糖尿病的治療pt

1、 一、糖尿病藥物治療糖尿病藥物治療 二、糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物治療二、糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物治療 三、糖尿病治療新策略三、糖尿病治療新策略-手術(shù)治療手術(shù)治療 2 一、糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療 Insulin resistance Year 05-10-51015 OnsetDiagnosis Insulin secretion Macrovascular Complications Pre-diabetes Microvascular Complications Type 2 Diabetes 3 2型糖尿病的發(fā)展過(guò)程 Glucagon Plasma Glucose Liver Bra

2、in Insulin-Independent Glucose Uptake Insulin Insulin Fat Skeletal Muscle Pancreas Insulin-dependent Glucose Uptake 4 胰島素抵抗與胰島細(xì)胞功能紊亂 Metformin TZD Insulin -glucosidase inhibitors Plasma Glucose Liver Brain Fat Skeletal Muscle Pancreas Metformin TZD Insulin Sulfonylureas Glinides GLP-1 GLP-1 5 糖尿病藥物治

3、療作用靶點(diǎn) 1.朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.1-2. 磺脲類磺脲類 相繼問(wèn)世一代、二代磺脲類相繼問(wèn)世一代、二代磺脲類 雙胍類雙胍類 - - 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 瑞格列奈瑞格列奈 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 那格列奈那格列奈 GLP-1GLP-1類似物類似物 DPP-DPP-抑制劑抑制劑 19571957年年 19901990年年 19971997年年 20002000年年 20062006年年 20072007年年 6 7 藥理作用： 主要是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖、主要是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸

4、出而降低血糖、 增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性、加強(qiáng)外周組織增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性、加強(qiáng)外周組織( (肌肌 肉肉) )對(duì)葡萄糖的攝取對(duì)葡萄糖的攝取 可以使可以使HbA1cHbA1c下降下降1%-2%1%-2% 有使體重下降的趨勢(shì)有使體重下降的趨勢(shì) 可以減少肥胖可以減少肥胖2 2型糖尿病患者心血管事件和死亡型糖尿病患者心血管事件和死亡 率率 防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進(jìn)展防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進(jìn)展 8 副作用副作用 胃腸道不適 低血糖：?jiǎn)为?dú)使用不導(dǎo)致低血糖，與胰島素或 促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生 的危險(xiǎn)性 罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒 9 使用注意事項(xiàng)使用注意事項(xiàng) 腎功

5、能不全(血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或 腎小球?yàn)V過(guò)率2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)；酮癥酸 中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱-糖苷酶抑 制的效果。 26 27 作用： 主要通過(guò)促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素 敏感性 降低空腹及餐后血糖；單獨(dú)應(yīng)用可降低HbA1c約1- 1.5，與其他降血糖藥合用，HbA1c下降更多 馬來(lái)酸羅格列酮可防止或延緩IGT進(jìn)展為糖尿 適應(yīng)癥：2型糖尿病 28 副作用： 體重增加和水腫：是常見(jiàn)副作用，與胰島素 聯(lián)合使用時(shí)更加明顯 低血糖：?jiǎn)为?dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰 島素或促胰島素

6、分泌劑聯(lián)合使用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加 近期研究提示此類藥物可能增加女性患者骨 折的風(fēng)險(xiǎn) 29 注意事項(xiàng)及禁忌癥： 由于存在體液潴留的不良反應(yīng)，已經(jīng)有潛在 心衰危險(xiǎn)的患者應(yīng)用該藥物可以導(dǎo)致心衰加 重，有缺血性心臟病者慎用或禁用 在有心衰（紐約心衰分級(jí)II以上）的患者、 有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)正常上限 2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折 病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物 30 因羅格列酮的安全性問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議，其使用在我國(guó)受到 了較嚴(yán)格的限制 對(duì)于未使用過(guò)羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能 在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控 制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑 對(duì)于使用

7、羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評(píng)估心血管疾 病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥 31 32 GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島 素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通 過(guò)中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量 臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可以使HbA1c降低0.5- 1.0% GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用 無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) GLP-1受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如惡心， 程度多為輕到中度，主要見(jiàn)于剛開(kāi)始治療時(shí)，隨治療 時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少 33 n DPP-IV 抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-IV 而減少GLP-1 在 體內(nèi)的失活，增加GLP-

8、1 在體內(nèi)的水平。GLP-1 以葡萄 糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素 分泌 n 臨床試驗(yàn)顯示DPP-IV 抑制劑可降低HbA1c 0.5%-1.0% n DPP-IV抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不 增加體重 34 二肽基肽酶-抑制劑（DPP-抑制劑） 35 胰島素胰島素 根據(jù)胰島素的來(lái)源不同，可分三類： 動(dòng)物胰島素 人胰島素 人胰島素類似物。 根據(jù)起效時(shí)間、峰值時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間，可將胰島素分為： 超短效：如賴脯胰島（IA） 短效：如普通胰島素（RI） 中效：如中性低精蛋白鋅胰島素（NPH） 長(zhǎng)效：如精蛋白鋅胰島素（PZI）和甘精胰島素 預(yù)混胰島素： 通常是中效胰島素

