急腹癥的診斷思路和處理要點

1、 急腹癥是指以急性腹痛為主要癥狀的一組臨床 綜合癥，臨床上十分常見；涉及內(nèi)科、外科、 婦科、兒科等臨床科室；病情變化快，也非常 復(fù)雜，；處理非常棘手。如果診斷思路出現(xiàn)偏 差，會導(dǎo)致整個治療失敗，嚴(yán)重者將會導(dǎo)致醫(yī) 療事故或致病人殘廢或死亡。因此應(yīng)當(dāng)引起我 們臨床醫(yī)師的高度重視。誤診誤治者在臨床并 非罕見。 急腹癥的急是指短期內(nèi)發(fā)生的腹痛，即幾 分鐘、十幾分鐘、幾小時、十幾小時、幾 天、十幾天；通常是指37天以內(nèi)發(fā)生的 腹痛。（超過半月以上的腹痛不在本課題 范圍內(nèi)講解）除腹痛外，尚可出現(xiàn)腹脹、 腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、乏力、全身疼痛、呼 吸困難、便秘、血尿、尿潴留等等。 1、收集資料（問診、查體、輔助檢

2、查） 2、分析判斷 3、處理要點 。 、腹痛的特點（問診技巧）腹痛的特點（問診技巧） 包括發(fā)病的誘因、起病的輕重緩急、癥狀出現(xiàn) 的先后、主次和演變過程等。如：腹部的閉合 性損傷后出現(xiàn)的腹痛應(yīng)考慮內(nèi)出血、空腔臟器 破裂；飽食后出現(xiàn)的腹痛應(yīng)考慮膽囊炎、胰腺 炎；饑餓狀況下出現(xiàn)的腹痛考慮潰瘍病穿孔， 長期高血壓狀況下的腹痛要考慮腹腔臟器血管 痙攣或腹主動脈瘤、運(yùn)動后出現(xiàn)的腹痛應(yīng)考慮 腸扭轉(zhuǎn)或尿路結(jié)石； 先發(fā)熱、后出現(xiàn)的腹痛應(yīng)考慮內(nèi)科性疾 病如：肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎； 炎癥性疼痛，起病時疼痛較輕、能耐受、 按壓可使疼痛緩減；以后疼痛加重、固 定。而腔道穿孔、梗阻或破裂、扭轉(zhuǎn)情 況下發(fā)生的腹痛；

3、起病時為突然腹痛， 呈持續(xù)性，十分劇烈并迅速波及全腹， 且有生命體征和一般狀況改變。有的癥 狀典型、有的癥狀隱匿；需要我們?nèi)?存真、去粗存精、科學(xué)分析判斷。 腹痛的性質(zhì)一般分為三種情況： 1）持續(xù)性隱痛或脹痛，多數(shù)是炎性或血性刺激 腹膜的表現(xiàn)； 2）陣發(fā)性絞痛多是腔道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果； 它可以反映出梗阻的性質(zhì)和程度；如膽道蛔蟲 病的陣發(fā)性絞痛頻繁，而膽結(jié)石病則陣發(fā)性疼 痛較少，除非結(jié)石崁頓；腸道不完全性梗阻疼 痛較輕，完全性梗阻則疼痛劇烈。 3）既有持續(xù)性疼痛又有陣發(fā)性加劇者多 表示炎癥與梗阻并存。在病理上炎癥與 梗阻往往互為因果，炎癥后的組織水腫 可以加重腔道梗阻，而梗阻后的引流不 暢

