糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享

1、病例一資料 患者：患者： 陸陸* * 女性女性 5 53 3歲歲 農(nóng)民農(nóng)民 因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于2012015 5-0-08 8-26-26入院。入院。 主要癥狀：主要癥狀： 口干、多飲、多尿伴體重下降（口干、多飲、多尿伴體重下降（5Kg5Kg）、）、 肢端麻木、疼痛半年，檢查空腹血糖肢端麻木、疼痛半年，檢查空腹血糖 1 17.69 7.69 mmol/L mmol/L 餐后血糖餐后血糖1 18 8- -20 20 mmol/Lmmol/L。 全身癥狀全身癥狀 近半年來雙足怕冷，伴麻木、針刺樣疼痛，近半年來雙足怕冷，伴麻木、針刺樣疼痛， 夜間明顯，全身乏力、肌肉酸痛明顯

2、，時夜間明顯，全身乏力、肌肉酸痛明顯，時 有心慌、胸悶，活動后明顯。有心慌、胸悶，活動后明顯。 既往史：既往史：無特殊無特殊 入院前治療入院前治療 二甲雙胍緩釋片二甲雙胍緩釋片0.5 po bid0.5 po bid 阿卡波糖膠囊阿卡波糖膠囊 50mg po tid 50mg po tid已服用一月已服用一月 瑞格列奈片瑞格列奈片 0.5mg po tid0.5mg po tid 體格檢查 T: 36 P: 70次/分 R: 20次/分 BP:106/63mmHg 體重：48kg 身高:158cm BMI：19.2kg/m2 腰圍/臀圍(cm)：78/80 體型中等，皮膚干燥，可見足部皮膚皸裂

3、，甲狀腺無腫大 雙肺呼吸音清，心率70次/分， 心律齊，無雜音 雙側(cè)足背動脈搏動正常。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 血常規(guī)：血常規(guī)：RBC3.78x10-9/L,HB106g/lRBC3.78x10-9/L,HB106g/l，MCHCMCHC、MCVMCV等正常。等正常。 尿常規(guī)尿常規(guī)尿尿糖糖+，酮體陰性，酮體陰性，尿蛋白陰性尿蛋白陰性 血生化血生化 TC5.52mTC5.52mmol/Lmol/L，LDL-C3.54mmol/lLDL-C3.54mmol/l，HDL-HDL- C1.26mmol/lC1.26mmol/l，肝腎功、心肌酶學(xué)等正常。，肝腎功、心肌酶學(xué)等正常。 HbA1c(%) HbA1

4、c(%) 8 8. .8 8% % 空腹血糖空腹血糖9.6 9.6 mmol/Lmmol/L 餐后餐后2h2h血糖血糖18.418.4 mmol/L mmol/L 胰島素胰島素 0h5.32 0h5.32 mIU/LmIU/L，0.5h0.5h20 0.5h0.5h20 mIU/LmIU/L，2h50.17 2h50.17 mIU/LmIU/L， 空腹空腹C C肽肽0h0.560h0.56 n nmolmol/ /l l，0.5h0.54 0.5h0.54 n nmolmol/ /l l，2h0.762h0.76n nmolmol/ /l l， 2424小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量120mg1

5、20mg/ /24h24h 甲功甲功正常正常 輔 助 檢 查 眼底檢查：眼底檢查：未見明顯異常未見明顯異常 心電圖：心電圖： 胸片胸片： 竇性心律竇性心律ST-TST-T段改變，運(yùn)動平板試驗(yàn)提示陽性。段改變，運(yùn)動平板試驗(yàn)提示陽性。 未見異常未見異常 下肢下肢周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)檢查：檢查： 觸覺、涼溫覺、跟腱反射、壓力覺稍減退、振動覺觸覺、涼溫覺、跟腱反射、壓力覺稍減退、振動覺 檢查正常，密西根糖尿病周圍神經(jīng)檢查正常，密西根糖尿病周圍神經(jīng)(MDNS(MDNS：1212分，分， MNSIMNSI：3 3分）分） 動態(tài)心電圖：動態(tài)心電圖： 竇性心律，平均心率竇性心律，平均心率7878次，室性早搏次，室