9、和短效胰島素按不同比例預(yù)先混合 也有中效胰島素和超短效胰島素按不同比例預(yù)先混合 36 胰島素制劑胰島素制劑起效時(shí)間（小時(shí)）起效時(shí)間（小時(shí)）峰值時(shí)間峰值時(shí)間(小時(shí)小時(shí))作用時(shí)間作用時(shí)間(小時(shí)小時(shí)) 超短效胰島素類似物（IA）0.250.500.51.535 短效胰島素(RI)0.501.002.04.058 中效胰島素（NPH）2.004.004.010.01418 長(zhǎng)效胰島素（PZI）4.006.0010.016.01824 長(zhǎng)效胰島素類似物 （甘精胰島素） 1.002.00無(wú)明顯峰值2224 70/30混合人胰島素 （70/30，30R） 0.501.00雙峰1418 50/50混合人胰島素

10、 （50/50，50R） 0.501.00雙峰1418 70/30混合人胰島素類似物0.251.00雙峰1418 75/25混合人胰島素類似物0.251.00雙峰1418 37 不同類型胰島素及其類似物制劑的作用特點(diǎn) 常用強(qiáng)化治療方案： 基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素 基礎(chǔ)胰島素：中效或長(zhǎng)效胰島素制劑提供基礎(chǔ)胰島素（睡前和早晨注射中效 胰島素或每日注射12次長(zhǎng)效胰島素） 餐時(shí)胰島素：普通胰島素或超短效胰島素 連續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵）： 基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素需要量約為1：1 預(yù)混胰島素一般不建議在1型糖尿病患者中使用。 胰島素需要量： 若無(wú)其他的伴隨疾病，每日約為0.31.0 IU/kg 有其他的

11、伴隨疾病時(shí)，如感染等，用量要相應(yīng)增加 兒童在生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期需要量相對(duì)增加 38 方方 案案 胰島素注射時(shí)間胰島素注射時(shí)間 早餐前午餐前晚餐前睡前(22：00) 1 RI或IARI或IARI或IANPH或長(zhǎng)效胰 島素類似物 2 RI或IA+NPH或長(zhǎng)效胰 島素類似物 RI或IARI或IA 3 RI或IA+NPH 或長(zhǎng)效胰島素類似物* RI或IARI或IANPH或長(zhǎng)效胰 島素類似物* 39 1型糖尿病常用的胰島素替代治療方案 在T2DM病程早期，高血糖的糖毒性可抑制細(xì)胞的胰島素分泌，可采 用短期的胰島素強(qiáng)化治療 隨著病程的進(jìn)展，大多數(shù)T2DM患者需要補(bǔ)充胰島素來(lái)使血糖得到良好 的控制 口服降糖藥與中

12、效或長(zhǎng)效胰島素或預(yù)混胰島素聯(lián)合治療 每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素 泵治療） 嚴(yán)重胰島素抵抗時(shí)需要使用較大量的胰島素 為加強(qiáng)對(duì)血糖的控制或避免體重明顯增加，可酌情聯(lián)合應(yīng)用增 加胰島素敏感性的藥物或-糖苷酶抑制劑 40 原則與一般成人糖尿病相似 控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)個(gè)體化、避免低血糖： 老年人對(duì)低血糖耐受差，后果嚴(yán)重，治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而 非強(qiáng)化治療控制血糖；血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可略寬于一般 人。 選擇口服降糖藥時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)： 老年人隨年齡增長(zhǎng)多器官功能減退，注意了解器官功能，伴腎、心、肝 功能不良者，忌用二甲雙胍； 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物。

13、 避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以避 免低血糖。 可選擇-糖酐酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促分泌劑， 根據(jù)血糖變化逐漸加量。 41 1.開(kāi)始口服藥治療時(shí)，患者是否肥胖是主要的考慮因素，超重和肥胖者首選二甲 雙胍治療。 2.診斷時(shí)HbA1c9%者，可以開(kāi)始口服藥聯(lián)合治療或使用胰島素。 多數(shù)使用胰島 素治療者，待高血糖控制后，可轉(zhuǎn)為口服藥治療。 3.應(yīng)積極根據(jù)血糖和HbA1c水平及時(shí)調(diào)整藥物的劑量和種類，以期在診斷后的六個(gè) 月內(nèi)達(dá)到HbA1c的目標(biāo) 4.當(dāng)血糖控制不佳，HbA1c在9-10%或更高的水平，應(yīng)主要加強(qiáng)對(duì)FPG的控制并根據(jù) FPG調(diào)整用藥；當(dāng)

14、FPG改善，HbA1c0.25g/l)(0.25g/l) 糖尿病的治療目的糖尿病的治療目的 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 提高患者的生活質(zhì)量提高患者的生活質(zhì)量 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.1.糖尿病性周圍神經(jīng)病變糖尿病性周圍神經(jīng)病變 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病患者最常見(jiàn)的是糖尿病患者最常見(jiàn)的 并發(fā)癥，在糖尿病患者的發(fā)生率高達(dá)并發(fā)癥，在糖尿病患者的發(fā)生率高達(dá)5080，近年，近年 來(lái)糖尿病發(fā)病率的不斷升高，其發(fā)病也不斷增長(zhǎng)。臨來(lái)糖尿病發(fā)病率的不斷升高，其發(fā)病也不斷增長(zhǎng)。臨 床上以下肢對(duì)稱性肢體麻木，疼痛，蟻?zhàn)吒?，燒熱床上以下肢?duì)稱性肢體麻木，疼痛，蟻?zhàn)吒校瑹裏?感，手

