血栓2017課件

1、骨科圍手術(shù)期深靜脈血栓形成骨科圍手術(shù)期深靜脈血栓形成 因素及預(yù)防因素及預(yù)防 手足和重建顯微外科手足和重建顯微外科 陳立鳳陳立鳳 前言前言 深靜脈血栓形成是骨科圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥。深靜脈血栓形成是骨科圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥。 血栓形成后，可能發(fā)展成為靜脈栓塞和肺栓塞，嚴(yán)重血栓形成后，可能發(fā)展成為靜脈栓塞和肺栓塞，嚴(yán)重 威脅患者生命。威脅患者生命。 研究報(bào)道，近年來亞洲人群靜脈血栓發(fā)病率逐年增高。研究報(bào)道，近年來亞洲人群靜脈血栓發(fā)病率逐年增高。 但人們對(duì)其帶來的危害認(rèn)識(shí)不足。但人們對(duì)其帶來的危害認(rèn)識(shí)不足。 臨床醫(yī)護(hù)人員迫切需要了解臨床醫(yī)護(hù)人員迫切需要了解DVTDVT發(fā)生的原因及預(yù)防措發(fā)生的原因及預(yù)

2、防措 施。施。 住院患者大約住院患者大約 1 1% % 死于死于肺栓塞肺栓塞 90%90% PE PE患者血栓來自下肢靜脈患者血栓來自下肢靜脈 80%80% PEPE患者起病時(shí)患者起病時(shí)無無臨床癥狀臨床癥狀 2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小時(shí)內(nèi)發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生 定義定義 深靜脈血栓（深靜脈血栓（deep deep vein thrombosisvein thrombosis， DVTDVT）是指血液非正）是指血液非正 常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)， 屬于下肢靜脈回流障屬于下肢靜脈回流障 礙性疾病，好發(fā)部位礙性疾病，好發(fā)部位 為下肢。為下肢。 病因病因 靜脈血流滯緩靜脈

3、血流滯緩 靜脈壁損傷靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 血液的高凝狀態(tài)血液的高凝狀態(tài) 藥物所致藥物所致見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血 等副作用等副作用 疾病所致疾病所致見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、 糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、 妊娠和膿毒血癥等妊娠和膿毒血癥等。 靜脈血流緩慢靜脈血流緩慢 l麻醉致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，麻醉致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能， 切口疼痛，致使血流滯緩切口疼痛，致使血流滯緩 l術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流

4、速減慢術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢 l肢體制動(dòng)或長期臥床的患者肢體制動(dòng)或長期臥床的患者 靜脈壁損傷靜脈壁損傷 l化學(xué)性損傷：各種刺激性和高滲溶液，刺激靜脈化學(xué)性損傷：各種刺激性和高滲溶液，刺激靜脈 內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 l機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片 創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。 l感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感 染灶引起，較為少見。染灶引起，較為少見。 下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見，為右側(cè)下肢髂股靜脈血栓以左

5、側(cè)多見，為右側(cè)2 23 3倍，倍， 可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動(dòng)脈跨越其上，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動(dòng)脈跨越其上， 使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。 下肢靜脈血栓在急性期，血液無法回流，使靜脈下肢靜脈血栓在急性期，血液無法回流，使靜脈 內(nèi)壓力迅速增高，造成組織腫脹。內(nèi)壓力迅速增高，造成組織腫脹。 分型分型 根據(jù)栓塞血管部位劃分根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1. 1. 中心型中心型 2. 2. 周圍型周圍型 3. 3. 混合型混合型 輔助檢查輔助檢查 B B超超 無創(chuàng)檢查，有很高的敏感性無創(chuàng)檢查，有很高的敏感性 靜脈造影靜脈造影 是是DVTDVT診斷的診斷的“

6、金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” ” D D二聚體二聚體 簡便、迅速、經(jīng)濟(jì)簡便、迅速、經(jīng)濟(jì) 主題二 示例二，引出主題 解釋細(xì)節(jié) 進(jìn)行練習(xí)以鞏固所學(xué)內(nèi)容 手術(shù)治療：靜脈切開取栓手術(shù)治療：靜脈切開取栓 藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療 介入治療：導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)介入治療：導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi) 滴注藥物溶栓滴注藥物溶栓 下腔靜脈濾器放置下腔靜脈濾器放置 DVT DVT的預(yù)防的預(yù)防 目前，臨床上尚不能根據(jù)目前，臨床上尚不能根據(jù)DVTDVT的臨床、遺傳、的臨床、遺傳、 生化、免疫確定高危病例，不能進(jìn)行分層次生化、免疫確定高危病例，不能進(jìn)行分層次 預(yù)防：預(yù)防： 基本預(yù)防基

7、本預(yù)防 機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 l在四肢或盆腔鄰近靜脈周在四肢或盆腔鄰近靜脈周 圍的手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，圍的手術(shù)操作輕巧、精細(xì)， 避免靜脈內(nèi)膜損傷。避免靜脈內(nèi)膜損傷。 l術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈 回流回流 l早期活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜早期活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜 脈血栓形成的最有效措施脈血栓形成的最有效措施 l術(shù)前術(shù)前12h12h或術(shù)后或術(shù)后12h-24h12h-24h常規(guī)皮下注射低分子肝素常規(guī)皮下注射低分子肝素 l術(shù)后術(shù)后4h-6h4h-6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加到開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加到 常規(guī)劑量常規(guī)劑量 抗凝方法使用時(shí)間一般不少于抗凝方法使用時(shí)間

8、一般不少于7-107-10天天 每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時(shí)間；每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時(shí)間； 使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。 肝素肝素: 用藥前了解有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨用藥前了解有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨 床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻 衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血， 對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切 觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢

9、活動(dòng)等情況， 一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙， 應(yīng)立即及時(shí)處理。應(yīng)立即及時(shí)處理。 出血出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng) 警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。如有穿刺部位出血警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。如有穿刺部位出血, ,可壓可壓 迫止血。迫止血。 血栓形成后綜合征：最常見最重要的并發(fā)癥。主要血栓形成后綜合征：最常見最重要的并發(fā)癥。主要 表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞, ,靜脈曲張、靜脈曲張、 色素沉著、重者形成局部潰瘍色素沉著、重者形成局部潰瘍, ,影響患者生活質(zhì)量。影

10、響患者生活質(zhì)量。 臥床期間護(hù)士指導(dǎo)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)臥床期間護(hù)士指導(dǎo)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng) 活動(dòng)，監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況?；顒?dòng)，監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況。 定時(shí)更換體位，定時(shí)更換體位， 1 12h/2h/次，膝下墊枕，避免過度次，膝下墊枕，避免過度 屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。 長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同 一靜脈處反復(fù)穿刺。一靜脈處反復(fù)穿刺。 注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒 張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站 立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血 栓形成的可能。栓形成的可能。 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多 食纖維素豐富食物，多飲水。食纖維素豐富食物，多飲水。 各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，小腿肌肉被動(dòng)收各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，小腿肌肉被動(dòng)收 縮或盡早下床