外科病人的營養(yǎng)代謝

1、Nutritional Metabolism of Surgical Patient 張樹琦張樹琦 患者張某某，男，57歲，因突發(fā)腹痛腹脹 10小時入院。診斷重癥急性胰腺炎膽囊結(jié)石 。經(jīng)進食營養(yǎng)支持，臟器功能支持保守治療2 周，患者好轉(zhuǎn)后再次加重，查體：體溫37.6 度，心率118次/分，呼吸25次/分血壓 100/60mmHg。皮膚鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸 音粗 未聞及啰音。腹部膨隆，腹壁張力高，無 壓痛反跳痛肌緊張，腸鳴音未聞及。輔助檢 查：wbc14600，中性分類84.4%，hgb8.6， ALT154，AST263，TBIL35.63，DBIL28.73,。 身高170cm，體重80k

2、g，腹壓30cm水柱。胃腸 減壓量600ml/日。 前 言 歷史上,營養(yǎng)支持最先是基于解決外科手術(shù)患者的營養(yǎng)需求而發(fā)展 起來的,故在最初又稱之為外科營養(yǎng)。 20世紀70年代以前，因無有效的腸外營養(yǎng)支持措施，當(dāng)病人的腸道 功能發(fā)生障礙時,營養(yǎng)支持很難實現(xiàn)。 1968年，Dudrick和Wilmore提出“靜脈高營養(yǎng)”（intravenous hyperalimentation）的方法并在臨床得以實施后，臨床營養(yǎng)支持出現(xiàn)了 一個轉(zhuǎn)折點。當(dāng)腸道不能消化吸收營養(yǎng)時，腸外營養(yǎng)可以提供必要的營養(yǎng) 物質(zhì)維持機體的所需，有利于繼續(xù)治療。以此為基礎(chǔ)，有關(guān)臨床營養(yǎng)支持 的方法與各類病人的代謝改變在20世紀的最后3

3、0年又迅速的發(fā)展與進步。 前 言 到20世紀80年代中期，人們認識到腸粘膜具有屏障功能， 腸粘膜屏障功能的障礙有可能發(fā)生腸道內(nèi)細菌易位（enteric bacterial translocation）。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用、研究的崛 起，大有替代全腸外營養(yǎng)之勢。目前營養(yǎng)支持的目的已經(jīng)從維 持氮平衡、保持瘦肉體，深入到維護細胞代謝、改善與修復(fù)組 織、器官的功能，調(diào)整生理機能以促進病人的康復(fù)。 目前,營養(yǎng)支持的概念早已不再局限于外科,當(dāng)經(jīng)口服普通 食物途徑不能達到營養(yǎng)需要時,都會通過腸外營養(yǎng)(PN)及腸內(nèi)營 養(yǎng)(EN)支持來提供維持生命所需的營養(yǎng)物質(zhì)。 意 義 蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM) 體重下降 虛

4、弱 低蛋白血癥 水腫 意 義 能量缺乏 體重/身高低 脂肪儲存減少 肌肉組織萎縮 血漿蛋白正常 意 義 蛋白質(zhì)缺乏 內(nèi)臟蛋白丟失 脂肪儲存正常 低蛋白血癥 水腫 蛋白質(zhì)代謝 能量代謝 一、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 (Metabolism of Protein and Amino Acid) 氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位 氨基酸的分類 20 氨基酸 必需氨基酸（essential amino acids，EAA） 賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮 非必需氨基酸（nonessential amino acids，NEAA） 條件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸 NEEA和EAA在臨床

5、營養(yǎng)中同等重要 谷氨酰胺（glutamine，Gln） 條件必需氨基酸，有特殊作用。 1.是小腸粘膜、淋巴細胞、胰腺腺泡的主要能源物質(zhì) 2.參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成 3.缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減退及細菌 移位；骨骼肌蛋白質(zhì)合成率下降；脂肪肝。 4.目前，不僅把Gln視作一種條件必需氨基酸，甚至把 它看作為一種具有藥理作用的物質(zhì)。 精氨酸 1、刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白質(zhì) 合成。 2、是淋巴細胞、巨噬細胞及參與傷口愈合的細 胞很好的能源。 支鏈氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA） 屬EAA范圍 包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種。 作用：

6、1、與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障，在肝性 腦病時有利于糾正腦內(nèi)氨基酸譜的失衡。 2、應(yīng)激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質(zhì)，補 充BCAA有利于代謝。 正常機體蛋白質(zhì)參數(shù) 總 量：70kg男性10-11kg 轉(zhuǎn)換率：為3%/d（250300g/d）;糞排僅1g/d 合成量：約250g/d 肌肉蛋白 50g 血漿蛋白 20g 血紅蛋白 8g 白細胞 20g 正常機體的需要量 0.8-1.0g/kg.d，相當(dāng)于氮量0.15g/kg.d 創(chuàng)傷、應(yīng)激時的需要量 1.2-1.5g/kg.d，相當(dāng)于氮量0.2-0.25g/kg.d 影響蛋白質(zhì)合成因素 1.氨基酸的輸入 2.胰島素、生長激素作用加強。 影響蛋