15、套或襪套樣感為主，甚至嚴(yán)重的可導(dǎo)致潰瘍、感，手套或襪套樣感為主，甚至嚴(yán)重的可導(dǎo)致潰瘍、 壞疽，甚至截肢。壞疽，甚至截肢。 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.1 1.1 改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 小牛血清去蛋白注射液（奧德金小牛血清去蛋白注射液（奧德金IPOs ）含多種生）含多種生 理性成分，即各種電解質(zhì)以及寡糖、核酸衍生物、理性成分，即各種電解質(zhì)以及寡糖、核酸衍生物、 低分子多肽等有機(jī)物質(zhì)。作用機(jī)制：肌醇磷酸寡糖，低分子多肽等有機(jī)物質(zhì)。作用機(jī)制：肌醇磷酸寡糖， 可以激活細(xì)胞膜上的可以激活細(xì)胞膜上的I型葡萄糖載體型葡萄糖載體(GLUT1)促進(jìn)細(xì)促進(jìn)細(xì) 胞外的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，激活丙酮酸脫氫酶

16、從而胞外的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，激活丙酮酸脫氫酶從而 活化糖的有氧氧化通路，能促進(jìn)細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖活化糖的有氧氧化通路，能促進(jìn)細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖 的攝取及利用，的攝取及利用，使局部病理性增高的乳酸和丙酮酸使局部病理性增高的乳酸和丙酮酸 降低，糾正組織酸中毒，改善細(xì)胞能量狀態(tài)，從而降低，糾正組織酸中毒，改善細(xì)胞能量狀態(tài)，從而 改善其功能和合成代謝。改善其功能和合成代謝。 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.1 1.1 改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 奧德金治療組治療前后，自發(fā)肢痛和麻木明顯改善，統(tǒng)計(jì)學(xué)中是有顯著性意義的（奧德金治療組治療前后，自發(fā)肢痛和麻木明顯改善，統(tǒng)計(jì)學(xué)中是有顯著性意義的（P0.01P0

17、.01） 感覺(jué)減退和發(fā)冷改善明顯，相差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（感覺(jué)減退和發(fā)冷改善明顯，相差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05P0.05）；）； 右肱二頭肌反射改善在統(tǒng)計(jì)學(xué)中有意義（右肱二頭肌反射改善在統(tǒng)計(jì)學(xué)中有意義（P0.05P0.05）；）； 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 前列地爾脂微球載體制劑（前列地爾脂微球載體制劑（lipo-PGE1lipo-PGE1，曼新妥）是，曼新妥）是 將前列地爾封入直徑為將前列地爾封入直徑為0.2um0.2um的脂微球中，利用脂微球載體特的脂微球中，利用脂微球載體特 性，將藥物運(yùn)送到病變部位實(shí)現(xiàn)靶向治療的特性。從而發(fā)揮前性，將藥物運(yùn)

18、送到病變部位實(shí)現(xiàn)靶向治療的特性。從而發(fā)揮前 列地爾擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、改善紅細(xì)胞變形能力和抑列地爾擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、改善紅細(xì)胞變形能力和抑 制氧自由基、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制平滑肌細(xì)胞的增殖，防制氧自由基、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制平滑肌細(xì)胞的增殖，防 止動(dòng)脈硬化等藥理作用。并且由于脂微球的止動(dòng)脈硬化等藥理作用。并且由于脂微球的 包裹，減少前列地爾在肺部的滅活，降低包裹，減少前列地爾在肺部的滅活，降低 了藥物對(duì)血管壁的刺激作用，大大了藥物對(duì)血管壁的刺激作用，大大 降低了藥物的不良反應(yīng)。降低了藥物的不良反應(yīng)。 藥物：前列地爾藥物：前列地爾 載體：脂微球載體：脂微球 糖尿病慢性并發(fā)癥 的

19、治療 1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 癥癥 狀狀 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 歸歸 1-31-3天：冷感改善，靜息痛改善天：冷感改善，靜息痛改善 7 7天：皮膚顏色改善天：皮膚顏色改善 1515天：潰瘍處新生肉芽組織天：潰瘍處新生肉芽組織 3030天：潰瘍明顯縮小，麻木感明顯天：潰瘍明顯縮小，麻木感明顯 改善改善 40604060天：潰瘍基本痊愈，襪套感天：潰瘍基本痊愈，襪套感 基本消失基本消失 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 前列地爾治療糖尿病腎病的研究中觀察到，同時(shí)期的糖尿病腎前列地爾治療糖尿病腎病的研究中觀察到，同時(shí)期的糖尿病腎 病患者均有

