抑郁癥的序貫治療研究精

1、抑郁癥的序貫治療研究抑郁癥的序貫治療研究 Sequenced Treatment Alternatives to relieve Depression (STAR*D ) 美國抑郁癥現(xiàn)狀美國抑郁癥現(xiàn)狀 每年有每年有9.5%9.5%的人群的人群, ,約約2.092.09千萬患抑郁癥。千萬患抑郁癥。 約約10%10%男性、男性、25%25%女性一生中會有抑郁的經(jīng)女性一生中會有抑郁的經(jīng) 歷。歷。 住院精神病人中，住院精神病人中，70%70%是抑郁患者。是抑郁患者。 抑郁癥是世界上第抑郁癥是世界上第4 4位致殘疾病，預計位致殘疾病，預計20202020 年將列第年將列第2 2位。位。 抑郁相關(guān)花費抑郁

2、相關(guān)花費830830億美元，包括億美元，包括260260億治療費億治療費 和和570570億損失。億損失。 約約50%50%抑郁癥患者首次藥物或心理治療癥狀減輕一抑郁癥患者首次藥物或心理治療癥狀減輕一 半或更多，半或更多，33%33%達達RemissionRemission（symptom-freesymptom-free）。）。 評估在初級護理以及?？浦委煭h(huán)境下診斷為抑郁評估在初級護理以及?？浦委煭h(huán)境下診斷為抑郁 癥的患者接受抗抑郁治療的有效性癥的患者接受抗抑郁治療的有效性, ,并尋找對于接并尋找對于接 受最初抗抑郁治療不滿意時下一步的有效治療方受最初抗抑郁治療不滿意時下一步的有效治療方 案

3、案 研究目的研究目的 研究背景研究背景 由美國國立精神衛(wèi)生研究所（由美國國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）資助）資助 Real world 研究研究 隨機、多中心、前瞻性研究隨機、多中心、前瞻性研究 研究時段：研究時段：2001年年7月月-2006年年9月月 設計樣本量：設計樣本量：4000 觀察對象：觀察對象：18-75歲，簽署知情同意書歲，簽署知情同意書 。 HAMD14， 滿足滿足DSM-IV單次發(fā)作、反復發(fā)單次發(fā)作、反復發(fā) 作抑郁癥診斷標準。作抑郁癥診斷標準。 Rush J et al, Control Clin Trials, 2004 參與者和執(zhí)行者參與者和執(zhí)行者 參與者代表美國人群種

4、族，社會經(jīng)濟地位的參與者代表美國人群種族，社會經(jīng)濟地位的 廣泛性，與人口調(diào)查數(shù)據(jù)一致。廣泛性，與人口調(diào)查數(shù)據(jù)一致。 非媒體廣告式征集患者，抑郁程度中到重度，非媒體廣告式征集患者，抑郁程度中到重度， 4041例參與，平均例參與，平均41歲受教育年限歲受教育年限13年，女年，女 性性64%，男性，男性36%。 執(zhí)行者由競爭性專家評出，執(zhí)行者由競爭性專家評出，Texas大學西南大學西南 醫(yī)學中心實施。醫(yī)學中心實施。 費時費時7年，花費年，花費3500萬美元。萬美元。 序貫治療分級流程序貫治療分級流程 (Am J Psychiatry 2006; 163:2840) 一級治療方案一級治療方案(Leve

5、l 1 ) 患者首先接受西酞普蘭治療，最低治療患者首先接受西酞普蘭治療，最低治療8周，周， 如果有效，鼓勵患者持續(xù)治療到如果有效，鼓勵患者持續(xù)治療到12周，目的是周，目的是 觀察接受西酞普蘭治療癥狀緩解最大化的程度觀察接受西酞普蘭治療癥狀緩解最大化的程度 藥物方案改變時，將詢問患者對藥物治療方案藥物方案改變時，將詢問患者對藥物治療方案 的可接受程度（換藥？加大劑量？），患者隨的可接受程度（換藥？加大劑量？），患者隨 機接受其他可接受的方案機接受其他可接受的方案 Rush J et al, Control Clin Trials, 2004 選擇西酞普蘭選擇西酞普蘭 作為作為1級治療方案的原因級