6、性早搏1010個，房性早個，房性早 搏搏6 6個，心率變異性中度降低。個，心率變異性中度降低。 腹部腹部B B超檢查：超檢查： 肝內(nèi)脂質(zhì)沉著，膽囊胰脾無異常肝內(nèi)脂質(zhì)沉著，膽囊胰脾無異常 雙下肢血管超聲：雙下肢血管超聲：雙側(cè)頸動脈、股淺、腘動脈、動脈粥樣硬化雙側(cè)頸動脈、股淺、腘動脈、動脈粥樣硬化 入院診斷 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 冠心?。抗谛牟?？ 高膽固醇血癥高膽固醇血癥 入院第入院第 1515天天 加強(qiáng)飲食控制和運(yùn)動鍛煉加強(qiáng)飲食控制和運(yùn)動鍛煉 甘舒液甘舒液R R注射液注射液8U 8U 三餐前三餐前1515分鐘分鐘 甘舒霖甘舒霖N N注射液注射液 6U 6U

7、 睡前睡前IHIH強(qiáng)化控制血糖強(qiáng)化控制血糖 0.9%NS+0.9%NS+甲鈷胺甲鈷胺1000ug ivgtt qd 1000ug ivgtt qd 維生素維生素B1B1片片10mg po tid10mg po tid營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng) 0.9%NS+0.9%NS+硫辛酸硫辛酸300mg ivgtt qd 300mg ivgtt qd 抗氧化治療抗氧化治療 0.9%NS250ml+0.9%NS250ml+血栓通血栓通500mg ivgtt qd500mg ivgtt qd改善循環(huán)改善循環(huán) 曲美他嗪曲美他嗪20mg po tid20mg po tid營養(yǎng)心肌、阿托伐他汀鈣營養(yǎng)心肌、阿托伐他汀鈣10m

8、g po qn 10mg po qn 調(diào)脂、調(diào)脂、 單硝酸異山梨酯緩釋片單硝酸異山梨酯緩釋片60mg po qd 60mg po qd 擴(kuò)冠等治療擴(kuò)冠等治療 治 療 經(jīng) 過 治 療 經(jīng) 過 入院第入院第510510天天 血糖控制可（空血糖控制可（空 腹腹5- 7 mmol/l5- 7 mmol/l、 餐后餐后5.4-12.0 5.4-12.0 mmol/lmmol/l），訴心），訴心 慌、胸悶、乏力慌、胸悶、乏力 等癥狀好轉(zhuǎn)，但等癥狀好轉(zhuǎn)，但 夜間睡眠差，雙夜間睡眠差，雙 下肢肢端麻木、下肢肢端麻木、 疼痛緩解不明顯。疼痛緩解不明顯。 調(diào)整甘舒液調(diào)整甘舒液R R注射液早注射液早8U8U、中、中

9、8 8、晚、晚6U6U三餐前三餐前3030分鐘分鐘 IH IH 甘舒霖甘舒霖N N注射液注射液 6U 6U 睡前睡前IHIH強(qiáng)化方案控制血糖強(qiáng)化方案控制血糖 加以加巴噴丁加以加巴噴丁300mg po tid300mg po tid止痛止痛 加以阿米替林片加以阿米替林片25m po qn25m po qn抗焦慮、輔助睡眠抗焦慮、輔助睡眠 加以電腦中頻治療雙下肢加以電腦中頻治療雙下肢 bid bid 治 療 結(jié) 果 入院第入院第10-2010-20天患者血糖控制天患者血糖控制 可良好（空腹可良好（空腹4.5- 6 mmol/l4.5- 6 mmol/l、 餐后餐后5.-10.0 mmol/l5.-

10、10.0 mmol/l），訴夜），訴夜 間睡眠可，雙足肢端麻木、疼間睡眠可，雙足肢端麻木、疼 痛逐漸好轉(zhuǎn)，未訴明顯心慌、痛逐漸好轉(zhuǎn)，未訴明顯心慌、 胸悶、肌肉酸痛等。胸悶、肌肉酸痛等。(MDNS(MDNS：6 6 分，分，MNSIMNSI：1 1分）故予出院。分）故予出院。 出院帶藥出院帶藥 1 1、甘舒霖、甘舒霖30R30R筆芯早筆芯早1 12 2u u，晚，晚8u8u餐前餐前3030分分IHIH 2 2、甲鈷胺片、甲鈷胺片0.5mg po tid0.5mg po tid， 3 3、加巴噴丁加巴噴丁300mg po tid300mg po tid 4 4、阿米替林片、阿米替林片25m po