20、降低肌酐和尿蛋白的作用，其中早期糖腎組蛋白尿下降病患者均有降低肌酐和尿蛋白的作用，其中早期糖腎組蛋白尿下降 47%47%，中期組蛋白尿下降，中期組蛋白尿下降42%42%，晚期組蛋白尿下降，晚期組蛋白尿下降20%20%。并且用藥后。并且用藥后 6 6個(gè)月隨訪尿蛋白無(wú)明顯回升。多項(xiàng)研究得出，前列地爾可有效改個(gè)月隨訪尿蛋白無(wú)明顯回升。多項(xiàng)研究得出，前列地爾可有效改 善腎血流量，降低肌酐，降低尿蛋白排泄量。善腎血流量，降低肌酐，降低尿蛋白排泄量。 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 #* #* 對(duì)照組前列地爾組 前列地爾組與對(duì)照組比較：前列地爾組與對(duì)照組比較

21、：* *p0.05,p0.05,* * *p0.01;p0.01;前列地爾組治療前后自身比較前列地爾組治療前后自身比較#p0.05,#p0.01.#p0.05,#p0.01. 尿蛋白下降尿蛋白下降48%48% 早期糖腎組總體療效早期糖腎組總體療效 前列地爾對(duì)糖尿病腎病患者尿蛋白的影響前列地爾對(duì)糖尿病腎病患者尿蛋白的影響 天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科 張喆張喆 于德民于德民 尿總蛋白尿總蛋白UP(g/24h)UP(g/24h) 尿蛋白尿蛋白UAb(mg/24h)UAb(mg/24h) 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)

22、微循環(huán)藥物 # * #* 前列地爾組與對(duì)照組比較：前列地爾組與對(duì)照組比較：* *p0.05,p0.05,* * *p0.01;p0.01;前列地爾組治療前后自身比較前列地爾組治療前后自身比較#p0.05,#p0.01.#p0.05,#p0.01. 尿蛋白下降尿蛋白下降42% 對(duì)照組前列地爾組 中期糖腎組總體療效中期糖腎組總體療效 前列地爾對(duì)糖尿病腎病患者尿蛋白的影響前列地爾對(duì)糖尿病腎病患者尿蛋白的影響 天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科 張喆張喆 于德民于德民 尿總蛋白尿總蛋白UP(g/24h)UP(g/24h)尿蛋白尿蛋白UAb(mg/24h)UAb(m

23、g/24h) 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 * # 前列地爾組與對(duì)照組比較：前列地爾組與對(duì)照組比較：* *p0.05,p0.05,* * *p0.01;p0.01;前列地爾組治療前后自身比較前列地爾組治療前后自身比較#p0.05,#p0.01.#p0.05,#p0.01. 尿蛋白下降尿蛋白下降20% 對(duì)照組前列地爾組 晚期糖腎組總體療效晚期糖腎組總體療效 前列地爾對(duì)糖尿病腎病患者尿蛋白的影響前列地爾對(duì)糖尿病腎病患者尿蛋白的影響 天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科 張喆張喆 于德民于德民 尿總蛋白尿總蛋白UP

24、(g/24h)UP(g/24h)尿蛋白尿蛋白UAb(mg/24h)UAb(mg/24h) 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 諾新康諾新康 丹參酮丹參酮AA磺酸鈉注射液，呈水溶性，特點(diǎn)吸收迅速起磺酸鈉注射液，呈水溶性，特點(diǎn)吸收迅速起 效快，為抗缺血及再灌注損傷。效快，為抗缺血及再灌注損傷。 藥物特點(diǎn)：體現(xiàn)在血液方面（改善血流變學(xué)、抑制血栓形成）藥物特點(diǎn)：體現(xiàn)在血液方面（改善血流變學(xué)、抑制血栓形成） 血管方面（增加缺血區(qū)供血、抗動(dòng)脈粥樣硬化）和組織方面（保護(hù)血管方面（增加缺血區(qū)供血、抗動(dòng)脈粥樣硬化）和組織方面（保護(hù) 組織及血管內(nèi)膜，抗再灌注損傷）。且在

25、體內(nèi)基本無(wú)蓄積，并無(wú)嚴(yán)組織及血管內(nèi)膜，抗再灌注損傷）。且在體內(nèi)基本無(wú)蓄積，并無(wú)嚴(yán) 重不良反應(yīng)發(fā)生。重不良反應(yīng)發(fā)生。 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 臨床研究，丹參酮臨床研究，丹參酮AA磺酸鈉注射液聯(lián)合甲鈷胺治療后，癥狀改磺酸鈉注射液聯(lián)合甲鈷胺治療后，癥狀改 善較單獨(dú)使用甲鈷胺總有效率提高善較單獨(dú)使用甲鈷胺總有效率提高23%23%，達(dá)到，達(dá)到84%84%，麻木、疼痛及其，麻木、疼痛及其 他異常感覺(jué)總有效率分別達(dá)到他異常感覺(jué)總有效率分別達(dá)到86%86%、85%85%、83%83%；其中血液流變血指標(biāo)；其中血液流變血指標(biāo) 明顯改善，降低血液粘稠度，改善

