)。 。 Page 15 n 7.心理護(hù)理心理護(hù)理：介紹疾 病的轉(zhuǎn)歸發(fā)展，指導(dǎo) 病人如何配合治療； 安慰病人，介紹病房 內(nèi)恢復(fù)比較好的病人 進(jìn)行溝通治療，緩解 不安和恐懼；鼓勵(lì)家 屬多與病人溝通，分 散其注意力 Page 16 (1)給予精神安慰，鼓勵(lì)患者將血輕輕咯出。保證病室安靜， 避兔噪音刺激。及時(shí)清除血污物品，保持床單位整潔。 對(duì)精神極度緊張、咳嗽劇烈的病人，可給予小劑量鎮(zhèn)靜劑。 (2)小量咯血以靜臥休息為主，大量咯血應(yīng)絕對(duì)臥床休息。 取患側(cè)臥位

9、，頭側(cè)向一邊，可減少患側(cè)活動(dòng)度，防止病灶 向健側(cè)擴(kuò)散，有利于健側(cè)肺的通氣功能，盡量避免搬動(dòng)。 (3)保持呼吸道通暢：痰液粘稠無(wú)力咳出者，可給與吸痰。 咯血時(shí)，囑病人不要屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，使血液引 流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息。 Page 17 (4)大量咯血應(yīng)禁食，小量咯血宜進(jìn)食少量溫涼流質(zhì)飲食； 多飲水，多食富含纖維素食物，保持大便通暢，避免排便 時(shí)腹壓增加而引起再度咯血。 (5)密切觀察咯血顏色、量、性質(zhì)及出血的速度，有無(wú)窒息 的先兆癥狀：胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、 出冷汗、煩躁不安。有無(wú)肺部感染性休克等并發(fā)癥的表現(xiàn)。 (6)用藥護(hù)理：垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈，減少肺血流量，

10、從而減輕咯血。但也能引起子宮平滑肌和冠狀動(dòng)脈收縮， 故冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。年老體弱和肺功能不 全者慎用鎮(zhèn)靜劑。 Page 18 (7)窒息的搶救：對(duì)大咯血及意識(shí)不清的病人，應(yīng)在床旁備 好急救器械，一旦病人出現(xiàn)窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高 45俯臥位，面部向一側(cè)，輕拍背部，迅速排出在氣道和 口咽部的血塊，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要時(shí)用吸 痰管進(jìn)行機(jī)械吸引，并給予高濃度吸氧。做好氣管插管或 氣管切開的準(zhǔn)備，以解除呼吸道梗阻。迅速建立靜脈通路， 遵醫(yī)囑給藥。 Page 19 n 1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：幫助病人和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展 與治療、護(hù)理過(guò)程。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)病情，病人和家屬 應(yīng)學(xué)會(huì)

11、識(shí)別病情變化的征象，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀加重，應(yīng)及時(shí) 就診。 n 2、生活指導(dǎo)：講明加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體康復(fù)的作用，使病人 能主動(dòng)攝取必需的營(yíng)養(yǎng)素，以增加機(jī)體抗病能力。鼓勵(lì)參 加體育活動(dòng)，建立良好的生活習(xí)慣。 n 3、預(yù)防呼吸道感染：戒煙、避免煙霧和灰塵刺激有助于 避免疾病的復(fù)發(fā)，防止病情惡化。 n 4、清除痰液：強(qiáng)調(diào)清除痰液對(duì)減輕癥狀、預(yù)防感染的重 要性，指導(dǎo)病人及家屬學(xué)習(xí)和掌握有效咳痰、胸部叩擊、 霧化吸入及體位引流的排痰方法，長(zhǎng)期堅(jiān)持，以控制病情 的發(fā)展。 Page 20 藥物：垂體后葉素藥物：垂體后葉素 藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)：用于肺、支氣管出血（如咯血）消化道出血（ 嘔血、便血），并適用于產(chǎn)科催產(chǎn)、

12、及產(chǎn)后收縮子宮、止 血等。對(duì)于腹腔手術(shù)后腸道麻痹等亦有功效。對(duì)尿崩癥有 減少排尿量之作用。 用法用量用法用量 肌內(nèi)、皮下注射或稀釋后靜脈滴注 禁忌癥禁忌癥：對(duì)患有腎臟炎、心肌炎、血管硬化、骨盆過(guò)窄、雙 胎、羊水過(guò)多、子宮膨脹過(guò)度等病人不宜應(yīng)用。在子宮勁 尚未完全擴(kuò)大時(shí)亦不宜采用。高血壓或冠狀動(dòng)脈病患者慎 用。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：用藥后如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹 痛、過(guò)敏性休克等，應(yīng)立即停藥。 Page 21 藥物：立其丁藥物：立其丁 n 作用與作用機(jī)制作用與作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性阻斷1和2受體。對(duì)1受體 阻斷表現(xiàn)為血管擴(kuò)張，血壓下降。由此而引起的反射性交 感神經(jīng)興奮使末梢遞質(zhì)釋放增加，同時(shí)也阻斷2受體， 促進(jìn)遞質(zhì)釋放，因而使心收縮力加強(qiáng)，心率加速，心輸出 量增加。 n 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：外周血管痙攣性疾病及血栓閉塞性脈脈管炎； 局部浸潤(rùn)注射，防止靜滴去甲腎上腺素外漏所致局部組 織壞死的發(fā)生；緩解嗜鉻細(xì)胞瘤分泌大量腎上腺素而引 起的高血壓及高血壓危象中毒性休克充血性心力衰竭 和急性心肌梗死。 Page 22 藥物：立其丁藥物：立其丁 n 用