大三下pt等多個文件大二上病理水腫

1、 F水鈉代謝障礙水鈉代謝障礙 水水+溶質(zhì)，約占體重溶質(zhì)，約占體重 60% 體液滲透壓體液滲透壓 體液滲透壓取決于體液中溶質(zhì)分子及離子的數(shù)目體液滲透壓取決于體液中溶質(zhì)分子及離子的數(shù)目 正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓 陽離子陽離子(151) (151) 陰離子陰離子(139) (139) 非電解質(zhì)非電解質(zhì)(10)(10) 300mmol/L 300mmol/L (280 (280 310 mmol/L) 310 mmol/L) 晶體滲透壓（電解質(zhì)） 膠體滲透壓（蛋白質(zhì)） 血漿內(nèi) 蛋白質(zhì)(50g/L) 電解質(zhì) (10g/L) 但由蛋白質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓僅占血漿總滲透壓的1/200 滲透作用示意圖滲透作用示

2、意圖 Na H2O H2O H2O H2O Na H2O H2O Na Na 攝入攝入ml 飲水 1000-1300 食物水 700-900 代謝水 300 合計合計 2000-2500 排出（排出（ml） 排尿 1000-1500 皮膚蒸發(fā) 500 呼吸蒸發(fā) 350 糞便 150 合計合計 2000-2500 體鈉分布體鈉分布 45mmol/kg 骨骨 （40%） 細(xì)胞外液（細(xì)胞外液（50%） 130-150mmol/L(血漿血漿) 細(xì)胞內(nèi)液（細(xì)胞內(nèi)液（10%） 10mmol/L 食鹽食鹽 90% 汗液、糞便汗液、糞便 調(diào)節(jié)因素調(diào)節(jié)因素來來 源源 原原 因因 功功 能能 下丘腦下丘腦 血容量

3、血容量 刺激渴感刺激渴感飲水行為飲水行為 （維持水平衡）（維持水平衡） 下丘腦下丘腦 血容量血容量 遠(yuǎn)端小管重吸收水遠(yuǎn)端小管重吸收水 （維持水平衡）（維持水平衡） 調(diào)節(jié)因素調(diào)節(jié)因素來源來源原原 因因功功 能能 腎上腺腎上腺 皮質(zhì)皮質(zhì) 遠(yuǎn)端小管保鈉排鉀遠(yuǎn)端小管保鈉排鉀 （維持鈉平衡）（維持鈉平衡） 心房肌心房肌 急性血容量急性血容量 血鈉血鈉 Ang 腎素腎素 維持維持 抗醛固酮抗醛固酮 鈉鈉 抗抗Ang 平衡平衡 RAAS Ald分泌分泌 腎重吸收腎重吸收Na （維持鈉平衡）（維持鈉平衡） F水鈉代謝障礙水鈉代謝障礙 低鈉血癥低鈉血癥 高鈉血癥高鈉血癥 正常鈉血癥正常鈉血癥 低低 鈉量鈉量 正

4、常正常 高高 低低 容量容量 正常正常 高高 低容量性低容量性高鈉血癥高鈉血癥 等容量性等容量性高鈉血癥高鈉血癥 高容量性高容量性高鈉血癥高鈉血癥 低容量性低容量性正常鈉血癥正常鈉血癥 低容量性低容量性低鈉血癥低鈉血癥 等容量性等容量性低鈉血癥低鈉血癥 高容量性高容量性低鈉血癥低鈉血癥 高容量性高容量性正常鈉血癥正常鈉血癥 水中毒水中毒 低滲性脫水低滲性脫水 鹽中毒鹽中毒 高滲性脫水高滲性脫水 水水 腫腫 等滲性脫水等滲性脫水 水鈉代謝障礙的分類水鈉代謝障礙的分類 過多液體在過多液體在 組織間隙組織間隙 或或 體腔體腔 內(nèi)積聚內(nèi)積聚 （二）水腫（二）水腫 (Edema) （高容量性正常鈉血癥）

5、 局部性局部性 全身性全身性 心性、肝性、腎性心性、肝性、腎性 營養(yǎng)不良性、特發(fā)性營養(yǎng)不良性、特發(fā)性 炎性、淋巴性、炎性、淋巴性、 血管神經(jīng)性血管神經(jīng)性 分類分類 按分布范圍按發(fā)生原因 按部位 Anasarca Edema Local Edema 皮下水腫、肺水腫、腦水腫、皮下水腫、肺水腫、腦水腫、 喉頭水腫、視乳頭水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、 組織間液組織間液 體體 液液 （60%） 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 （40%） 血血 漿漿 組織間隙組織間隙 （水腫）（水腫） 體體 腔腔 （積水）（積水） 回回 收收 滲滲 出出 攝攝 入入 排排 出出 體內(nèi)外體內(nèi)外 液體交換液體交換 血管內(nèi)外血管內(nèi)外 液體