26、微循環(huán)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。明顯改善，降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 丹參酮丹參酮AA磺酸鈉聯(lián)合洛汀新治療糖尿病腎病的研究磺酸鈉聯(lián)合洛汀新治療糖尿病腎病的研究 結(jié)果：對(duì)早期結(jié)果：對(duì)早期DNDN降低尿微量白蛋白的作用較單獨(dú)用藥效降低尿微量白蛋白的作用較單獨(dú)用藥效 果更加顯著，且在治療過(guò)程中無(wú)明顯不良反應(yīng)，故聯(lián)合果更加顯著，且在治療過(guò)程中無(wú)明顯不良反應(yīng)，故聯(lián)合 用藥治療早期用藥治療早期DNDN安全、有效。安全、有效。 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.3 1.3 控制疼痛的藥物控制疼痛的藥物 恩再適恩再適 的

27、藥理作用的藥理作用 神經(jīng)修復(fù)作用神經(jīng)修復(fù)作用 鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用 改善冷感、麻木等神經(jīng)癥狀改善冷感、麻木等神經(jīng)癥狀 免疫調(diào)節(jié)作用免疫調(diào)節(jié)作用 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.3 1.3 控制疼痛的藥物控制疼痛的藥物 結(jié)果結(jié)果1 1 恩再適恩再適有效治療神經(jīng)痛有效治療神經(jīng)痛 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.3 1.3 控制疼痛的藥物控制疼痛的藥物 結(jié)果結(jié)果2 2 恩再適恩再適治療神經(jīng)癥狀治療神經(jīng)癥狀 （包括：感覺(jué)減退、感覺(jué)過(guò)敏、麻木感、冷感、無(wú)力感） 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.3 1.3 控制疼痛的藥物控制疼痛的藥物 結(jié)果結(jié)果3 3 恩再適恩再適 治療麻木、冷感治療麻木、冷感 等神經(jīng)癥狀等神經(jīng)癥狀

28、 恩再適具有改變下丘腦神經(jīng)元異常放電的作用，而此種異 常被認(rèn)為是導(dǎo)致異常知覺(jué)的原因。 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.4 1.4 神經(jīng)生長(zhǎng)因子神經(jīng)生長(zhǎng)因子 神經(jīng)生長(zhǎng)因子促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子促進(jìn) 周圍神經(jīng)再生機(jī)制周圍神經(jīng)再生機(jī)制 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 1.4 1.4 神經(jīng)生長(zhǎng)因子神經(jīng)生長(zhǎng)因子 神經(jīng)生長(zhǎng)因子神經(jīng)生長(zhǎng)因子( (金路捷金路捷 ) )治療糖尿病多發(fā)性治療糖尿病多發(fā)性 神經(jīng)病隨機(jī)雙盲研究神經(jīng)病隨機(jī)雙盲研究 采用雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，采用雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，4848例例DPNDPN病人隨病人隨 機(jī)分為兩組機(jī)分為兩組NGFNGF組組2424例，給予例，給予NGF12NGF12周后，周后， 患者患者M(jìn)D

29、NSMDNS和自覺(jué)感覺(jué)障礙有效率分別為和自覺(jué)感覺(jué)障礙有效率分別為 73.8373.83和和83.3383.33，明顯高于安慰劑組。，明顯高于安慰劑組。 治療結(jié)束后治療結(jié)束后4 4及及1212周，其有效率仍顯著高周，其有效率仍顯著高 于對(duì)照組。治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)于對(duì)照組。治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng) 證明證明NGF(NGF(金路捷金路捷) )治療治療DPNDPN有有 效且安全。效且安全。 中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)20032003年第年第1111卷第卷第1 1期期 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 2 2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變 川芎嗪作用機(jī)制川芎嗪作用機(jī)制 （1 1）有效抑制

30、組織缺血時(shí)血小板聚集與激活，抑制血栓）有效抑制組織缺血時(shí)血小板聚集與激活，抑制血栓 素素A2A2（TXA2TXA2），促進(jìn)前列腺素），促進(jìn)前列腺素I2I2（PGI2PGI2）合成，使）合成，使 循環(huán)中循環(huán)中TXA2/PGI2TXA2/PGI2保持平衡；保持平衡； （2 2）降低全血和血漿粘度以及紅細(xì)胞壓積，減少血漿纖）降低全血和血漿粘度以及紅細(xì)胞壓積，減少血漿纖 維素原的產(chǎn)生；維素原的產(chǎn)生； （3 3）降低血漿脂質(zhì)過(guò)氧化物（降低血漿脂質(zhì)過(guò)氧化物（LPDLPD），加速血氧自由基的清除；），加速血氧自由基的清除； （4 4）抑制醛糖還原酶的活性。）抑制醛糖還原酶的活性。 治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效較

31、好，可從根本上解除眼底瘀血，消治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效較好，可從根本上解除眼底瘀血，消 除視網(wǎng)膜的滲出，促進(jìn)水腫的吸收。除視網(wǎng)膜的滲出，促進(jìn)水腫的吸收。 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 3 3 糖尿病腎病糖尿病腎病(DN)(DN) 1. ACEI1. ACEI和和ARB ACEIARB ACEI和和ARBARB可作為治療可作為治療DNDN的首選藥物，的首選藥物， 不僅可以逆轉(zhuǎn)不僅可以逆轉(zhuǎn)DNDN最初的腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，且可降低患者最初的腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，且可降低患者 的微量白蛋白尿。的微量白蛋白尿。 2. 2. 鈣離子拮抗劑不同的鈣拮抗劑對(duì)鈣離子拮抗劑不同的鈣拮抗劑對(duì)DNDN患者蛋白的影患者蛋白的影

