妊娠合并甲狀腺功能亢進的診治

1、妊娠合并甲狀腺功能亢進的診治 Page 2 甲亢是由于甲狀腺組織增生、功能亢進、產生和分泌 甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征。妊娠期甲亢發(fā) 病率約為1%，其中臨床甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。 主要為毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病），包括妊娠前 和新發(fā)的Graves病，占所有病因的85%；其次為妊娠期 甲亢綜合征（SGH），又稱一過性甲亢，比例為10%；甲 狀腺功能腺瘤、結節(jié)甲狀腺腫、葡萄糖等，比例為5%。 由于甲亢患者不易妊娠且流產率搞，妊娠合并甲亢者，一 般病情相對較輕，或已接受過抗甲狀腺藥物（ATD）、I 反射治療或手術（甲狀腺部分或大部分切除術、腺瘤切除 術）。 概述

2、Page 3 妊娠合并甲亢的診斷 Page 4 診斷妊娠合并甲亢的關鍵是及時發(fā)現(xiàn)異常的表現(xiàn)，依據 實驗室檢查（包括促甲狀腺激素、甲狀腺素、促甲狀腺激 素受體抗體(TRAb)等）、超聲檢查確定病因，并了解胎 兒在宮內的狀況。血清促甲狀腺激素（TSH）0.1mU/L， 游離甲狀腺素（FT4）高于妊娠特異參考值上限，排除 SGH后，甲亢診斷成立。 妊娠合并甲亢的診斷 Page 5 妊娠期甲狀腺功能亢進綜合征 n 妊娠期甲狀腺功能亢進綜合征（SGH） n 妊娠期SGH是一種短暫的甲狀腺功能亢進癥，臨床特點： 妊娠8-10周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清 游離甲狀腺素（FT4）和總甲狀腺素（T

3、T4），血清促甲 狀腺激素（TSH）降低或不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。 這種綜合征的特點是可以通過實驗室指標和臨床表現(xiàn)法相 的甲狀腺功能亢進癥，無甲狀腺自身免疫和Graves病的 證據，沒有明顯的產科并發(fā)癥，并在妊娠16周自行消退。 Page 6 妊娠期SGH的病因及發(fā)病率 n 妊娠期SGH發(fā)病率為2%-3%，是Graves導致甲亢的發(fā)病 率的10倍。 n 妊娠劇吐妊是妊娠期SGH最主要的病因，30%-60%妊娠 劇吐的患者會發(fā)生SGH。 n 妊娠劇吐、多胎妊娠、胎盤肥大、卵巢黃素化囊腫、滋養(yǎng) 細胞疾病是常見病因。 Page 7 妊娠期SGH病理生理 n HCG具有和TSH受體結合并且刺激甲

4、狀腺分泌的作用 n TSH受體和HCG受體具有顯著的同源性，本身就是一種 弱促甲狀腺激素。 n HCG具有刺激甲狀腺的作用，是孕婦FT4和FT3增加，從 而引起一系列肌體高代謝的變化。HCG促甲狀腺反應可 能是導致妊娠期SGH的主要原因。 Page 8 妊娠期SGH的臨床表現(xiàn) 病史：在受孕之前無甲亢癥狀；在前次妊娠有相似的嘔吐 病史；妊娠劇吐家族史；既往無甲狀腺疾病史；絕大多數 患者在妊娠14-18周嘔吐緩解，孕15周之前血清FT4降至 正常；而TSH即使到孕中期仍可能處于抑制狀態(tài)。是否出 現(xiàn)產科并發(fā)癥非常重要，目前無妊娠期SGH引起的產科并 發(fā)癥報道。 體檢:無甲狀腺腫大；無Graves眼病

5、、白癜風、直立指甲等 體征；存在脫水跡象。 Page 9 妊娠期SGH的實驗室檢查 n TSH TSH下限可比非妊娠婦女平均降低0.4mU/L，甚至 低于0. 1mU/L，最低發(fā)生在孕8-14周。 n T3和T4 TT3、TT4濃度增加，F(xiàn)T3、FT4增加更明顯。 n 甲狀腺自身抗體 TRAb、TPOAb、TgAb一般陰性。 n 電解質異常和肝功能異常 Page 10 妊娠期SGH的治療 n 2011美國甲狀腺學會妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南、 2012妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南推薦 n 妊娠期甲亢治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質紊亂。 n 不主張給予ATD Page 11 妊娠合并甲亢