11、qn25m po qn 5 5、曲美他嗪、曲美他嗪20mg po tid20mg po tid 6 6、阿托伐他汀鈣、阿托伐他汀鈣10mg po qn 10mg po qn 7 7、單管硝酸異山梨酯緩釋片、單管硝酸異山梨酯緩釋片60mg po qd 60mg po qd 體會 v一、糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) v 明確的糖尿病病史； v 在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變； v 臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符； v 以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN： v溫度覺異常； v尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； v振動覺異常； v踝反射消失； v神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)

12、以上減慢。 v-排除其它病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎 退行性變)、腦梗塞、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動靜脈血管性 病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引 起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。 體會 v二、糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見的分型如下： v 遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 v 局灶性單神經(jīng)病變 v 非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變 v 多發(fā)神經(jīng)根病變 v 自主神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、 消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。 體會 v三、DP

13、N的篩查方法和神經(jīng)電生理檢查： v臨床評分系統(tǒng)：神經(jīng)癥狀神經(jīng)缺陷評分（ ）、密歇根神經(jīng)病變篩選法（） 和多倫多臨床評分系統(tǒng)（）等。 v神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV) v形態(tài)學(xué)檢查皮膚活檢、神經(jīng)活檢 v其他診斷和評估方法：定量感覺檢查( QST)、振動 覺閾值測定( VPT)等。 體會 三、DPN的管理和治療基于三個原則: v強(qiáng)化血糖控制(即使該證據(jù)的益處對2型糖尿病患者具有爭議) v對因治療（改善循環(huán)、抗氧化應(yīng)激、神經(jīng)修復(fù)、改善代謝等） v對癥治療 (Saad Javed, Uazman Alam， Rayaz A Malik，et al. Burning through the p

14、ain: treatments for diabetic neuropathy.Diabetes, Obesity and Metabolism) 唯一有明確證據(jù)支持的策略是嚴(yán)格的血糖控制，可預(yù)防或延緩1型糖尿病患者DPN 和CAN的發(fā)展，以及減慢某些2型糖尿病患者神經(jīng)病變的進(jìn)展。（2015年ADA新推 薦） v通常采用以下順序治療DPN患者的疼痛癥狀：甲鈷胺和-硫辛酸、傳統(tǒng)抗 驚厥藥、新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環(huán)類抗憂郁藥物、阿片類止痛藥、 物理治療等。 體會 四、二甲雙胍與DPN的關(guān)系 v國內(nèi)外學(xué)者觀點(diǎn)有爭議 v國內(nèi)、外學(xué)者認(rèn)為二甲雙胍可能減少消化道對葉酸和VitB12 的吸收，進(jìn)而引起

15、或加重DPN 的發(fā)生。 尹苓 二甲雙胍對血清維生素B12水平及糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響D 山東大學(xué)， 2010 ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Role of metforminin the initiation of pharmacotherapy for type 2diabetes: an Asian Pacific perspective .DiabetesResClinPract,2007, 75(3):255-266. 最近， Russo GT等人發(fā)現(xiàn)在服用二甲雙胍的2型糖尿病病人 中，糖尿病神經(jīng)病變與同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12水平 和

16、MTHFR C677T基因突變無明顯關(guān)系。二甲雙胍治療與輕度 維生素B12水平降低有關(guān),與DPN無關(guān)。 Diabetic neuropathy is not associated with homocysteine, folate, vitamin B12 levels, and MTHFR C677T mutation in type 2 diabetic outpatients taking metformin. J Endocrinol Invest. 2015 Aug 2. Epub ahead of print 體會 五、DPN治療新進(jìn)展 v紅細(xì)胞生成素類似物 v血管緊張2型II受體