6、治療方案的原因 要求首選的第一個藥物必須具有優(yōu)越的藥物要求首選的第一個藥物必須具有優(yōu)越的藥物 特性：特性： 無停藥綜合征無停藥綜合征 每日每日1次，使用方便、安全次，使用方便、安全 容易調(diào)節(jié)劑量，容易調(diào)節(jié)劑量， 藥物相互作用低，患者可以同時接受其他藥物進藥物相互作用低，患者可以同時接受其他藥物進 行治療行治療 (Am J Psychiatry 2006; 163:2840) 西酞普蘭西酞普蘭 作為作為STAR * D首選治療方案首選治療方案 Rush J et al, Control Clin Trials, 2004 舍曲林舍曲林 安非他酮安非他酮 -SR 文拉法辛文拉法辛 -XR 安非他酮

7、安非他酮 -SR 丁螺環(huán)酮丁螺環(huán)酮 轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為 以下的單獨藥物治療：以下的單獨藥物治療：與下述藥物合并治療：與下述藥物合并治療： 病人未獲緩解病人未獲緩解 西酞普蘭開放治療西酞普蘭開放治療 20-60 mg/d x 12 周周 心理心理 治療治療 心理心理 治療治療 二級治療方案二級治療方案(Level 2) 西酞普蘭治療無效西酞普蘭治療無效/ /不能耐受西酞普蘭的患不能耐受西酞普蘭的患 者換用二級治療方案者換用二級治療方案 換藥方案：換用舍曲林、緩釋文拉法新、換藥方案：換用舍曲林、緩釋文拉法新、 緩釋安非他酮或心理治療緩釋安非他酮或心理治療 增效治療方案：在西酞普蘭的基礎上添加增效治療方案

8、：在西酞普蘭的基礎上添加 丁螺環(huán)酮、緩釋安非他酮或心理治療丁螺環(huán)酮、緩釋安非他酮或心理治療 Rush J et al, Control Clin Trials, 2004 三級治療方案三級治療方案(Level 3) 如果患者的如果患者的2級治療方案不滿意，可隨機接受級治療方案不滿意，可隨機接受 以下藥物治療：以下藥物治療： 換藥方案：米氮平或去甲替林換藥方案：米氮平或去甲替林 增效治療方案：在目前的增效治療方案：在目前的2級方案的基礎上添級方案的基礎上添 加鋰或者甲狀腺激素（加鋰或者甲狀腺激素（T3） Rush J et al, Control Clin Trials, 2004 四級治療方案

9、四級治療方案(Level 4) 如果患者的如果患者的3級治療方案不滿意，可隨機接受級治療方案不滿意，可隨機接受 以下藥物治療：以下藥物治療： 換藥方案：換藥方案： 單用反苯環(huán)丙胺單用反苯環(huán)丙胺 或聯(lián)合米氮平或聯(lián)合米氮平+緩釋文拉法新緩釋文拉法新 如果如果4級治療方案仍不滿意，考慮與醫(yī)師討論其級治療方案仍不滿意，考慮與醫(yī)師討論其 他可能的治療方案他可能的治療方案 Rush J et al, Control Clin Trials, 2004 隨訪時間以及相關(guān)信息隨訪時間以及相關(guān)信息 如果患者經(jīng)如果患者經(jīng)2級方案、級方案、3級方案或級方案或4級方案治療達級方案治療達 到完全緩解，則隨訪到完全緩解，

10、則隨訪12個月，繼續(xù)接受該方案治個月，繼續(xù)接受該方案治 療，每月電話隨訪癥狀以及相關(guān)信息療，每月電話隨訪癥狀以及相關(guān)信息 隨訪的信息內(nèi)容包括：隨訪的信息內(nèi)容包括： 癥狀癥狀 功能功能 副作用副作用 患者和監(jiān)護者滿意度患者和監(jiān)護者滿意度 花費花費 Rush J et al, Control Clin Trials, 2004 標準化評估工具標準化評估工具 漢密爾頓抑郁量表漢密爾頓抑郁量表 FIBSER(Frequency, Intensity, and Burden of Side Effects Rating )副作用發(fā)生頻率、強度、副作用發(fā)生頻率、強度、 負擔負擔 QIDS-C16 (16-