6、的診斷 n 一、確定高?；颊?n 1、病史 多數妊娠期甲亢患者有甲狀腺病史。有月經 紊亂、流產、早產史，分娩過甲狀腺疾病患兒也提示可能 有甲狀腺功能異常。 n 2、臨床表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大（可有壓迫癥狀，聞 及血管雜音）；高甲狀腺代謝癥候群（潮紅、心率快、易 激動、失眠、體重減輕、低鉀周期性麻痹等)；甲亢性心 臟?。焖傩托穆墒С！⒎款?、充血性心衰等）；突眼 （侵潤性和非侵潤性）等。 Page 12 一、確定高?；颊?3、孕期有以下表現(xiàn)者應檢測TSH： 妊娠劇吐（體重減 輕5Kg以上、酮尿、嚴重時肝功能受損、血鉀異常）；體 重不隨妊娠月數而相應增加；休息時心率在100次/分以上； 分娩過甲亢

7、患兒；甲狀腺腫伴局部血管雜音和震顫；侵潤 性突眼。我國指南支持有條件的醫(yī)院對妊娠早期婦女開展 甲狀腺疾病診治，包括TSH、FT4、甲狀腺過氧化物酶抗 體（TPOAb），篩查時機選擇在孕8周以前，最好在孕前 篩查。 妊娠合并甲亢的診斷 Page 13 二、實驗室檢查 孕早期血清TSH0.1mU/L,提示存在甲狀腺毒癥的可能 應當進一步測定FT4、TT3、TRAb、TPOAb；禁忌碘131 攝取率和放射性核素掃描檢查。 20-24周應檢測TRAb Graves病患者 TRAb抗體陽性， 部分TPOAb陽性。TRAb可通過胎盤刺激胎兒甲狀腺致胎 兒甲亢。接受過碘131治療和甲狀腺部分切除治療后，即

8、使激素水平正常，也可能出現(xiàn)高水平的TRAb。強調TRAb 的檢測非常重要，因為許多情況下僅注意調節(jié)母體的激素 水平，二忽視了其對胎兒和新生兒的影響。妊娠期 Graves患者新生兒甲亢發(fā)生率1%-5%。 妊娠合并甲亢的診斷 Page 14 三、超聲檢查 懷疑甲狀腺疾病者應當超聲檢測雙側甲狀腺， 可發(fā)現(xiàn) 彌漫性甲狀腺腫、單純性甲狀腺腫、甲狀腺結節(jié)、甲狀腺 炎、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。對于甲亢未能控制或體內仍 有高水平TRAb（超過正常參考值上限3倍）的患者，應行 胎兒超聲檢查評估其甲狀腺功能，包括胎心率、胎兒心臟、 羊水量和胎兒甲狀腺。產后3-4天和7-10天也應當檢查新 生兒甲狀腺功能。 妊娠合并

9、甲亢的診斷 Page 15 四、臍帶血檢測胎兒甲狀腺功能 TRAb陽性可能致胎兒甲亢，而使用ATD治療時，ATD 過量可致胎兒甲狀腺功能減退。倘若依據臨床表現(xiàn)和超聲 檢查懷疑胎兒甲亢而不能確定時，為明確診斷，在確診有 助于胎兒預后的情況下，可進行臍帶血穿刺檢測激素水平。 妊娠合并甲亢的診斷 Page 16 一、孕期管理 孕前應當詢問是否有甲狀腺疾病病史及相關癥狀，做到早 期診斷。如果為甲亢患者，應在病情控制3個月后妊娠； 如接受碘131治療，至少6個月后方可妊娠。此階段接受 左旋甲狀腺素（L-T4)替代治療，使血TSH維持在0.3- 2.5mU/L。既往分娩過甲亢患兒、接受過碘131治療、部

