wpp抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用 金正明金正明 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇省血液研究所江蘇省血液研究所 NEJM 2009，Jan 29 David M. Shlaes, Clinical Infectious Diseases 1997;25:58499 最新感染流行病學(xué)及最新感染流行病學(xué)及 抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀 74859株革蘭陰性菌分布 IMP、MEM耐藥率均耐藥率均1%，對(duì)，對(duì)PIP/TAZ、CPA/SB、AMK耐藥率耐藥率10% 頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢吡肟耐藥率頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢吡肟耐藥率20% 耐藥率耐藥率(%) (%) 耐藥率耐藥率(%

2、) (%) 對(duì)對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)(除氨芐西林外除氨芐西林外)、AG、FQ和和SMZco的耐藥率比的耐藥率比ESBLs(-)株高株高 對(duì)亞胺培南美羅培南耐藥率均對(duì)亞胺培南美羅培南耐藥率均1，對(duì)，對(duì)PIP/TAZ、 CPZ/SB耐藥率耐藥率10，對(duì)頭孢西丁、，對(duì)頭孢西丁、AMK耐藥率耐藥率15 IMP、MEM耐藥率均耐藥率均1% 對(duì)頭孢西丁、頭孢吡肟、對(duì)頭孢西丁、頭孢吡肟、CPZ/SB、PIP/TAZ、AMK耐藥率耐藥率40%40% 耐藥率耐藥率(%) (%) 對(duì)頭孢哌酮對(duì)頭孢哌酮/ /舒巴坦、米諾環(huán)素耐藥率分別為舒巴坦、米諾環(huán)素耐藥率分別為11.611.6 、31.431.4 對(duì)亞胺培南、美羅培

3、南耐藥率為對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率為30304141 對(duì)其余藥物耐藥率均對(duì)其余藥物耐藥率均5555 耐藥率耐藥率(%) (%) 不同時(shí)期甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率不同時(shí)期甲氧西林耐藥葡萄球菌的檢出率 檢出率（檢出率（%） 葡萄球菌中的甲氧西林耐藥菌株仍在繼續(xù)上升葡萄球菌中的甲氧西林耐藥菌株仍在繼續(xù)上升 MRSA和和MRCNS對(duì)各種抗菌藥的耐藥率較對(duì)各種抗菌藥的耐藥率較MSSA和和MSCNS高高 MRCNS對(duì)抗菌藥的耐藥率較對(duì)抗菌藥的耐藥率較MRSA低低 未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)VISA和和VRSA MRSA對(duì)對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、FQ和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率高和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率高 對(duì)

4、磷霉素、利福平、對(duì)磷霉素、利福平、SMZ/TMP有有4573%敏感率敏感率 對(duì)萬(wàn)古霉素敏感對(duì)萬(wàn)古霉素敏感 耐藥率耐藥率(%) (%) 對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均敏感對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均敏感 氨芐西林、磷霉素高度敏感，慶大霉素和利福平耐藥率分別為氨芐西林、磷霉素高度敏感，慶大霉素和利福平耐藥率分別為51.2和和60.8 對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺高度敏感，磷霉素、氯霉素耐藥率較低對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺高度敏感，磷霉素、氯霉素耐藥率較低 對(duì)慶大霉素、氨芐西林耐藥率分別為對(duì)慶大霉素、氨芐西林耐藥率分別為77.4和和88.9. 12株株VRE（Van A型型11株，株，V