32、 響不同。二氫吡啶類以擴(kuò)張人球小動(dòng)脈為主，增加腎小球響不同。二氫吡啶類以擴(kuò)張人球小動(dòng)脈為主，增加腎小球 內(nèi)壓，如硝苯地平。非二氫吡啶類可降低腎小球內(nèi)壓，改內(nèi)壓，如硝苯地平。非二氫吡啶類可降低腎小球內(nèi)壓，改 善腎小球通透性，減少蛋白尿，如維拉帕米和地爾硫革。善腎小球通透性，減少蛋白尿，如維拉帕米和地爾硫革。 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 3 3 糖尿病腎病糖尿病腎病(DN)(DN) 3.3.他汀類藥物研究報(bào)道他汀類藥物可有效降低尿微量他汀類藥物研究報(bào)道他汀類藥物可有效降低尿微量 白蛋白。氟伐他汀可通過(guò)減少轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子白蛋白。氟伐他汀可通過(guò)減少轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子B B表達(dá)來(lái)降低表達(dá)來(lái)降低 腎結(jié)締組織生長(zhǎng)因子

33、腎結(jié)締組織生長(zhǎng)因子mRNAmRNA表達(dá)和表達(dá)和型膠原的合成，改善單型膠原的合成，改善單 側(cè)輸尿管梗阻引起的腎小管上皮細(xì)胞增生側(cè)輸尿管梗阻引起的腎小管上皮細(xì)胞增生 。 4. 4.噻唑烷二酮衍生物噻唑烷二酮衍生物 噻唑烷二酮衍生物改善糖代謝噻唑烷二酮衍生物改善糖代謝 的同時(shí)還能降低尿蛋白的排泄、抑制。腎小球系膜細(xì)胞的的同時(shí)還能降低尿蛋白的排泄、抑制。腎小球系膜細(xì)胞的 增殖、延緩腎小球硬化的發(fā)生和發(fā)展。增殖、延緩腎小球硬化的發(fā)生和發(fā)展。 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 3 3 糖尿病腎病糖尿病腎病(DN)(DN) 5.5.生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素 生長(zhǎng)抑素可間接降低胰島素樣生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)抑素可間接降低胰島素樣生長(zhǎng)因

34、子 及生長(zhǎng)激素濃度，阻斷及生長(zhǎng)激素濃度，阻斷- -腎小球增生和硬化過(guò)程，從而阻腎小球增生和硬化過(guò)程，從而阻 止止DNDN的發(fā)生。的發(fā)生。 6.6.糖基化終末產(chǎn)物抑制劑糖基化終末產(chǎn)物抑制劑 晚期糖基化終末產(chǎn)物晚期糖基化終末產(chǎn)物AGEsAGEs 的生成蓄積、蛋白質(zhì)交聯(lián)和特殊受體介導(dǎo)的腎臟細(xì)胞反應(yīng)的生成蓄積、蛋白質(zhì)交聯(lián)和特殊受體介導(dǎo)的腎臟細(xì)胞反應(yīng) 與與DNDN的發(fā)生有關(guān)。氨基胍可抑制的發(fā)生有關(guān)。氨基胍可抑制AGEsAGEs形成及阻斷形成及阻斷AGEsAGEs之間之間 的交聯(lián)作用。目前匹馬吉定在美國(guó)已進(jìn)入的交聯(lián)作用。目前匹馬吉定在美國(guó)已進(jìn)入期臨床實(shí)驗(yàn)，期臨床實(shí)驗(yàn)， 可使可使I I型糖尿病患者尿蛋白排泄

35、減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。型糖尿病患者尿蛋白排泄減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。 糖尿病慢性并發(fā)癥 的治療 結(jié)束語(yǔ)結(jié)束語(yǔ) 綜上所述，除了要嚴(yán)格控制血糖外，綜上所述，除了要嚴(yán)格控制血糖外， 還要對(duì)糖尿病并發(fā)癥采取對(duì)癥治療。隨著還要對(duì)糖尿病并發(fā)癥采取對(duì)癥治療。隨著 新藥的開(kāi)發(fā)和老藥新藥理作用的發(fā)現(xiàn)，預(yù)新藥的開(kāi)發(fā)和老藥新藥理作用的發(fā)現(xiàn)，預(yù) 計(jì)不久在糖尿病慢性并發(fā)癥的防治藥物開(kāi)計(jì)不久在糖尿病慢性并發(fā)癥的防治藥物開(kāi) 發(fā)上會(huì)有更新的突破。發(fā)上會(huì)有更新的突破。 糖尿病治療新策略糖尿病治療新策略 -手術(shù)治療手術(shù)治療 糖尿病嚴(yán)重威脅人類健康糖尿病嚴(yán)重威脅人類健康 Source: WHO and IDF 20002030