10、分甲狀腺切除者應當檢測TRAb。治療后有甲狀腺功能低 下者應當補充適量的甲狀腺素。生育期患者碘131治療前 48小時，需要做妊娠試驗，核實是否妊娠，以避免碘131 對胎兒的輻射作用。孕期接受過碘131治療和檢查，需終 止妊娠。 妊娠合并甲亢的產科管理 Page 17 二、孕期管理 妊娠合并甲亢患者應到增加產前檢查次數，監(jiān)測孕婦 血壓、體重、宮高、腹圍的變化，監(jiān)測肝功能、白細胞和 激素水平等，每月進行一次超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)胎兒甲亢、 甲減；并加強對胎兒的監(jiān)護。孕婦自身還應當注意避免感 染、情緒波動、預防由此產生的甲亢危象。甲亢孕婦易發(fā) 生子癇前期。注意早期補鈣、低鹽飲食、營養(yǎng)指導、避免 高碘攝入

11、。 甲亢孕婦易早產。如果發(fā)生先兆早產，應積極保胎， 用藥注意避免使用受體興奮劑。孕37-38周住院觀察，加 強胎兒監(jiān)護，孕婦還應行心電圖和超聲心動圖檢查，排除 甲亢性心臟病。 妊娠合并甲亢的產科管理 Page 18 三、分娩期管理 甲亢病情控制良好者，如果骨盆、宮頸條件好，估計胎 兒不大，可考慮陰道分娩，分娩時鼓勵患者補充能量，注 意縮短第二產程，必要時手術助產。剖宮產指征適當放寬。 產后病情常加重，注意保證產婦休息，調整ATD的用藥劑 量，加強對母兒的監(jiān)護。預防甲亢危象，及時發(fā)現(xiàn)新生兒 甲狀腺功能異常。 妊娠合并甲亢的產科管理 Page 19 妊娠期禁用碘131，手術治療盡量避免。因此，妊娠

12、合并甲 亢的治療主要是應用ATD和對癥治療。 1、ATD藥物治療 使用ATD的目的是控制甲亢癥狀，使血清TSH處于妊娠相 應階段正常范圍內，F(xiàn)T4接近正?；蛘咻p度高于參考值的 上限。妊娠期用藥的監(jiān)測指標首選FT4，不推薦TT3作為 監(jiān)測指標，因報道母體TT3達到正常時，胎兒的TSH已經 升高，但T3型甲亢的孕婦除外。 妊娠合并甲亢的治療 Page 20 （1）、ATD藥物治療 常用藥物： 抗甲狀腺藥物主要是硫脲類藥物，其中，硫氧嘧啶類包括甲基硫氧 嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑類包括甲巰咪唑（他巴 唑、MMI）和卡比馬唑（甲亢平、CMZ）。妊娠期常用PTU和MMI。 ATD通過抑

13、制絡氨酸的碘化而抑制甲狀腺激素合成。PTU還可抑制外 周組織的T4轉化為T3及免疫抑制作用。 PTU口服易吸收，20-30分鐘到達甲狀腺，半衰期2小時，需每日多次 給藥。PTU可通過胎盤，少量分泌入乳汁中。 MMI口服后由胃腸道吸收，濃集于甲狀腺，其生物學效應能持續(xù)較長 時間，故可每日一次給藥。MMI易通過胎盤并少量經乳汁分泌。 妊娠合并甲亢的治療 Page 21 （2）、ATD對孕婦的不良反應 不良反應大多輕微：皮疹或皮膚瘙癢、味覺異常、輕度 白細胞減少、關節(jié)痛、上腹部不適、還可出現(xiàn)狼瘡樣綜合 征，并可使凝血酶源時間延長。有些不良反應是危險的:l 粒細胞低于0.5109/L，多發(fā)性關節(jié)炎、血

14、管炎、變態(tài)反 應性肝炎，用藥前和用藥時應定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能 和肝功能。 妊娠合并甲亢的治療 Page 22 （3)、ATD對胎兒的致畸作用 ATD廣泛用于甲亢的治療已有70+年，1972年首次報道 了孕期接受MMI的母親產下了頭皮缺損的新生兒，此后發(fā) 現(xiàn)的與MMI相關的異常有：先天性皮膚缺陷、鼻后孔閉鎖、 食管閉鎖、臍膨出、腹壁裂、內臟轉位。而PTU相關畸形 較少。PTU和MMI均可通過胎盤，通過率相似。也有研究 表明，應用MMI治療后胎兒發(fā)病率并沒有最高，認為ATD 相關的畸形可能與甲亢有關，而PTU也與皮膚發(fā)育不全相 關。雖然目前沒有足夠的證據能完全排除PTU對胎兒的影 響，但多數研