6、交換液體交換 失平衡失平衡失平衡失平衡 回回 收收 排排 出出 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 （20%） 機理機理 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 血管血壓血管血壓 23 組織靜水壓組織靜水壓 血漿膠滲壓血漿膠滲壓 25 組織膠滲壓組織膠滲壓 8 有效流體靜壓有效流體靜壓 25 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓 17 實際濾過壓實際濾過壓 8 組織液生成過多組織液生成過多 1. 1.血管內(nèi)外液體交換失平衡血管內(nèi)外液體交換失平衡 機理機理 （1）毛細(xì)血管流體靜壓）毛細(xì)血管流體靜壓 （2）血漿膠體滲透壓）血漿膠體滲透壓 （3）微血管壁通透性）微血管壁通透性 （4）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻 （1）毛細(xì)血管流體靜壓）毛細(xì)血管流體

7、靜壓 毛細(xì)血管內(nèi)壓毛細(xì)血管內(nèi)壓有效濾過壓有效濾過壓組織液生成組織液生成 血漿膠滲壓血漿膠滲壓有效濾過壓有效濾過壓 白蛋白合成白蛋白合成(肝病、營養(yǎng)不良肝病、營養(yǎng)不良) (腎病腎病) 白蛋白消耗白蛋白消耗(慢性感染、腫瘤慢性感染、腫瘤) （2）血漿膠體滲透壓）血漿膠體滲透壓 通透性通透性蛋白漏出蛋白漏出 血漿蛋白含量血漿蛋白含量 組織液蛋白含量組織液蛋白含量 （3）微血管壁通透性）微血管壁通透性 炎癥炎癥 (感染,創(chuàng)傷, 化學(xué)或昆蟲咬傷) 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)(過敏) 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 淋巴回流淋巴回流 含蛋白液滯含蛋白液滯 留組織間隙留組織間隙 組織間液組織間液 體體 液液 （60%） 細(xì)

8、胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 （40%） 血血 漿漿 組織間隙組織間隙 （水腫）（水腫） 體體 腔腔 （積水）（積水） 回回 收收 滲滲 出出 攝攝 入入 排排 出出 體內(nèi)外體內(nèi)外 液體交換液體交換 血管內(nèi)外血管內(nèi)外 液體交換液體交換 失平衡失平衡失平衡失平衡 回回 收收 排排 出出 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 （20%） 機理機理 球管平衡和失衡球管平衡和失衡 9999.5% 0.51% 鈉水潴留鈉水潴留 2.2.體內(nèi)外液體交換失平衡體內(nèi)外液體交換失平衡 機理機理 腎排鈉水腎排鈉水 ( (一一) )腎小球濾過率腎小球濾過率 ( (二二) )腎小腎小管重吸收管重吸收 ( (1 1) )腎小球濾過率腎小球濾過率 廣泛的

9、腎小球病變廣泛的腎小球病變腎小球濾過面積明顯腎小球濾過面積明顯 GFR 交感-腎上腺髓質(zhì)、R-A系統(tǒng)入球小動脈收縮 心衰 腎病綜合癥等 急性、慢性腎小球腎炎 腎小管重吸收未相應(yīng)減少 排鈉、水 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 (ECBV)腎血流量腎血流量 (glomerular filtration rate, GFR) ( (2 2) )腎小腎小管重吸收管重吸收 近端小管近端小管 重吸收鈉水重吸收鈉水 醛固酮分泌醛固酮分泌 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 心房肽分泌心房肽分泌 腎小球濾過分?jǐn)?shù)腎小球濾過分?jǐn)?shù) 腎血流重新分布腎血流重新分布 腎小球濾過未相應(yīng)增加 排鈉、水 遠(yuǎn)端小管和集合管遠(yuǎn)端小管和集合管

10、重吸收鈉水重吸收鈉水 心房鈉尿肽分泌心房鈉尿肽分泌 (atrial natriuretic peptide, ANP) ANP 分泌分泌 近端小管重吸收鈉水近端小管重吸收鈉水 抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌 作用減弱作用減弱 抑制抑制近端小管重吸收鈉近端小管重吸收鈉 作用減弱作用減弱 (ECBV) 心衰 腎病綜合癥等 RBF (600) GFR (125) 20% 入球小動脈粗而短入球小動脈粗而短 收縮收縮+ + 出球小動脈細(xì)而長出球小動脈細(xì)而長 收縮收縮+ RBF (300) GFR (125) RBF (600) 20% GFR：腎小球濾過率腎小球濾過率 RBF：腎血流量：腎血流量 腎小球濾