4、也會導(dǎo)致感染及感染加重；所以絞窄 性腸梗阻在臨床上一般先有梗阻的陣發(fā) 性絞痛至發(fā)生血運(yùn)障礙后將成為持續(xù)性 疼痛陣發(fā)性加劇的表現(xiàn)。膽道梗阻一旦 發(fā)生感染，情況也是如此。 腹痛的程度個體差異性很大，一般來說： 急性炎癥性腹痛多為脹痛或鈍痛，病員 多能耐受如急性蘭尾炎、腸系膜淋巴結(jié) 炎、急性腸炎等等；膽道或腸道梗阻時 的疼痛多較劇烈，特別是完全性梗阻者 表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不安、捧腹彎腰、滿床翻滾、 大汗淋漓、面色蒼白。潰瘍病穿孔、腸 扭轉(zhuǎn)、病理性腸穿孔等發(fā)病時，最為劇 烈，常伴有休克。 對病變的所在部位有定位意義。如病變的性質(zhì) 已基本明確，結(jié)合腹痛的部位，一般不難確定 病變在哪個器官。如急性炎癥性疼痛固定在

5、右 下腹部時多伴系闌尾炎，痛在右上腹部多半系 膽囊炎；痛在上腹部多半系潰瘍病穿孔，痛在 下腹部某處開始多伴是腸穿孔；肋季部外傷后 疼痛，有內(nèi)出血表現(xiàn)者多為實質(zhì)臟器破裂出血。 特殊部位的轉(zhuǎn)移性或放射性疼痛有較典型的診 斷價值，如先在上腹部或臍周痛以后轉(zhuǎn)移至右 下腹痛為闌尾炎特點；放射到側(cè)腹部及會陰部 的絞痛，常為輸尿管結(jié)石的表現(xiàn)。放射到肩部 及背心的上腹部疼痛多伴提示為肝膽疾病。 腹痛的部位與臟器胚胎起源的部位有關(guān)，如：十 二指腸、肝膽胰脾源于前腸其疼痛在上腹部；而 小腸到脾曲疼痛在中腹部、臍周；降結(jié)腸、乙狀 結(jié)腸、直腸源于中腸，其疼痛在下腹部。 內(nèi)臟性腹痛痛閥較高，疼痛范圍不定，疼痛性質(zhì) 個人

6、耐受情況及臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)；常有迷走神經(jīng)興 奮性反應(yīng)，如嘔吐、面色蒼白、血壓下降；可有 皮膚知覺過敏帶，如胰腺炎、膽石癥的Head帶， 潰瘍病上腹部及背部有過敏帶，體位變化也有一 定關(guān)系。 急腹癥除腹痛癥狀外，常有的第二大癥狀為： 惡心、嘔吐；腹痛后早期出現(xiàn)的嘔吐為反射性； 就腸梗阻論隨之的頻繁嘔吐多為高位性腸梗阻， 而低位性腸梗阻出現(xiàn)的時間較晚，嘔吐次數(shù)也 不如高位腸梗阻頻繁，且有糞便樣臭味或腸內(nèi) 容物嘔出。了解大便情況對診斷有很重要線索。 腹腔內(nèi)的炎性病變由于腸蠕動受到抑制，?？?出現(xiàn)便秘，腸腔內(nèi)的炎癥病變可使腸蠕動增強(qiáng) 而出現(xiàn)腹瀉；直腸內(nèi)的炎癥常有里急后重感及 粘液便；盆腔內(nèi)的炎癥改變可使大

7、便次數(shù)增多 且有粘液便；完全性腸梗阻一般不排氣不排便； 腸套疊時則常有粘液性血便。 （六）既往史及相關(guān)癥狀 既往有長期上腹部脹痛或饑餓性疼痛、食欲不 振的病史或既往有口服刺激性藥物史而突然出 現(xiàn)上腹部劇痛應(yīng)想到潰瘍病穿孔；右上腹部反 復(fù)疼痛并牽涉背心痛應(yīng)想到肝膽疾?。桓共坑?手術(shù)、外傷、炎癥病史者，再次腹痛應(yīng)想到粘 連性腸梗阻的可能；腹腔內(nèi)有一般性炎癥常合 并有不同程度的發(fā)熱；有化膿性病變可有寒戰(zhàn)、 高熱；既往有大便性狀及習(xí)慣改變，應(yīng)考慮腸 道疾病。 泌尿系統(tǒng)病變常合并尿頻、尿急、尿痛、 血尿或排尿困難；女性病人的月經(jīng)、生 育、白帶情況有助于婦科疾病的診斷； 肺部疾病常合并有呼吸困難、心臟疾病