36、死亡死亡 3+ million 截肢截肢 1+ million 腎衰腎衰 500,000+ 失明失明 300,000+ 醫(yī)療開(kāi)支醫(yī)療開(kāi)支 USD 150+ billion 糖尿病每年給全世界帶來(lái)的影響糖尿病每年給全世界帶來(lái)的影響 全球糖尿病患者（百萬(wàn)）全球糖尿病患者（百萬(wàn)） An old concept.An old concept. 胃次全切除術(shù)改善糖尿病病人的血糖早在胃次全切除術(shù)改善糖尿病病人的血糖早在 19551955年年 就由就由Friedman Friedman 報(bào)道，這個(gè)發(fā)現(xiàn)直到報(bào)道，這個(gè)發(fā)現(xiàn)直到3030多年后才引多年后才引 起大家的關(guān)注起大家的關(guān)注 Surgery, Gyneco

37、logy February 1955 19921992年，年，PoriesPories等發(fā)表了一篇里程碑式的文章，等發(fā)表了一篇里程碑式的文章， 首次向傳統(tǒng)看法提出挑戰(zhàn)，題目即為首次向傳統(tǒng)看法提出挑戰(zhàn)，題目即為“2 2型糖尿病型糖尿病 是外科疾病嗎是外科疾病嗎? ?” Pories WJ,MacDonald KG,Flickinger EG,et al.Is type diabetes mellitus(NIDDM) a surgical diseaseJ.Ann Surg,1992,215(6),633642 該篇回顧該篇回顧515515例行胃旁路手術(shù)的患者，例行胃旁路手術(shù)的患者，288288

38、例有糖尿例有糖尿 病或糖耐量異常，術(shù)后僅病或糖耐量異常，術(shù)后僅3030例仍有糖尿病例仍有糖尿病( (其中其中2020例例 明顯改善明顯改善) ) Pories WJ,MacDonald KG,Flickinger EG,et al.Is type diabetes mellitus(NIDDM) a surgical diseaseJ.Ann Surg,1992,215(6),633642 20042004年，另一篇非常有影響力的文章發(fā)表于年，另一篇非常有影響力的文章發(fā)表于JAMAJAMA Buchwald H,Avidor Y,Braunwald E,et al.Bariatric surg

39、ery:a systematic review and metaanalysisJ.JAMA,2004,292(14):17241737. 該篇系統(tǒng)分析了該篇系統(tǒng)分析了136136篇篇2209422094例患者行胃綁例患者行胃綁 帶、帶、GBDGBD（膽胰曠置術(shù)膽胰曠置術(shù)胃成形）、胃成形）、BPDBPD（十十 二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)）二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)）和其他術(shù)式的資料，結(jié)果和其他術(shù)式的資料，結(jié)果 發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)，2 2型糖尿病型糖尿病76.8%76.8%恢復(fù)正常，恢復(fù)正常，86%86%顯著顯著 改善改善 Buchwald H,Avidor Y,Braunwald E,et al.Bariatric surger

40、y:a systematic review and metaanalysisJ.JAMA,2004,292(14):17241737. 國(guó)內(nèi)進(jìn)展 20052005年年 北京武警總醫(yī)院北京武警總醫(yī)院 1995 2004 2007 盡管有越來(lái)越多的 證據(jù)表明手術(shù)對(duì)糖 尿病有效，但是我 們?nèi)匀挥泻芏嗟囊?問(wèn) 目前的文獻(xiàn)研究越來(lái)越多 我們的疑問(wèn)之一 手術(shù)治療糖尿病長(zhǎng)期療效是否確定？手術(shù)治療糖尿病長(zhǎng)期療效是否確定？ 只是短暫的效果只是短暫的效果 or or 長(zhǎng)期有益？長(zhǎng)期有益？ 療效如何評(píng)價(jià)，能擺脫藥物治療嗎？療效如何評(píng)價(jià)，能擺脫藥物治療嗎？ 對(duì)最終死亡率有無(wú)差異？對(duì)最終死亡率有無(wú)差異？ 糖尿病手術(shù)療效

41、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 遠(yuǎn)期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo) 正常的血糖水平正常的血糖水平 HbA1c 7%HbA1c 7% 停止一切降糖藥物治療 降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率 減少死亡率減少死亡率 隨訪48月，血糖 下降穩(wěn)定 n=515 Pories WJ,MacDonald KG,Flickinger EG,et al.Is type diabetes mellitus(NIDDM) a surgical diseaseJ.Ann Surg,1992,215(6),633642 Adams et al, New Engl.J. Medic. Aug 2007 reduction in diabe

42、tes- specificmortality risk after gastric bypass Surgery Adams等2007年發(fā)表于 新英格蘭雜志的大樣本 分析：胃旁路手術(shù)減少 糖尿病相關(guān)死亡率（隨 訪最長(zhǎng)18年） 我們的問(wèn)題之二 外科手術(shù)控制血糖的機(jī)理？外科手術(shù)控制血糖的機(jī)理？ 是否僅僅是減重手術(shù)后的一個(gè)有益的副作用？是否僅僅是減重手術(shù)后的一個(gè)有益的副作用？ 具體可能的機(jī)制是什么？具體可能的機(jī)制是什么？ 對(duì)于非肥胖人群的研究，仍有較好降血糖作用 DePaulaDePaula等對(duì)等對(duì)3939例例 BMI35kg/m2(BMI35kg/m2(平均平均30.1)30.1)的的 T2DMT