5、an B型型1株）株） 預(yù)防性使用抗生素的問(wèn)題預(yù)防性使用抗生素的問(wèn)題 結(jié)腸切除術(shù)結(jié)腸切除術(shù) 胃胃/食管手術(shù)食管手術(shù) 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 脾切除術(shù)脾切除術(shù) 闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù) 矯形手術(shù)矯形手術(shù) 疝修補(bǔ)術(shù)疝修補(bǔ)術(shù) 經(jīng)腹子宮切除術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù) 剖腹產(chǎn)術(shù)剖腹產(chǎn)術(shù) 甲狀腺切除術(shù)甲狀腺切除術(shù) 乳腺切除術(shù)乳腺切除術(shù) (%) Yalcin報(bào)道的報(bào)道的4146例手術(shù)表明了例手術(shù)表明了 不同手術(shù)不同手術(shù)SSI發(fā)生率的極大差異發(fā)生率的極大差異 臨床常見(jiàn)感染的治療臨床常見(jiàn)感染的治療 中華血液學(xué)雜志2004,25:328 發(fā)熱（體溫發(fā)熱（體溫38.3）+中性粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞減少（500中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞/

6、mm3） 低危險(xiǎn)性低危險(xiǎn)性高危險(xiǎn)性高危險(xiǎn)性 靜脈靜脈口服口服 需要萬(wàn)古需要萬(wàn)古 霉素霉素 不需要萬(wàn)古不需要萬(wàn)古 霉素霉素 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 +阿莫西林阿莫西林/克克 拉維酸拉維酸 （僅用于成人）（僅用于成人） 單藥治療單藥治療 頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢他啶頭孢他啶 或或 碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi) 兩藥聯(lián)合兩藥聯(lián)合 氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi) + 抗假單胞菌青霉素抗假單胞菌青霉素 頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢他啶頭孢他啶 或或 碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi) 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素+ 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 + 頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢他啶頭孢他啶 或碳青霉烯類(lèi)或碳青霉烯類(lèi) 氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi) 3-5天后再評(píng)價(jià)天后再評(píng)價(jià) IDSA G

7、uideline. WT Hughes et al. Clin Infect Dis 34:730,2002 3-53-5天天 + 耐藥菌感染的抗菌藥治療耐藥菌感染的抗菌藥治療 如何優(yōu)化抗菌治療如何優(yōu)化抗菌治療 My doctor sent me here to return the medicine that did not work as its demo in the lab! 在實(shí)際使用抗生素的時(shí)候，需要同時(shí)考慮在實(shí)際使用抗生素的時(shí)候，需要同時(shí)考慮PK和和PD兩個(gè)因素兩個(gè)因素 From Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic paramete

8、rs: Rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis. 1998;26:112.) 抗生素抗生素 劑量劑量 血漿血漿有效濃度有效濃度 和持續(xù)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間 吸收吸收 分佈分佈 排泄排泄 Pharmacokinetics 藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) Phamacodynamics 藥效學(xué)藥效學(xué) 組織和體液中組織和體液中 有效濃度有效濃度 和持續(xù)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間 感染部位感染部位 有效濃度有效濃度 和持續(xù)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間 藥理、毒理藥理、毒理學(xué)學(xué) 作用作用 抗菌效果抗菌效果及及 抗菌時(shí)間抗菌時(shí)間 Craig, 4th

9、ISAAR, Seoul 2003 Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71 胸水胸水 大量輸液大量輸液 腹水腹水縱隔炎縱隔炎 水腫水腫術(shù)后引流術(shù)后引流 低蛋白血癥低蛋白血癥 藥物濫用藥物濫用 增加血流動(dòng)力學(xué)的藥物增加血流動(dòng)力學(xué)的藥物 燒傷燒傷孟憲民綜合征孟憲民綜合征 白血病白血病 低蛋白血癥低蛋白血癥 腎功能障礙腎功能障礙 透析透析 增加增加增加增加減少減少 抗生素稀析或流失抗生素稀析或流失 考慮增加劑量考慮增加劑量 抗生素腎排泄加快抗生素腎排泄加快 考慮增加劑量考慮增加劑量 抗生素腎排泄減少抗生素腎排泄減少 考慮減少劑量考慮減少劑量 危重病人危重病人 細(xì)胞外液改變細(xì)胞外液改變腎臟清除率腎臟清除率 Kollef. Clin Infect Dis 2000; 31(suppl 4): S131-S138 Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療注意： Drusano GL. Clin Infect Dis.