7、白質(zhì)分解因素 1.胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素 2.細胞因子：IL-1，IL-6，TNF 正常情況下蛋白質(zhì)合成的基本條件 充足的 熱量和氨基酸 氮平衡 正氮平衡 負氮平衡 研究表明，當(dāng)提供足量的非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）時，每天 1216克的氮能滿足大部分患者對氮的需要。 1克氮6.25 克蛋白質(zhì) 非蛋白質(zhì)熱卡(non-protein calorie, NPC) -由糖類，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱NPC。 氮平衡 比較每天攝入的氮量與排出的氮量，是判定營養(yǎng)支持效果的重要指標(biāo) 。攝入與排出氮量基本相等，提示蛋白質(zhì)合成與分解代謝平衡。 排出氮攝入氮為負氮平衡，提示蛋白質(zhì)分解多于合成。 攝入氮量（g/d

8、）=輸入氨基酸液總量+腸道攝入氮量 24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(糞、汗氮)+2（g）(其他尿氮)， （禁食狀態(tài)時，糞氮可不計，此系數(shù)為1.5） 氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d）+3.5 二、能量儲備及需要 能量儲備包括： 糖 原：含量有限，供能900kcal，一天正常需要量的一半。 蛋白質(zhì)：不能作為能源考慮，因為體內(nèi)的蛋白質(zhì)均是器官的 組成成分，在饑餓或應(yīng)激狀態(tài)下消耗后會使器官功 能受損。 脂 肪：體脂是最大的能量倉庫，儲量約為15kg。 三大物質(zhì)生理能量： 脂 肪：9.0 kcal/g 蛋白質(zhì)：4.0 kcal/g 碳水化和物：4.0 kcal/g

9、 能量需要 基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure BEE） Harris-Benedic公式 男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A 女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A W-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年） 能量需要 實際靜息能量消耗（resting energy expenditure REE） REE=BEE（1-10%） 正常機體熱量需要：1800-2000kcal/d 104.6kJ（25kal）/kg.d 熱量來源：氨基酸15% 碳水化合物及脂肪85% 營養(yǎng)支持時的需要量： 氨基酸作為合

10、成蛋白質(zhì)的原料，此時 N(g):NPC(kcal)=1:100-150 三、營養(yǎng)狀態(tài)的評定 1.人體測量：體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑 2.三甲基組氨酸測定：反映機體蛋白質(zhì)分解量 3.內(nèi)臟蛋白測定：血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清 蛋白 4.淋巴細胞記數(shù) 5.氮平衡實驗 營養(yǎng)指標(biāo)的正常值和營養(yǎng)不良時的數(shù)值營養(yǎng)指標(biāo)的正常值和營養(yǎng)不良時的數(shù)值 檢查項目檢查項目正常值正常值 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 輕度輕度中度中度重度重度 三頭肌皮皺厚度三頭肌皮皺厚度 男男10mm10mm 40%40%50%50%30%30%39%39%30%13mm13mm 上臂中部肌周長上臂中部肌周長 男男20.2cm20.2cm 40

11、%40%50%50%30%30%39%39%30%18.6cm18.6cm 肌酐肌酐/ /身高指數(shù)身高指數(shù)1160%60%80%80%40%40%59%59%40%40% 白蛋白白蛋白35g/L35g/L282834g/L34g/L212127g/L27g/L21g/L21g/L 轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白2.52.52.0g/L2.0g/L1.81.82.0g/L2.0g/L1.61.61.8g/L1.8g/L1.6g/L2,0002,000120012002000200090090012001200900-15g-15g 圍手術(shù)期營養(yǎng)評價 營養(yǎng)評價：是根據(jù)機體營養(yǎng)組成的改變來預(yù)測手術(shù) 治療的危險性。

12、雖然目前已經(jīng)建立了預(yù)測大宗的嚴重營 養(yǎng)不良人群的手術(shù)危險性的一些方法，但評價某個病人 的危險程度卻并不容易準(zhǔn)確。 理論上講，應(yīng)包括對肌肉、呼吸、心臟、肝臟、腎 臟和免疫防御功能的評價，但常用的中臂肌圍和身高體 重之比表示的是組織的貯存情況，并非功能狀態(tài)。三角 肌皮皺厚度反映的是脂肪儲備，也與功能幾乎無關(guān)。除 了以皮膚超敏反應(yīng)測定的細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)以外，中 性粒細胞功能測定是評價免疫功能的一個指標(biāo)。 相關(guān)的研究： 可靠的研究設(shè)計應(yīng)該符合隨機、前瞻和連續(xù)性的原則。若以此為標(biāo) 準(zhǔn)，幾乎沒有哪項研究達到要求。已發(fā)表的絕大多數(shù)文章是回顧性研究， 對病例也有選擇性，一般常選重病人。有的研究偏重監(jiān)測肝臟合