43、2DM患者實(shí)施了腹腔鏡患者實(shí)施了腹腔鏡SGSG 聯(lián)合聯(lián)合ITIT，平均隨訪，平均隨訪7 7個(gè)月，個(gè)月， 結(jié)果顯示結(jié)果顯示86.9%86.9%的患者獲得的患者獲得 了滿意的血糖控制，了滿意的血糖控制，13.1%13.1% 的患者明顯改善的患者明顯改善 文獻(xiàn)研究之一文獻(xiàn)研究之一 DepaulaDepaula等對(duì)等對(duì)6969例例BMIBMI為為212129kg/m229kg/m2的的T2DMT2DM患者實(shí)施了腹患者實(shí)施了腹 腔鏡下節(jié)段回腸插入近端十二指腸聯(lián)合袖狀胃切除手術(shù)，腔鏡下節(jié)段回腸插入近端十二指腸聯(lián)合袖狀胃切除手術(shù)， 平均隨訪平均隨訪21.721.7個(gè)月，個(gè)月，95.7%95.7%的患者獲得了

44、滿意的血糖控制的患者獲得了滿意的血糖控制 對(duì)于非肥胖人群的研究，仍有較好降血糖作用 文獻(xiàn)研究之二文獻(xiàn)研究之二 RESOLUTION DIABETES 82.9% IGT 98.7% TIMING OF IMPROVEMENT 6 days TIMING OF RESOLUTION 3 months 2 2型糖尿病在術(shù)后型糖尿病在術(shù)后6 6天即緩解或改善，且出現(xiàn)在任何明顯的天即緩解或改善，且出現(xiàn)在任何明顯的 體重減輕之前，所以，體重減輕并非胃旁路手術(shù)控制糖尿體重減輕之前，所以，體重減輕并非胃旁路手術(shù)控制糖尿 病的機(jī)制病的機(jī)制 文獻(xiàn)研究之三文獻(xiàn)研究之三 通過(guò)手術(shù)和控制飲食使之 減輕相同體重，比較后

45、發(fā) 現(xiàn)手術(shù)組降糖效果比減重 組明顯，說(shuō)明必然存在其 他機(jī)制。 文獻(xiàn)研究之四文獻(xiàn)研究之四 2型糖尿病發(fā)病機(jī)制 1998, Annals of Surgery 2001, World J Surg 近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，T2DM的發(fā)生與 胃腸激素有很密切的聯(lián)系，甚至有 人提出， T2DM可能是種胃腸疾病 2 2型糖尿病很可能是腸內(nèi)降糖素與抗降糖因子不平衡導(dǎo)致型糖尿病很可能是腸內(nèi)降糖素與抗降糖因子不平衡導(dǎo)致 2型糖尿病發(fā)病機(jī)制 目前為止發(fā)現(xiàn)的胃腸激素達(dá)40余種 代謝手術(shù)可能影響血糖的機(jī)制 胃腸激素可能影響與控制著血糖相關(guān)的多個(gè)通路 通過(guò)改變胃腸通路，改變食物通道，影響胃腸激 素分泌 目前研究，多強(qiáng)調(diào)胰高

46、血糖素樣肽-1( GLP-1)GLP-1)和 抑胃肽(GIP)在細(xì)胞功能和生長(zhǎng)中的作用 Mason E. Obes Surg 2005 15, 459-461 腸一胰島軸機(jī)制 1 十二指腸空腸的作用 （近端機(jī)制） 目前支持率較高的作用 機(jī)制還是腸-胰島軸改變引 起的近端空腸釋放的抑胃肽 (GIP)的減少，從而導(dǎo)致胰 島素抵抗的消失或胰島素敏 感性的提高 代謝手術(shù)可能影響血糖的機(jī)制 97 2型糖尿病患者常有較高的GIP 釋放水平，從而造成胰島素抵抗， 引起血糖水平增加 減重手術(shù)（如旁路手術(shù)）術(shù)后， 減少或停止的對(duì)近端小腸的刺激， 從而減少了K細(xì)胞釋放GIP，從而解 除了胰島素的抵抗，因此2型糖尿 病獲得了長(zhǎng)期的治愈 代謝手術(shù)可能影響血糖的機(jī)制 Mason E. Obes Surg 2005 15, 459-461 98 2 遠(yuǎn)端回腸的作用（遠(yuǎn)端機(jī) 制） 遠(yuǎn)端回腸存在一種L細(xì)胞, 能分泌胰高血糖素樣肽-1 （GLP-1），促進(jìn)糖原合成及 脂肪分解，抑制胃的排空，抑 制胰高血糖素分泌 GLP-1還會(huì)增加胰島素的基 因表達(dá)和胰島素前體的合成， 促進(jìn)B細(xì)胞增生與抑制凋亡 代謝手術(shù)可能影響血糖的機(jī)