17、拮抗劑 v鞘內(nèi)藥物注射 v新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他 等。 治 療 結(jié) 果 評 價 v該患者診斷該患者診斷DPNDPN明確，屬于遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，是糖尿病周明確，屬于遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，是糖尿病周 圍神經(jīng)病變最常見類型。圍神經(jīng)病變最常見類型。 vMNSIMNSI與神經(jīng)傳導(dǎo)速度與神經(jīng)傳導(dǎo)速度NCVNCV有較高的一致性，有較高的一致性，MNSI2.5MNSI2.5分時，診斷分時，診斷 價值較好，且診斷價值相當(dāng)，價值較好，且診斷價值相當(dāng)，NCVNCV操作相對繁瑣，耗時較長，患者操作相對繁瑣，耗時較長，患者 不易配合不易配合,MNSI,MNSI操作相對簡單、耗時短操作相

18、對簡單、耗時短. .（鮑娟（鮑娟. .唐彥唐彥. .談躍等，糖尿病周圍神談躍等，糖尿病周圍神 經(jīng)病變臨床診斷方法的價值評估，中國糖尿病雜志經(jīng)病變臨床診斷方法的價值評估，中國糖尿病雜志, 2014,22(2),122-124., 2014,22(2),122-124.） v該患者停用二甲雙胍等口服藥物，改為胰島素強(qiáng)化血糖控制，是緩解該患者停用二甲雙胍等口服藥物，改為胰島素強(qiáng)化血糖控制，是緩解 糖尿病周圍神經(jīng)癥狀的基礎(chǔ)。糖尿病周圍神經(jīng)癥狀的基礎(chǔ)。 v多種治療手段聯(lián)合使用，有效緩解神經(jīng)疼痛癥狀。多種治療手段聯(lián)合使用，有效緩解神經(jīng)疼痛癥狀。 v針對針對DPNDPN的診治，早診斷、早治療、聯(lián)合治療。的診

19、治，早診斷、早治療、聯(lián)合治療。 謝謝 謝！謝！ 輔 助 檢 查 眼底檢查：眼底檢查：未見明顯異常未見明顯異常 心電圖：心電圖： 胸片胸片： 竇性心律竇性心律ST-TST-T段改變，運(yùn)動平板試驗(yàn)提示陽性。段改變，運(yùn)動平板試驗(yàn)提示陽性。 未見異常未見異常 下肢下肢周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)檢查：檢查： 觸覺、涼溫覺、跟腱反射、壓力覺稍減退、振動覺觸覺、涼溫覺、跟腱反射、壓力覺稍減退、振動覺 檢查正常，密西根糖尿病周圍神經(jīng)檢查正常，密西根糖尿病周圍神經(jīng)(MDNS(MDNS：1212分，分， MNSIMNSI：3 3分）分） 動態(tài)心電圖：動態(tài)心電圖： 竇性心律，平均心率竇性心律，平均心率7878次，室性早搏次，

20、室性早搏1010個，房性早個，房性早 搏搏6 6個，心率變異性中度降低。個，心率變異性中度降低。 腹部腹部B B超檢查：超檢查： 肝內(nèi)脂質(zhì)沉著，膽囊胰脾無異常肝內(nèi)脂質(zhì)沉著，膽囊胰脾無異常 雙下肢血管超聲：雙下肢血管超聲：雙側(cè)頸動脈、股淺、腘動脈、動脈粥樣硬化雙側(cè)頸動脈、股淺、腘動脈、動脈粥樣硬化 治 療 經(jīng) 過 入院第入院第510510天天 血糖控制可（空血糖控制可（空 腹腹5- 7 mmol/l5- 7 mmol/l、 餐后餐后5.4-12.0 5.4-12.0 mmol/lmmol/l），訴心），訴心 慌、胸悶、乏力慌、胸悶、乏力 等癥狀好轉(zhuǎn)，但等癥狀好轉(zhuǎn)，但 夜間睡眠差，雙夜間睡眠差，雙 下肢肢端麻木、下肢肢端麻木、 疼痛緩解不明顯。疼痛緩解不明顯。 調(diào)整甘舒液調(diào)整甘舒液R R注射液早注射液早8U8U、中、中8 8、晚、晚6U6U三餐前三餐前3030分鐘分鐘 IH IH 甘舒霖甘舒霖N N注射液注射液 6U 6U 睡前睡