13、成急性 相蛋白和免疫相關(guān)蛋白的能力以及中性粒細胞功能，這些對判斷發(fā)生感 染的危險性更有幫助。賓州大學(xué)研究小組提出了預(yù)后營養(yǎng)指數(shù) (prognostic nutritional index)，但病例不是連續(xù)的，同樣也是回頤 性研究。前瞻性連續(xù)病例的觀察，還不能判斷出高危病人組。有經(jīng)驗的 醫(yī)生經(jīng)仔細觀察，其評判營養(yǎng)不良的準(zhǔn)確性和通過大量檢查所得結(jié)果可 完全一致。仔細地詢問病史，特別是功能狀態(tài)的變化，有助于準(zhǔn)確地判 斷出哪些是高危病人。一旦鑒別出高危病人，應(yīng)注意彌補其已存在的缺 陷。 圍手術(shù)期營養(yǎng)評價 在美國退伍軍人醫(yī)院進行的多中心研究中，給處于高危狀態(tài)的嚴重 營養(yǎng)不良患者進行圍手術(shù)期的TPN治療，

14、可降低術(shù)后并發(fā)癥。評價了所有 的研究結(jié)果后，判定高危病人可以參考以下幾點： 近期體重下降超過10或體重占理想體重的8085； 無脫水的病人血漿白蛋白小于3.Og/100 ml； 以上兩項簡單的指標(biāo)可界定病人處于高危狀態(tài)； 皮膚超敏反應(yīng)陰性； 實測轉(zhuǎn)鐵蛋白小于200mg100ml； 握力或肌肉對神經(jīng)刺激的反應(yīng)明顯減退。 圍手術(shù)期營養(yǎng)評價 營養(yǎng)支持的適應(yīng)證應(yīng)從以下幾個方面考慮： 病前狀態(tài)；營養(yǎng)狀態(tài)； 病人年齡；饑餓時間； 疾病的嚴重程度；是否可在短期內(nèi)恢復(fù)飲食； 體重下降15；血漿白蛋白小于3.Og1OOml。 還有轉(zhuǎn)鐵蛋白小于200m/100ml，皮膚超敏反應(yīng)陰性，也對提示發(fā)生 感染的可能性有意

15、義。 如果病人存在上述情況，感染的發(fā)生率可達60。 圍手術(shù)期營養(yǎng)評價 醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)每個病人的具體情況，選擇評 判營養(yǎng)不良的指標(biāo)。 60歲的病人可以耐受饑餓1214天，時間再 長則會造成損害。而70歲的病人是78天，80歲 則為56天。 圍手術(shù)期營養(yǎng)評價 一、營養(yǎng)不良的診斷 根據(jù)全面營養(yǎng)評定的結(jié)果，可以了解病人是否 存在營養(yǎng)不良，并判斷營養(yǎng)不良的類型。 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良； 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良； 混合型營養(yǎng)不良。 （一）蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 營養(yǎng)良好的病人患嚴重疾病時，因應(yīng)激狀態(tài)下的分解代謝和營 養(yǎng)素的攝取不足，導(dǎo)致血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細胞免疫與 總淋巴細胞計數(shù)也降低，但人體測量的數(shù)值(體重身高、肱

16、三頭 肌皮膚褶折厚度、上臂肌圍)正常，臨床上易忽視，只有通過內(nèi)臟 蛋白與免疫功能的測定才能診斷。肝臟膽道腫瘤病人的營養(yǎng)不良 多屬此類。 （二）蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良 病人由于蛋白質(zhì)能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂 肪，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。表現(xiàn)為體重下降，人體 測量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清蛋白可維持在正常范圍。 （三）混合型營養(yǎng)不良 病人由于長期營養(yǎng)不良而表現(xiàn)有上述兩種營養(yǎng)不良的某些特征， 是一種非常嚴重、危及生命的營養(yǎng)不良。骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均 有下降，內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛，多種器官功能受損，感染 與并發(fā)癥的發(fā)生率均高。 二、營養(yǎng)支持的時機 營養(yǎng)支持的時機 手術(shù)前營養(yǎng)支持 由于疾病本身、腫瘤消耗、食欲不佳、胃腸道解剖或功能性障礙如 腸麻痹、炎癥等而不能獲得足夠的營養(yǎng)，2550病人可能有營 養(yǎng)不良。 通常表現(xiàn)為6個月內(nèi)體重下降15，或3個月內(nèi)下降10，1個月內(nèi) 下降5；血清白蛋白35gL，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白1.5gL；淋巴細胞 1500mm3；血紅蛋白150ml，考慮胃 潴留存在，應(yīng)停用鼻胃管，改用鼻空腸管。 2、腹脹、腹瀉：與輸入速度及溶液有關(guān)，與溶液的滲透 壓也有關(guān)。 腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥 胃腸道功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者： 如昏迷病人、腦外傷、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)及危重 病癥，非胃腸道疾??； 胃