8、 常有心悸、心慌、面部及下肢水腫等表 現(xiàn)；而腹脹表示腹腔內(nèi)炎癥重，導(dǎo)致了 腹腔神經(jīng)受累出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；個別 腹膜炎患者無腹痛癥狀而以腹脹表現(xiàn)為 首發(fā)癥狀；應(yīng)引起臨床重視！ 病人的姿勢、神態(tài)、表情、面容、語言、反應(yīng)， 都對診斷有幫助；一般性局限性炎癥病情多不 嚴(yán)重，對一般情況影響不大；彌漫性炎癥對一 般情況影響較大。腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)面色蒼白、 表情淡漠、脈搏細(xì)弱、血壓下降及休克表現(xiàn)； 腹膜炎常有屈膝彎腰、靜臥不動；腸道及膽道 蛔蟲患者發(fā)作時輾轉(zhuǎn)不安、滿床翻滾；而間隔 期則若無其事；機(jī)械性腸梗阻患者常是呻吟不 止。此外注意患者的生命體征改變，有時結(jié)合 病史，對某些特殊表現(xiàn)；如鞏膜有無黃染、眼 瞼是

9、否蒼白、腹部有無切口疤痕及腹股溝有無 包塊等等對診斷都有重要的意義！ （作好檢查前準(zhǔn)備）觀察腹部呼吸情況、有 無腹脹、舟狀腹、腸型、蠕動波或逆蠕動波、 腹壁靜脈有無怒張及曲張。捫診時有無肌張 力、壓痛、反跳痛（注意用力應(yīng)均勻、上下 左右對比檢查）；同時注意部位、范圍、程 度。一般說來；化膿性腹膜炎的壓痛較突出， 化學(xué)性腹膜炎的肌張力較明顯（稱為板狀 腹），出血性腹膜炎時反跳痛表現(xiàn)明確。結(jié) 合病史資料，對這些陽性體征，判斷腹腔內(nèi) 病變很有幫助。 在急性闌尾炎的早期，腹痛可以在上腹或臍周 而壓痛則在右下腹；潰瘍病穿孔的腹膜刺激征 可以在全腹，但最明顯的體征仍在上腹部病灶 附近。蛔蟲性腸梗阻有時可捫

10、及蛔蟲性團(tuán)塊呈 條索狀，腸套疊腫塊呈臘腸樣改變?？墼\應(yīng)注 意肝濁音界是否縮小、消失及移動性濁音是否 存在！對診斷不明確的所有急腹癥病人原則上 應(yīng)作肛門指診檢查。有婦科病史者應(yīng)請婦科醫(yī) 師會診以明確診斷。 特別提醒：清晰的病史與明顯的體征與特別提醒：清晰的病史與明顯的體征與 某疾病相符合時則診斷基本明確；對所某疾病相符合時則診斷基本明確；對所 獲得查體的陽性體征與某疾病的病史不獲得查體的陽性體征與某疾病的病史不 相符合者應(yīng)反復(fù)追問病史或查體；病情相符合者應(yīng)反復(fù)追問病史或查體；病情 允許時應(yīng)動態(tài)觀察病情發(fā)展，待某些癥允許時應(yīng)動態(tài)觀察病情發(fā)展，待某些癥 狀、體征出現(xiàn)時，盡快明確診斷（應(yīng)隨狀、體征出現(xiàn)

11、時，盡快明確診斷（應(yīng)隨 診查體）診查體） 。 在必要和可能時進(jìn)行一些輔助檢查以助診在必要和可能時進(jìn)行一些輔助檢查以助診 斷。輔助檢查結(jié)果有時須結(jié)合臨床資料才斷。輔助檢查結(jié)果有時須結(jié)合臨床資料才 有診斷價值，但有時某種陽性檢查結(jié)果也有診斷價值，但有時某種陽性檢查結(jié)果也 有決定意義。有些輔助檢查的陽性結(jié)果的有決定意義。有些輔助檢查的陽性結(jié)果的 確能幫助臨床做出正確診斷提供一些依據(jù)。確能幫助臨床做出正確診斷提供一些依據(jù)。 然而不是所有的臨床診斷都只能依靠輔助然而不是所有的臨床診斷都只能依靠輔助 檢查結(jié)果！檢查結(jié)果！ 常規(guī)檢查中，白細(xì)胞和粒細(xì)胞增多，應(yīng)想常規(guī)檢查中，白細(xì)胞和粒細(xì)胞增多，應(yīng)想 到腹腔內(nèi)為