11、過分?jǐn)?shù)腎小球濾過分?jǐn)?shù) (filtration fraction, FF) 30% GFR (65)GFR (90) FF 無蛋白液濾出無蛋白液濾出 腎小管周圍毛細(xì)血腎小管周圍毛細(xì)血 管血漿蛋白濃度管血漿蛋白濃度 鈉水重吸收增多鈉水重吸收增多 有效循環(huán)血量減少 有效循環(huán)血量減少 腎小管周圍毛腎小管周圍毛 細(xì)血管血流量細(xì)血管血流量 RBF 交感交感 神經(jīng)神經(jīng) 入球入球A收縮收縮 出球出球A收縮收縮 濾過壓濾過壓 GFR 近近 髓髓 腎腎 單單 位位 皮皮 質(zhì)質(zhì) 腎腎 單單 位位 重吸收強重吸收強 重吸收弱重吸收弱 腎血流重分布腎血流重分布 90血流血流 10血流血流 皮質(zhì)腎單位血流皮質(zhì)腎單位血流

12、近髓腎單位血流近髓腎單位血流 鈉水重吸收鈉水重吸收 灌注壓 GFR （心衰、肝硬化腹水、腎病綜合征） ECBV 腎血流量腎血流量 入球小動脈入球小動脈 牽張感受器牽張感受器 流經(jīng)致密斑鈉量減少流經(jīng)致密斑鈉量減少 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素 重吸收鈉重吸收鈉 近球近球 細(xì)胞細(xì)胞 醛固酮分泌醛固酮分泌 (aldosterone, ALD) 醛固酮醛固酮 滅活減少生成增加肝硬化肝硬化 滲透壓滲透壓-R容量容量/壓力壓力-R 腎小管腎小管 重吸收水重吸收水 ECBV 腎腎 素素 血管緊張素血管緊張素 醛固酮醛固酮 腎小管腎小管 重吸收鈉重吸收鈉 抗利尿激素抗利尿激素分泌分泌 (antidiuret

13、ic hormone, ADH) 滲透壓滲透壓 （一）心性水腫（一）心性水腫 1、機制、機制 1）心輸出量減少，鈉、水潴留）心輸出量減少，鈉、水潴留 （1）腎血流減少）腎血流減少,GFR （2）腎血流減少）腎血流減少,R-A-A活性增強活性增強 （3）容量感受器刺激減弱）容量感受器刺激減弱,ADH分泌增加分泌增加 （4）心房利鈉肽分泌減少）心房利鈉肽分泌減少 （5）腎血流重分布、）腎血流重分布、FF 2）靜脈回流障礙）靜脈回流障礙毛細(xì)血管流體靜壓增高毛細(xì)血管流體靜壓增高 （二）腎性水腫（二）腎性水腫 1、腎病性水腫：病人大量蛋白尿、腎病性水腫：病人大量蛋白尿 （1）血漿膠體滲透壓下降：組織間液

14、生成多）血漿膠體滲透壓下降：組織間液生成多 （2）鈉水潴留：上述因素使）鈉水潴留：上述因素使ECBV減少，減少，ADH、醛、醛 固酮均增加固酮均增加 2、腎炎性水腫、腎炎性水腫 因腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞腫脹因腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞腫脹 增生及炎性物擠壓，使腎小球毛細(xì)血管腔受增生及炎性物擠壓，使腎小球毛細(xì)血管腔受 壓和阻塞，腎小球囊腔變窄，導(dǎo)致壓和阻塞，腎小球囊腔變窄，導(dǎo)致GFR下降。下降。 （三）肝性水腫（三）肝性水腫 1、機制、機制 1）、肝靜脈回流受阻：肝淋巴液生成增加）、肝靜脈回流受阻：肝淋巴液生成增加 2）、門靜脈高壓：腸系膜區(qū)淋巴液生成增加）、門靜脈高壓：腸系膜區(qū)

15、淋巴液生成增加 3）、血漿蛋白減少：肝合成白蛋白減少）、血漿蛋白減少：肝合成白蛋白減少 4）、鈉水潴留：）、鈉水潴留：ADH、醛固酮、醛固酮 2、臨床特點及對機體影響、臨床特點及對機體影響 以腹水為主要臨床表現(xiàn)：和局部血液動力因素有關(guān)以腹水為主要臨床表現(xiàn)：和局部血液動力因素有關(guān) 漏出液漏出液(transudate) 比重 1.015 蛋白含量 25gL 細(xì)胞數(shù) 1.018 可達(dá)3050gL 可見多數(shù)白細(xì)胞 特點及影響特點及影響 意義 多數(shù)水腫 炎性水腫 1. 1. 水腫的特點水腫的特點 （2 2）水腫的皮膚特征）水腫的皮膚特征 動態(tài)檢測體重的增減，比觀察皮膚凹陷 更敏感,是觀察水腫消長的最有價值的指標(biāo)。 凹陷性水腫凹陷性水腫 (pitting edema) 顯性水腫顯性水腫 (frank edema) 隱性水腫隱性水腫 (recessive edema) 組織間隙水組織間隙水 膠體網(wǎng)狀物吸附膠體網(wǎng)狀物吸附 游游 離離 (99%) (1%) （3 3）全身性水腫的分布特點）全身性水腫的分布特點 重力效應(yīng)（心臟性水