3醫(yī)院度醫(yī)療質量與安全管理工作方案 (試行)

1、*人民醫(yī)院2016年度醫(yī)療質量與安全管理工作方案（試行）一、目的 通過三級醫(yī)療質量控制的網(wǎng)絡絡體系，對全院臨床、以及科室醫(yī)療質量實行全面、常態(tài)化管理，通過檢查、分析、評價、反饋、督促整改等措施，實現(xiàn)全院醫(yī)療質量與安全管理工作的持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全。二、目標 根據(jù)衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）結合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及醫(yī)療、質量與安全管理的實際情況，確定我院2016年度醫(yī)療質量與安全管理工作目標；1、 完善三級醫(yī)療質量與安全管理的組織建設，明確各級職責，促進三級質量管理組織切實開展質量管理工作。2、 在醫(yī)療管理制度已基本完善的基礎上，強化對制度落實的監(jiān)督管理。3、

2、 繼續(xù)加強規(guī)范診療和醫(yī)療技術管理。4、 加強各級醫(yī)師業(yè)務培訓，不斷提高醫(yī)師的業(yè)務能力和醫(yī)學水平。5、 加強學科建設，不斷提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務能力和技術水平，提高醫(yī)療質量。三、工作重點1、 制定2016年度醫(yī)療質量與安全管理方案和年度考核指標，根據(jù)醫(yī)療質量與安全管理的年度重點，修訂臨床與醫(yī)技科室質量與安全管理評價標準細則。2、 通過院科兩級醫(yī)療和質量與安全管理組織，繼續(xù)全面開展醫(yī)療質量與安全管理和監(jiān)控，重點圍繞醫(yī)療核心制度落實、規(guī)范診療、病歷質量管理等，深化質量監(jiān)管。3、 進一步規(guī)范醫(yī)療技術管理，重點規(guī)范介入診療技術管理。4、 繼續(xù)全面推進與落實“患者安全目標”，尤其是重視醫(yī)療風險防范和切實有效

3、的醫(yī)患溝通，加強醫(yī)療安全管理。5、 繼續(xù)推進臨床路徑管理和單病種質量控制，規(guī)范診療行為。6、 加強病案質量管理，尤其是環(huán)節(jié)病歷的監(jiān)控。7、抓好急診急救和應急管理、合理用藥管理、科學用血管理等。四、具體措施：1、 在去年已經(jīng)建立并良好運行的院科兩級定期開展質量管理活動的基礎上，繼續(xù)從細處抓好臨床醫(yī)技科室科級醫(yī)療質量與安全管理小組質控工作的督導檢查，通過每月不定期的檢查和分析，了解各科室的管理薄弱點，重點監(jiān)控，督促改進。2、 增加醫(yī)療質量控制人員配置，加強院級醫(yī)療質控隊伍建設和人員培訓、在此基礎上，指定專人負責醫(yī)療核心制度落實、規(guī)范診療的常態(tài)化管理等，同時繼續(xù)開展定期病歷追蹤評價，并對病歷質量問題

4、較集中的科室和個人實行重點監(jiān)管，不斷深化開展全院醫(yī)療質量與安全管理和監(jiān)控。3、 根據(jù)國家制定和相應技術管理規(guī)范，制定醫(yī)院介入診療技術管理規(guī)定，進一步規(guī)范介入診療技術管理。4、 圍繞醫(yī)療風險防范和有效醫(yī)患溝通管理，深入科室，加強日常監(jiān)督和督促指導，確保醫(yī)療安全。5、 借助臨床路徑管理信息平臺，繼續(xù)推行臨床路徑管理和單病種質量控制，規(guī)范診療行為。6、 根據(jù)三級醫(yī)院醫(yī)療服務能力標準，各學科制定人員培養(yǎng)和技術開展計劃，通過審核后，醫(yī)務部協(xié)調相關事宜，協(xié)助科室及時落實計劃，不斷加強各學科建設。在此基礎上，完善管理制度和考核標準，加強人員培訓。7、 繼續(xù)開展處方點評工作，加強抗菌藥物臨床應用管理；做好科學