12、急性炎癥，腹內(nèi)中等或少量出到腹腔內(nèi)為急性炎癥，腹內(nèi)中等或少量出 血的血色素及紅細(xì)胞可逐步減少；尿路結(jié)血的血色素及紅細(xì)胞可逐步減少；尿路結(jié) 石的尿檢查有紅細(xì)胞出現(xiàn)；患胰腺炎時一石的尿檢查有紅細(xì)胞出現(xiàn)；患胰腺炎時一 般在發(fā)病后般在發(fā)病后68小時血清淀粉酶升高而尿小時血清淀粉酶升高而尿 淀粉酶需在淀粉酶需在12小時升高；所有急腹癥的淀小時升高；所有急腹癥的淀 粉酶都可能升高，但要有診斷意義時必須粉酶都可能升高，但要有診斷意義時必須 詳細(xì)、反復(fù)追詢病史。詳細(xì)、反復(fù)追詢病史。 胃腸穿孔病人胃腸穿孔病人80%有膈下游離氣體；腸梗有膈下游離氣體；腸梗 阻可見腸管擴(kuò)張或液平面，尿道結(jié)石和膽阻可見腸管擴(kuò)張或液平

13、面，尿道結(jié)石和膽 道結(jié)石有時可見結(jié)石陰影，腸套疊做鋇劑道結(jié)石有時可見結(jié)石陰影，腸套疊做鋇劑 灌腸或空氣造影可見典型的杯狀充盈缺損，灌腸或空氣造影可見典型的杯狀充盈缺損， CT、彩超檢查可見同心圓征象。、彩超檢查可見同心圓征象。CT、彩超、彩超 對有些急腹癥的診斷有獨特的診斷意義如對有些急腹癥的診斷有獨特的診斷意義如 腹主動脈瘤、肝脾的腫瘤或破裂、肝膽結(jié)腹主動脈瘤、肝脾的腫瘤或破裂、肝膽結(jié) 石阻塞伴感染、胰腺的結(jié)石、炎癥、囊腫、石阻塞伴感染、胰腺的結(jié)石、炎癥、囊腫、 腫瘤、腹膜炎等等。臨床上已廣泛應(yīng)用。腫瘤、腹膜炎等等。臨床上已廣泛應(yīng)用。 在右或左下腹作診斷性腹穿，是一種簡單而有價在右或左下腹作

14、診斷性腹穿，是一種簡單而有價 值的檢查；抽出鮮紅色血性分泌物多為腹腔實質(zhì)值的檢查；抽出鮮紅色血性分泌物多為腹腔實質(zhì) 臟器破裂或血管損傷；如呈暗紅色多為腸系膜血臟器破裂或血管損傷；如呈暗紅色多為腸系膜血 管栓塞、腸扭轉(zhuǎn)腸壞死、急性壞死性胰腺炎；淡管栓塞、腸扭轉(zhuǎn)腸壞死、急性壞死性胰腺炎；淡 紅色分泌物在急性病例應(yīng)考慮出血性腸炎，急性紅色分泌物在急性病例應(yīng)考慮出血性腸炎，急性 腸穿孔；在慢性病例應(yīng)考慮腹腔結(jié)核或腫瘤；穿腸穿孔；在慢性病例應(yīng)考慮腹腔結(jié)核或腫瘤；穿 出液為淡黃色為腹腔炎癥；草綠色多為結(jié)核性腹出液為淡黃色為腹腔炎癥；草綠色多為結(jié)核性腹 膜炎；乳白色多為化膿性腹膜炎；膽汁樣多為近膜炎；乳白色