11、item Quick Inventory of Depressive Symptomatology)16項抑郁癥狀項抑郁癥狀 快速調(diào)查表快速調(diào)查表 QIDS- SR16 (the patient self-report version ) 患者報告的抑郁癥狀快速調(diào)查表患者報告的抑郁癥狀快速調(diào)查表 Rush J et al, Control Clin Trials, 2004 各級序貫治療的結(jié)果及臨床意義各級序貫治療的結(jié)果及臨床意義 西酞普蘭治療方案西酞普蘭治療方案 （一級治療方案）（一級治療方案） (Am J Psychiatry 2006; 163:2840) 研究對象 非精神病性重性抑郁非

12、精神病性重性抑郁 障礙患者障礙患者4041名入名入 選一級治療方案，其選一級治療方案，其 中中931例未達到中度例未達到中度 抑郁標準抑郁標準. 最終最終 2876名患者可評價名患者可評價. 年齡在年齡在18-75歲，歲， 平均平均41歲（男性歲（男性36 %， 女性占女性占64 %） 234例失訪，例失訪，HAMD 評分評分14分分 (Am J Psychiatry 2006; 163:2840) 評價指標評價指標 完全緩解率完全緩解率 定義：定義：17項項HAM-D7 16項快速抑郁癥狀調(diào)查表（項快速抑郁癥狀調(diào)查表（QIDS)5 有效率有效率 定義：患者報告的定義：患者報告的QIDS-SR

13、自基線水平下降自基線水平下降50% (Am J Psychiatry 2006; 163:2840) 參研機構(gòu)與西酞普蘭治療時間 參研機構(gòu)參研機構(gòu) 23個精神?？崎T診個精神?？崎T診 18個社區(qū)保健門診個社區(qū)保健門診 西酞普蘭治療可持續(xù)到西酞普蘭治療可持續(xù)到14周周 西酞普蘭平均治療西酞普蘭平均治療10周或周或70.2天天 獲得獲得HAM-D完全緩解的患者平均治療時間完全緩解的患者平均治療時間12 周（平均周（平均83.8天）天） 93%的患者至少完成的患者至少完成8周的治療周的治療 (Am J Psychiatry 2006; 163:2840) 西酞普蘭治療劑量西酞普蘭治療劑量 西酞普蘭平均

14、劑量西酞普蘭平均劑量41.8mg/天天 社區(qū)保?。ㄉ鐓^(qū)保?。?0.6mg/天）和精神專科門診（天）和精神?？崎T診（42.5mg/天天) 劑量相似劑量相似 (Am J Psychiatry 2006; 163:2840) 研究結(jié)束時西酞普蘭的研究結(jié)束時西酞普蘭的 QIDS-SR評分的分布評分的分布 研究結(jié)束時，大部分患者的研究結(jié)束時，大部分患者的QIDS-SR評分下降到無評分下降到無輕輕 (Am J Psychiatry 2006; 163:2840) 西酞普蘭治療的起效時間和療效西酞普蘭治療的起效時間和療效 QIDES-SR評分 西酞普蘭治療抑郁起效快，多數(shù)患者在2-6周起效(Am J Psy

15、chiatry 2006; 163:2840) 西酞普蘭治療抑郁的結(jié)果西酞普蘭治療抑郁的結(jié)果 1級治療方案級治療方案 Remission：33%(943/2876)的患者完全緩解的患者完全緩解 Response:47%(1343/2876)的患者顯效的患者顯效 14%(400/2876)患者有一定療效患者有一定療效 平均平均6周治療有效，周治療有效，7周可達到完全緩解周可達到完全緩解 9%的患者由于副作用停藥的患者由于副作用停藥 (Am J Psychiatry 2006; 163:2840) HAM-D緩解率的預測影響因素緩解率的預測影響因素 白人、女性、受雇者、教育水平、收入水平較高白人、

16、女性、受雇者、教育水平、收入水平較高 者者HAM-D緩解率更高緩解率更高 抑郁發(fā)作時間長、同時伴有其他精神疾患的患者抑郁發(fā)作時間長、同時伴有其他精神疾患的患者 （例如焦慮、藥物濫用）、伴隨其他疾病、基線（例如焦慮、藥物濫用）、伴隨其他疾病、基線 功能水平低、生活質(zhì)量低的患者功能水平低、生活質(zhì)量低的患者HAM-D緩解率低緩解率低 (Am J Psychiatry 2006; 163:2840) 一級治療方案的臨床意義一級治療方案的臨床意義 真正意義下的常規(guī)臨床實踐真正意義下的常規(guī)臨床實踐 延長治療時間可望達到完全緩解延長治療時間可望達到完全緩解 經(jīng)經(jīng)69周治療顯示部分療效者周治療顯示部分療效者