15、究和指南認為，PTU的致畸作用顯著低于 MMI。 妊娠合并甲亢的治療 Page 23 (4)、ATD的應用 孕期推薦方案： 孕前使用MMI、CMZ治療者妊娠后改用PTU，妊娠3個月后改為MMI。 用藥初始劑量：MMI 10-20mg/d PTU 100-200mg/d 每4周查FT4和TSH 調整劑量是：FT4波動于各孕期正常上限至高于上限的1/3的范圍。 TSH波動于0.1-0.2mU/L。 ATD過量可抑制胎兒甲狀腺功能，故甲亢病情得到控制后應調整使用最小 有效劑量：MMI 5-15mg/d PTU 50-300mg/d 妊娠合并甲亢的治療 Page 24 （4）、ATD的應用 劑量調整：

16、 適量的甲狀腺藥物治療2周，癥狀開始減輕，8-12周后，病情可得到控制。此時應減量，否則會出現(xiàn)甲減。 減量期約8周，先減至原用量的2/3，然后減至1/2。如病情穩(wěn)定，可繼續(xù)減至維持量。 當胎兒出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)：心動過速、胎兒生長受限、骨齡增加、胎兒甲狀腺 腫大、心衰、水腫，確診后應加大ATD劑量控制胎兒癥狀。 加大劑量后，如果母體出現(xiàn)甲減癥狀，可給予甲狀腺素。但是由于ATD與甲 狀腺素聯(lián)合應用會增加ATD劑量，而甲狀腺素不通過胎盤，對胎兒不利，故 孕期除非出現(xiàn)胎兒甲亢，不主張應用ATD+甲狀腺素聯(lián)合治療。 妊娠合并甲亢的治療 Page 25 （4)、孕期停用ATD后，產后復發(fā)率高 國內指南推薦：T

17、RAb陰性者可停藥。 妊娠合并甲亢的治療 Page 26 2、受體阻滯劑 可控制高代謝癥候群，但不宜超過數周，因長期應用可 致胎兒生長受限，流產、早產、晚孕期應用可致新生兒低 血糖、呼吸暫停、心動過緩。 常用藥物：普萘洛爾10-30mg口服，每日3次。注意： 支氣管哮喘、房室傳導阻滯、心衰（甲亢致心動過速、房 顫引起的除外）、肺心病者禁用。 妊娠合并甲亢的治療 Page 27 3、含碘藥物的應用 * 除非甲狀腺手術或甲狀腺危象，否則孕期禁用碘劑。 * 哺乳期和新生兒也應避免。 妊娠合并甲亢的治療 Page 28 4、妊娠期和哺乳期絕對禁止放射線碘的治療 * 碘131通過胎盤后胎兒血清濃度可達母

18、體的75%，并滯 留于胎兒甲狀腺長達70-75天，而胎兒的組織對放射線更 加敏感，可致胎兒甲狀腺嚴重損傷，并可致智力低下、畸 形、癌癥患病率增加。 * 接受放射線碘治療后至少4-6個月方可妊娠。 妊娠合并甲亢的治療 Page 29 5、手術治療 * 妊娠期間原則上不采取手術治療甲亢。 * 如確實需要，手術最佳時機中中孕的后半期。 * 大部分甲狀腺切除對孕婦的風險：流產和早產。 * 手術指征：手術應避免甲狀腺全切除術。部分切除術： 甲狀腺腫大有壓迫癥狀；孕婦對ATD藥物過敏、不耐受、出 現(xiàn)嚴重不良反應；需要大劑量方能控制病情；藥物抵抗； 此外高功能甲狀腺瘤、毒性結節(jié)性甲狀腺腫、高低懷疑惡 變也是

19、手術指征。 * TRAb持續(xù)高水平者，可考慮甲狀腺大部分切除術 妊娠合并甲亢的治療 Page 30 突眼的治療 Page 31 突眼患者眼球運動不同程度受限，眼臉閉合不全可合并暴露 性角膜炎。部分病人隨甲亢的緩解突眼癥狀好轉，但侵潤 性突眼患者如果ATD用量過大，易發(fā)生甲減，加重突眼癥 狀。腎上腺皮質激素用于中重度突眼。 中度突眼：可的松10mg，每日3次 重度突眼: 可的松20-30mg，每日3次 局部治療：睡眠時抬高頭部，外出佩戴茶色眼鏡、應用抗 生素眼膏。 突眼的治療 Page 32 一、甲亢危象的診斷 臨床表現(xiàn):高熱、皮膚潮紅、大汗淋漓、心動過速、心律 失常、嚴重者心衰。脈壓差加大，煩