15、多為化膿性腹膜炎；膽汁樣多為近 端腸道穿孔；含有食物殘渣及胃腸粘液多為胃腸端腸道穿孔；含有食物殘渣及胃腸粘液多為胃腸 破裂、穿孔。急性胰腺炎的腹腔穿刺液的淀粉酶破裂、穿孔。急性胰腺炎的腹腔穿刺液的淀粉酶 升高，并有診斷意義。升高，并有診斷意義。 診斷思路：診斷思路：(辨證施治）就一般而言，區(qū)別辨證施治）就一般而言，區(qū)別 內(nèi)外科急腹癥有三點：發(fā)熱與腹痛出現(xiàn)的內(nèi)外科急腹癥有三點：發(fā)熱與腹痛出現(xiàn)的 順序、疼痛部位固定與否？喜按還是拒壓？順序、疼痛部位固定與否？喜按還是拒壓？ 外科急腹癥的特點如下：外科急腹癥的特點如下： 其特點是起病緩慢、腹痛呈持續(xù)性、腹痛其特點是起病緩慢、腹痛呈持續(xù)性、腹痛 出現(xiàn)在

16、病灶附近出現(xiàn)在病灶附近;以后病變加重，腹痛擴(kuò)散、以后病變加重，腹痛擴(kuò)散、 癥狀和體征增多癥狀和體征增多;如急性闌尾炎、急性膽囊如急性闌尾炎、急性膽囊 炎、肝膿腫、腹腔膿腫、急性胰腺炎等等，炎、肝膿腫、腹腔膿腫、急性胰腺炎等等， 常有發(fā)熱、周身不適、白細(xì)胞增多、體溫常有發(fā)熱、周身不適、白細(xì)胞增多、體溫 升高，同時有局限性腹膜炎存在于病灶周升高，同時有局限性腹膜炎存在于病灶周 圍。圍。 屬于此類的有胃、十二指腸潰瘍穿孔，屬于此類的有胃、十二指腸潰瘍穿孔， 外傷性腸穿孔及病理性腸穿孔（傷寒、外傷性腸穿孔及病理性腸穿孔（傷寒、 痢疾、蛔蟲?。┝〖?、蛔蟲病）;這類疾病也屬炎癥性疾這類疾病也屬炎癥性疾 病

17、但起病急驟、疼痛較劇烈潰瘍病穿孔病但起病急驟、疼痛較劇烈潰瘍病穿孔 常合并休克，腹痛迅速播及全腹，不像常合并休克，腹痛迅速播及全腹，不像 上述疾病常常只局限在一處；此類疾病上述疾病常常只局限在一處；此類疾病 常有膈下游離氣體；穿刺可抽出腹腔分常有膈下游離氣體；穿刺可抽出腹腔分 泌物。泌物。 此類病變有外傷性的肝脾破裂、腸系膜血此類病變有外傷性的肝脾破裂、腸系膜血 管破裂以及宮外孕等等；發(fā)病突然，多有管破裂以及宮外孕等等；發(fā)病突然，多有 外傷史；查體有廣泛的腹部壓痛，肌張力外傷史；查體有廣泛的腹部壓痛，肌張力 不如化膿性腹膜炎高，但反跳痛特別明顯。不如化膿性腹膜炎高，但反跳痛特別明顯。 患者常有