17、Measurement-based care是可行的是可行的 (Am J Psychiatry 2006; 163:2840) 改用舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮改用舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮 治療抑郁方案治療抑郁方案 （Level II：換藥治療方案）換藥治療方案） N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 基本情況基本情況 727例患者例患者 舍曲林（舍曲林（238例，最大劑量例，最大劑量200mg) 緩釋文拉法新（緩釋文拉法新（250例，最大劑量例，最大劑量375mg) 緩釋安非他酮（緩釋安非他酮（239例，最大劑量例，最大劑

18、量400mg) N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 評價指標評價指標 主要指標主要指標 完全緩解的定義：完全緩解的定義：17項項HAM-D7 次要指標次要指標 -16項快速抑郁癥狀調(diào)查表（項快速抑郁癥狀調(diào)查表（QIDS)5 -患者報告的患者報告的QIDS-SR自基線水平下降自基線水平下降50% N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 HRSD-17完全緩解率完全緩解率3組相似組相似 HRSD-17完全緩解率（%） N Eng J Med 354;12 Mar.

19、23, 2006 QIDS-SR-16完全緩解率完全緩解率3組相似組相似 QIDSSR-16完全緩解率（%） N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 QIDS-SR-16有效率有效率3組相似組相似 QIDSSR-16有效率（%） N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 達完全緩解的時間達完全緩解的時間-各組相似各組相似 N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 二級方案的臨床意義二級方案的臨床意義 一級方案治療無效的情況下，換用二級方案治療，

20、一級方案治療無效的情況下，換用二級方案治療， 有有25%的患者可獲完全緩解的患者可獲完全緩解 3種治療方案種治療方案-舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非 他酮的療效相似他酮的療效相似 未能證明多通道藥物優(yōu)于單通道藥物這一假設未能證明多通道藥物優(yōu)于單通道藥物這一假設 在同一類別藥物之間進行轉(zhuǎn)換是可行的在同一類別藥物之間進行轉(zhuǎn)換是可行的 Level II：增效治療方案增效治療方案 N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 研究方法研究方法 接受西酞普蘭治療接受西酞普蘭治療11.9周，劑量周，劑量55mg/天后天后 565例

21、患者聯(lián)用緩釋安非他酮（例患者聯(lián)用緩釋安非他酮（400mg/天）天） 286例患者聯(lián)用丁螺環(huán)酮（例患者聯(lián)用丁螺環(huán)酮（60mg/天）天） N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 評價指標評價指標 主要指標主要指標 緩解的定義：緩解的定義：17項項HAM-D7 次要指標次要指標 -16項快速抑郁癥狀調(diào)查表（項快速抑郁癥狀調(diào)查表（QIDS)5 -患者報告的患者報告的QIDS-SR自基線水平下降自基線水平下降50% N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 2組藥物聯(lián)合治療的完全緩解率相似組藥物聯(lián)合治療

22、的完全緩解率相似 HRSD-17完全緩解率（%） N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 QIDS-SR-16 完全緩解率（%） 2組藥物聯(lián)合治療的完全緩解率相似組藥物聯(lián)合治療的完全緩解率相似 N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮組西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮組 減分幅度更大減分幅度更大 QIDS-DS-16 評分 西酞普蘭聯(lián)合緩釋丁胺苯丙酮組研究終點時西酞普蘭聯(lián)合緩釋丁胺苯丙酮組研究終點時QIDS-SR-16評分更低評分更低 P0.02 N Eng J Med 35

23、4;12 Mar. 23, 2006 西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮 的減分率更高 QIDS-DS-16 減分率（%） 西酞普蘭聯(lián)合緩釋丁胺苯丙酮自基線至終點的評分下降更大西酞普蘭聯(lián)合緩釋丁胺苯丙酮自基線至終點的評分下降更大 N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 P0.04 西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮 退出率更低退出率更低 退出率（%） 西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮由于藥物不良反應的西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮由于藥物不良反應的 退出率低于西酞普蘭聯(lián)合丁環(huán)螺酮組退出率低于西酞普蘭聯(lián)合丁環(huán)螺酮組! N Eng J Med 354;12 Mar. 23, 2006 達完全緩