5、用血、合理輸血管理。五、醫(yī)療質量與安全考核指標：1、醫(yī)療質量與安全指標（臨床、醫(yī)技部分）序號醫(yī)療質量與安全管理指標目標1醫(yī)療核心制度落實率100%2院內急會診到位時間10分鐘3急診留觀時間48小時4門診與出院診斷符合率90% 5三基三嚴技術操作考核合格率100%6平均住院日15天8住院患者危重比20% 9擇期手術患者術前平均住院日3天10臨床路徑管理病種死亡率同比下降或合理11非計劃重返手術室率同比下降或合理12常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降或合理13臨床路徑管理病種單病種總費用增幅同比下降或合理14臨床路徑管理病種治愈及好轉率同比下降或合理16大額醫(yī)療費用患者病情分析率100%17住院超30天患者

6、病情分析率100%18入出院診斷符合率95% 19手術前后診斷符合率95% 20臨床主要診斷、病理診斷符合率60% 21ct檢查陽性率70% 22mri檢查陽性率70%23大型x光機檢查陽性率70%24住院危重患者搶救成功率80%25治愈好轉率90%26麻醉死亡率0.02小時27麻醉術前、術后訪視率100%29臨床化學室間質評全年平均及格vis12030血液學室間質評全年平均及格改良偏離指數(shù)231免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上32細菌室間質評全年鑒定正確率80%33藥品收入占醫(yī)療總收入比例(住院)45%2、臨床科室指標： 指標科室 平均住院日（天）病床使用率（%）病床周轉次數(shù)（次/

7、年）成分輸血率（%）擇期手術患者術前平均住院日藥品構成比（%)急危重癥搶救成功率（%)手術科室手術率（%）手術科室微創(chuàng)率（%）消化內科神經(jīng)內科心血管內科內分泌科腎內科呼吸內科普通外科神經(jīng)外科泌尿外科骨科心胸外科肛腸外科婦科產(chǎn)科兒科新生兒科腫瘤科五官科中醫(yī)科3、醫(yī)技科室指標：藥劑科1) 正確配方率100%；2) 庫房發(fā)出藥品質量合格率100%，調配處方年出門差錯率0.01%；飲片配方總量誤差5%。3) 藥品賬物符合率100%。4) 每月進行一次藥物質量檢查，有記錄。5) 處方管理符合部頒標準，處方合格率99%。放射科：1) 急診平片檢查項目：自檢查開始到出具結果時間30分鐘。2) ct/mri檢

8、查：自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間48小時（急診ct檢查出具報告時間2小時；手術術前檢查按醫(yī)院“降低擇期手術術前平均住院日實施方案”執(zhí)行）。3) ct、mri陽性率70%，大型x光設備陽性率60%。超聲科：4) 超聲檢查：門診病人檢查自開始到出具結果時間30分鐘；住院病人檢查當天報告送達科室。5) 院內急會診到位時間10分鐘。6) 各類操作有規(guī)范的技術操作規(guī)范和按規(guī)范進行各類操作。檢驗科：1) 臨床化學室間質評評價及格（vis120）。2) 血液學室的室間質評及格（評價成績在全國平均水平以上）。3) 細菌室間質評全年鑒定正確率80%。4) 免疫室間質評成績在全國平均水平以上。5) 門診血、尿、便門診常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間30分鐘（特殊情況延遲出報告除外但必須備注說明）；生化、出凝血、免疫等檢查項目自檢查開始到出具結果時間1個工作日（急診生化、出凝血、自檢查開始到出具報告時間2小時，血氣分析自檢查開始到出具報告時間30分鐘）；細菌學常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結果時間4天。6) 手術術前檢查按醫(yī)院“降低擇期手術術前平均住院日實施方案”執(zhí)行；7) 報告時限符合率90%。輸血科：1) 成分輸血85%，交叉配血無差錯。2) 輸血申請單審核率100%；大量用血報批審核率100%；輸血適應癥合格率90%。3) 血液出入庫記錄完整率10