18、急性貧血和出血性休克的表現(xiàn)，患者常有急性貧血和出血性休克的表現(xiàn)， 發(fā)病后不久腹腔內(nèi)既有移動性濁音；腹膜發(fā)病后不久腹腔內(nèi)既有移動性濁音；腹膜 后組織嚴(yán)重?fù)p傷包括腎挫傷或破裂，有時后組織嚴(yán)重?fù)p傷包括腎挫傷或破裂，有時 也有同樣表現(xiàn)，病理上也屬同類。也有同樣表現(xiàn)，病理上也屬同類。 腸梗阻、膽道梗阻及尿路梗阻腸梗阻、膽道梗阻及尿路梗阻;此類病變起此類病變起 病急驟、腹痛劇烈、輾轉(zhuǎn)不安；為絞痛的病急驟、腹痛劇烈、輾轉(zhuǎn)不安；為絞痛的 基礎(chǔ)上陣發(fā)性加劇，患者一般無腹膜炎表基礎(chǔ)上陣發(fā)性加劇，患者一般無腹膜炎表 現(xiàn)，除非已產(chǎn)生并發(fā)癥。根據(jù)梗阻的器官現(xiàn)，除非已產(chǎn)生并發(fā)癥。根據(jù)梗阻的器官 不同，患者有腸蠕動音亢進(jìn)或

19、氣過水聲、不同，患者有腸蠕動音亢進(jìn)或氣過水聲、 黃疸或血尿扥不過特殊表現(xiàn)。黃疸或血尿扥不過特殊表現(xiàn)。 如絞窄性腸梗阻、脾扭轉(zhuǎn)、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、如絞窄性腸梗阻、脾扭轉(zhuǎn)、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；此類疾病腹痛劇烈、呈卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；此類疾病腹痛劇烈、呈 持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。在初期可無腹膜刺持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。在初期可無腹膜刺 激征，但到晚期因血性滲出可有不同程度激征，但到晚期因血性滲出可有不同程度 的腹膜炎表現(xiàn)。腹內(nèi)常有腫塊捫及，腫塊的腹膜炎表現(xiàn)。腹內(nèi)常有腫塊捫及，腫塊 處有明顯壓痛。處有明顯壓痛。 此類病人有風(fēng)心病史，主要病變心臟血栓此類病人有風(fēng)心病史，主要病變心臟血栓 脫落致腸系膜動脈栓塞

20、，與上述急性絞窄脫落致腸系膜動脈栓塞，與上述急性絞窄 性腸梗阻相似而略不同。其病變突然、絞性腸梗阻相似而略不同。其病變突然、絞 痛明顯、易致休克；早期無腹膜刺激征而痛明顯、易致休克；早期無腹膜刺激征而 晚期明顯；腸鳴音減弱或消失、腹脹明顯，晚期明顯；腸鳴音減弱或消失、腹脹明顯， 無腫塊捫及，腹穿有暗紅色血液但無臭味無腫塊捫及，腹穿有暗紅色血液但無臭味 而絞窄性腸梗阻則有臭味。（持續(xù)性劇烈而絞窄性腸梗阻則有臭味。（持續(xù)性劇烈 疼痛用鎮(zhèn)痛劑不能緩解多提示血管疾病。）疼痛用鎮(zhèn)痛劑不能緩解多提示血管疾病。） 一一 急腹癥的診斷可分為：立即明確診斷和暫急腹癥的診斷可分為：立即明確診斷和暫 時不能明確診斷

21、兩類；立即能明確診斷的疾病時不能明確診斷兩類；立即能明確診斷的疾病 有：胃腸急性腸穿孔、腸壞死、腸扭轉(zhuǎn)、腸套有：胃腸急性腸穿孔、腸壞死、腸扭轉(zhuǎn)、腸套 疊、機(jī)械性腸梗阻、肝脾破裂大出血、急性重疊、機(jī)械性腸梗阻、肝脾破裂大出血、急性重 癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎等等。對這類病癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎等等。對這類病 例應(yīng)行急診手術(shù)治療。例應(yīng)行急診手術(shù)治療。 化膿性、穿孔性、出血性病變等化膿性、穿孔性、出血性病變等;應(yīng)盡快行急診應(yīng)盡快行急診 手術(shù)治療。對診斷暫時不明確而癥狀明顯、生手術(shù)治療。對診斷暫時不明確而癥狀明顯、生 命體征、腹部體征改變不典型者，應(yīng)盡快完善命體征、腹部體征改變不典型者，應(yīng)盡快完善 輔助檢查或請上級醫(yī)師及?？茣\；能盡快明輔助檢查或請上級醫(yī)師及專科