內(nèi)科學課件病毒性心肌炎

1、 心肌炎心肌炎 心肌炎是心肌的炎癥性疾病。最心肌炎是心肌的炎癥性疾病。最 常見的病因為病毒感染。常見的病因為病毒感染。 各種病毒都可引起心肌炎各種病毒都可引起心肌炎 病因病因 腸腸 道道 呼吸道呼吸道 其其 他他 柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒 流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒 風疹、皰疹、麻疹、肝炎、風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等等 腸腸 道道 呼吸道呼吸道 其其 他他 柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒 流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒 風疹、皰疹、麻疹、肝炎、風疹、皰

2、疹、麻疹、肝炎、HIV等等 發(fā)病機制發(fā)病機制 病毒的直接作用，對心肌的損害。病毒的直接作用，對心肌的損害。 病毒介導的免疫損傷作用，主要是病毒介導的免疫損傷作用，主要是T細細 胞免疫。胞免疫。 多種細胞因子和一氧化氮等介導的心肌多種細胞因子和一氧化氮等介導的心肌 損傷和微血管損傷。損傷和微血管損傷。 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 Coxsackie virus(CVB3) ECHO virus,Poliovirus,Adenovirus,Influenza virus 變態(tài)反應變態(tài)反應 血液循環(huán)直接血液循環(huán)直接 自身免疫反應自身免疫反應 （潛伏期后）潛伏期后） （鼻、咽、糞便中（鼻、咽、糞便中

3、V） （抗心肌抗體（抗心肌抗體） 侵犯心肌細胞產(chǎn)生病理改變侵犯心肌細胞產(chǎn)生病理改變 病毒侵犯心肌病毒侵犯心肌 細胞毒細胞毒T T淋巴細胞淋巴細胞 致?lián)p心肌細胞致?lián)p心肌細胞 心肌細胞壞死、變性和腫 脹，間質(zhì)損害為主者可見心肌纖維 及血管周圍結(jié)締組織炎性細胞浸潤 累計瓣膜時可見贅生物，附壁血栓 和心包積液。 眼觀： 心臟不大或輕、中度增大 心肌質(zhì)軟而弛緩 切面微小出血灶 病理病理 病毒性心肌炎組織學改變病毒性心肌炎組織學改變 前驅(qū)感染：前驅(qū)感染： 全身癥狀：全身癥狀： 心臟受累：心臟受累： 13周前，有上感或腸道感染史周前，有上感或腸道感染史 心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急心悸、胸悶、心前區(qū)隱

4、痛、乏力、氣急 心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等斯、猝死等 90左右的病人以心律失常為主訴就診左右的病人以心律失常為主訴就診 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀 取決于病變的廣泛程度與部位。重者可猝死，輕取決于病變的廣泛程度與部位。重者可猝死，輕 者幾無癥狀。者幾無癥狀。 視：頸靜脈怒張視：頸靜脈怒張 觸：肝腫大、水腫觸：肝腫大、水腫 叩：心臟增大叩：心臟增大 聽聽：心率：與發(fā)熱不平行的心動過速：心率：與發(fā)熱不平行的心動過速 心律：各種心律失常，心律：各種心律失常，室早最常見室早最常見 心音：心尖部心音：心尖部S1，S3、S4，奔馬律，奔馬律 雜音：有時可聞及雜音：有時可聞及 臨床

5、表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體征體征 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC CK-MB升高升高 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T ( cTnT)、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白(IcTnI)升高升高 CRP ESR 病毒學檢查病毒學檢查 實驗室檢查實驗室檢查 輔助檢查輔助檢查 X線檢查：線檢查：心臟可輕、中度增大心臟可輕、中度增大 透視下心臟搏動減弱透視下心臟搏動減弱 心電圖：心電圖：常見常見ST-T改變和各種心律失常，室性心律改變和各種心律失常，室性心律 失常和房室傳導阻滯，嚴重時有病理性失常和房室傳導阻滯，嚴重時有病理性Q波波 超聲心動圖：超聲心動圖：心肌收縮及舒張功能異常心肌收縮及舒張功能異常 ，節(jié)段性或，節(jié)段性或 彌漫性室壁運動減弱彌

6、漫性室壁運動減弱 心臟擴大或附壁血栓心臟擴大或附壁血栓 心肌活檢：心肌活檢：可確診可確診 室早二聯(lián)律 心腔擴大心腔擴大 診斷診斷 完整的診斷標準包括下列三個方面： 有明確的心肌損害證據(jù) 有肯定的病毒感染的依據(jù) 有前驅(qū)病毒感染的病史或癥狀 有陽性的病毒感染實驗室依據(jù) 可排除引起心肌損害的其它疾病 臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù) v急慢性心功能不全急慢性心功能不全,心源性休克心源性休克/心腦綜合征心腦綜合征 v心臟擴大，有奔馬律心臟擴大，有奔馬律/心包摩擦音心包摩擦音 vECG改變：心律失常改變：心律失常/明顯明顯ST-T改變改變 v早期早期CK、CK-MB，CTnL、CTnT 鑒別診斷鑒別診斷 受體功

7、能亢進綜合征受體功能亢進綜合征 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 二尖瓣脫垂綜合癥二尖瓣脫垂綜合癥 其他其他 原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病 心包積液心包積液 風濕性心肌炎風濕性心肌炎 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 冠心病冠心病 結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病 代謝性疾病及克山病，等代謝性疾病及克山病，等 治療治療 目前尚無特殊治療方法，多數(shù)病人經(jīng) 過一段時間的休息和對癥治療后能自行痊愈 休息休息 抗心律失常不主張早用激素抗心律失常不主張早用激素 抗心衰治療抗心衰治療 促進心肌代謝的藥物促進心肌代謝的藥物 ATPATP、輔酶、輔酶A A、環(huán)化腺苷酸、輔酶、環(huán)化腺苷酸、輔酶Q Q10 10 充分休息、避免過勞充分休息、避免過勞 一經(jīng)確診、立即臥床（至少嚴格限制活 動），直到癥狀消失、ECG恢復正常 一般需個月左右 如有心臟擴大或心衰等癥時，臥床休息時 間應延長到半年以上 激素激素 目前多數(shù)學者主張病毒性心肌炎患 者只在有下述情況時才考慮使用 急性期心臟迅速擴大、高熱不退、急性心 哀、休克或高度房室傳導阻滯者 慢性遷延不愈心肌炎 并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 心律