20、躁、嗜睡、甚至昏迷； 胃腸道表現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、體重迅速下降； 肝功能異常，黃疸、脫水、酸中毒、水電解質紊亂。 妊娠期甲亢危象的處理 Page 33 1、抑制甲狀腺激素生物合成 PTU首選 一次給予600-1200mg（口服或胃管），此 后每日維持量300-400mg，分3-4次給予。 MMI，首次60mg，以后每次20mg。 2、碘溶液抑制甲狀腺激素的釋放 給PTU后1小時，稀釋口 服復方碘溶液3-6ml，間隔6小時。多數同時給碘劑和PTU。 甲亢危象緩解后約3-7天停用碘劑。 甲亢危象的治療 Page 34 3、降低周圍組織的甲狀腺激素的反應 受體阻滯劑 普萘洛爾20-30mg

21、口服，每6小時1次.緊 急時可靜脈注射。 4、透析和腎上腺皮質激素治療 經上述處理效果不明顯，血T3、T4升高顯著可用血漿 置換或腹膜透析 地塞米松15-30mg靜滴或可的松100-300mg靜滴 5、對癥治療 物理降溫，靜脈補液，糾正水電解質紊亂。 6、病因治療 分娩期及時終止妊娠，感染者應用廣譜抗生 素。 甲亢危象的治療 Page 35 甲亢危象經上述處理，一般在24-48小時臨床改善， 36-72小時明顯好轉，多在一周左右緩解。危象恢復后， 碘及皮質激素可逐漸減量，抗甲狀腺藥物恢復常規(guī)治療劑 量。 甲亢危象的治療 Page 36 早期診斷合理治療，治療過程中不要突然中斷或驟減ATD 藥物

22、。任何手術前應先控制甲亢癥狀； 甲狀腺手術前2周左右加服盧戈液或普萘洛爾 術后應繼續(xù)服心得安5-7天，以免發(fā)生反跳現(xiàn)象或誘發(fā)甲 亢危象。 甲亢危象的預防 Page 37 ICP孕婦會發(fā)生臨床上無任何先兆的胎心消失，通過恰當 治療順利過渡到妊娠晚期后，選擇最佳的分娩方式和時機， 最終獲得良好的圍產結局是對ICP整個孕期管理的最終目 的。關于ICP終止妊娠時機，至今沒有很好的評價體系， 無良好的循證醫(yī)學證據，一般認為終止妊娠的時機及方法 需結合孕周、病情嚴重程度及治療后變化趨勢等綜合因素， 遵循個體化評估的原則而實施。 產科處理 Page 38 產后3-12個月自身免疫加強，易出現(xiàn)Graves復發(fā)

23、和甲狀 腺炎，其產生的甲狀腺癥狀仍需ATD控制。 PTU和MMI都可以少量分泌到乳汁，但都不會影響后代 身體和智力的發(fā)育。 由于PTU潛在的肝毒性，MMI是首選藥物，20-30mg/天。 PTU作為二線藥物。 ATD應當在哺乳后服用，3小時后再哺乳。 產后應用ATD可降低復發(fā)率 Page 39 二、ICP孕婦的產科處理 1、繼續(xù)妊娠并嚴密觀察：血甘膽酸43umol/L或膽汁酸 30umol/L,肝酶正?；蜉p度升高，無黃疸，孕周40周， 可等待自然臨產經陰道分娩；孕周37周，血甘膽酸43umol/L或膽汁酸30umol/L, 伴有黃疸，總膽紅素20umol/L. *孕周3437周，血甘膽酸64.5umol/L或膽汁酸 40umol/L；伴有黃疸，總膽紅素20umol/L；或既往因 ICP致圍產兒死亡。 產科處理 Page 40 * 孕周3234周，重度ICP，宮縮4次/小時或強度 30mmHg,保胎藥物治療無效者。 * 重度ICP，孕周28周，高度懷疑胎兒