(完整word版)右側(cè)大隱靜脈曲張(筋瘤)首次病程記錄中醫(yī).doc

1、2015年09月10日患者：付祝蜂，男，11:0050 歲；右下肢青筋顯露首次病程記錄10 年余。(一 )病例特點(diǎn)：1、中年男性，慢性病程。既往無高血壓病史。2、患者于 10 年前始發(fā)現(xiàn)右下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲成團(tuán)，伴色素沉著、瘙癢，站立時(shí)右下肢酸脹，逐漸加重，近 2 月癥狀明顯加重。今入院要求手術(shù)治療。病程中無發(fā)熱、咳嗽等癥，發(fā)病以來飲食睡眠可，二便正常，無明顯消瘦。3、現(xiàn)癥見：右小腿淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲成團(tuán)，伴脫屑、色素沉著，久站久行或勞累時(shí)瘤體增大， 下墜不適感加重；常伴氣短乏力， 脘腹墜脹， 腰酸； 舌淡，苔薄白， 脈細(xì)緩無力。4、查體： T ： 36.0 P： 68 次/ 分R

2、： 17 次/分BP： 110/70mmHg 。雙肺及心臟聽診無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛。右下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲成團(tuán)，小腿內(nèi)側(cè)皮膚呈大片狀色素沉著，可及結(jié)節(jié)感， Trendelenburg 試驗(yàn)（ +），Perthes 試驗(yàn)（），試驗(yàn) Pratt（ +）。左側(cè)未見明顯異常。（二）擬診討論：1、初步診斷：中醫(yī)診斷：筋瘤勞倦傷氣西醫(yī)診斷：右下肢大隱靜脈曲張2、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者右小腿淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲成團(tuán)，伴脫屑、色素沉著，久站久行或勞累時(shí)瘤體增大，下墜不適感加重；常伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸。中醫(yī)辨病為：筋瘤。中醫(yī)辨證依據(jù)：根據(jù)患者右小腿淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲成

3、團(tuán)，伴脫屑、色素沉著，久站久行或勞累時(shí)瘤體增大，下墜不適感加重；常伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸；舌淡，苔薄白，脈細(xì)緩無力。中醫(yī)辨證為：勞倦傷氣證。病因病機(jī)分析：久站久行及勞累過度，勞倦傷氣，氣血流行不暢，筋脈縱橫，血壅于下，故久站久行、勞累時(shí)瘤體增大，下墜不適感加重；勞倦傷氣，氣虛下陷，故伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸；舌淡，苔薄白，脈細(xì)緩無力均為中氣不足之象。3、診斷依據(jù)：右下肢青筋顯露10 年余?；颊哂?10 年前始發(fā)現(xiàn)右下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲成團(tuán)，伴色素沉著、瘙癢，站立時(shí)右下肢酸脹，逐漸加重。4、鑒別診斷：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度不同，可分為： 1）輕度：久站后下肢沉重不適，淺靜脈擴(kuò)張或曲張，踝部輕度浮腫。 2）中度：淺靜脈明顯曲張，伴有輕度皮膚色素沉著及皮下組織纖維化，下肢沉重感明顯，踝部中度腫脹。 3）重度：短時(shí)間活動(dòng)后即出現(xiàn)小腿脹痛或沉重感， 浮腫明顯并累及小腿， 淺靜脈明顯曲張， 伴有廣泛色素沉著、濕疹或潰瘍?？尚邢轮o脈逆行造影、下肢活動(dòng)靜脈壓測(cè)定、 超聲多普勒血流儀和光電容積描記儀檢查。深靜脈血栓形成： 根據(jù)患者的癥狀、體征可排除上肢深靜脈、上、下腔靜脈血栓及下肢深靜脈血栓形成。（三）診療計(jì)劃：1、三級(jí)護(hù)理。2、普通飲食。3、化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、手術(shù)前常規(guī)、心