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文檔簡介
1、床旁血液濾過機報警原因分析床旁血液濾過機報警原因分析 ICU 劉淑麗 報 警 報警原因及處理報警原因及處理 黃色報警黃色報警:用于提示操作人員的信息將會在用于提示操作人員的信息將會在 顯示屏幕的黃色的窗口種顯示出來,例如一顯示屏幕的黃色的窗口種顯示出來,例如一 個提示操作人員更換袋子的信息。個提示操作人員更換袋子的信息。 紅色報警紅色報警:實際參數(shù)超出了報警限,同時發(fā)實際參數(shù)超出了報警限,同時發(fā) 出聲音報警,提醒操作人員及時處理情況。出聲音報警,提醒操作人員及時處理情況。 AQUARIUSAQUARIUS報警分為報警分為黃色窗口黃色窗口和和紅色窗口紅色窗口 指示燈的意義指示燈的意義 1 紅燈:
2、系統(tǒng)出現(xiàn)故障或者是系統(tǒng)出現(xiàn)錯誤 2 綠色和黃色的狀態(tài)指示燈燃亮表示:治療時間結(jié)束 或者是治療被終止或抗凝劑用完。 3 黃燈:系統(tǒng)正處于準備狀態(tài)或者是重復循環(huán)或者是 連接病人的操作模式或者加熱器在自檢。 4 綠色:治療正在進行中,AQUARIUS 系統(tǒng)沒有出現(xiàn)任 何報警的情況。 所有的系統(tǒng)的狀態(tài)指示燈一個接著一個地燃亮表示: 正在自檢。 報警的處理報警的處理 按動按動MuteMute(靜音)(靜音) 按鍵可以使得按鍵可以使得AQUARIUS AQUARIUS 系統(tǒng)發(fā)系統(tǒng)發(fā) 出的聲音報警被靜止出的聲音報警被靜止2 2 分鐘的時間。但是這并不表分鐘的時間。但是這并不表 明明AQUARIUS AQUA
3、RIUS 系統(tǒng)的故障已經(jīng)被消除。如果在系統(tǒng)的故障已經(jīng)被消除。如果在2 2 分分 鐘的報警聲音靜止期間,沒有能夠消除故障產(chǎn)生的鐘的報警聲音靜止期間,沒有能夠消除故障產(chǎn)生的 原因,在原因,在2 2 分鐘的報警聲音靜止期結(jié)束之后,分鐘的報警聲音靜止期結(jié)束之后, AQUARIUS AQUARIUS 系統(tǒng)將會重新發(fā)出報警聲音。另外如果系統(tǒng)將會重新發(fā)出報警聲音。另外如果 當當AQUARIUS AQUARIUS 系統(tǒng)出現(xiàn)了一個報警,按動了系統(tǒng)出現(xiàn)了一個報警,按動了MuteMute( 靜音)靜音)按鍵,機器處于按鍵,機器處于2 2 分鐘的報警靜止期,如果分鐘的報警靜止期,如果 在這個時候,在這個時候,AQUA
4、RIUS AQUARIUS 系統(tǒng)出現(xiàn)了另外的故障報系統(tǒng)出現(xiàn)了另外的故障報 警,那么,無論警,那么,無論2 2 分鐘的報警靜止期是否結(jié)束,分鐘的報警靜止期是否結(jié)束, AQUARIUS AQUARIUS 系統(tǒng)都將會發(fā)出報警系統(tǒng)都將會發(fā)出報警 報警分類報警分類 壓力報警壓力報警 平衡報警平衡報警 氣泡報警氣泡報警 溫度報警溫度報警 漏血報警漏血報警 其他報警其他報警 壓力報警壓力報警 動脈壓力低動脈壓力低/ /高高 靜脈壓力低靜脈壓力低/ /高高 TMPTMP壓力低壓力低/ /高高 動脈壓力變化動脈壓力變化 動脈壓力低: 靜脈插管出血不暢 、管路凝血、 管路扭曲、血流速 動脈壓力高:接觸問題 靜脈壓
5、力靜脈壓力 靜脈壓力高:靜脈壓力高:靜脈壺凝血、插靜脈壺凝血、插 管凝血、傳感器接觸、管路扭曲管凝血、傳感器接觸、管路扭曲 靜脈壓力低:靜脈壓力低:血流速低、傳感血流速低、傳感 器接觸問題、插管出血不暢器接觸問題、插管出血不暢 跨膜壓變化跨膜壓變化 高 濾器凝血 濾前壓力傳感器 低 濾過壓力傳感器 濾器選擇 平衡報警平衡報警 原因:原因: 1.1.加熱后氣泡太多加熱后氣泡太多 2.2.置換液或廢液袋漏置換液或廢液袋漏 3.3.置換液供液不足置換液供液不足 4.4.管路扭曲管路扭曲 5.5.濾器問題濾器問題 6.6.接管錯誤接管錯誤 7.7.頻繁停血泵頻繁停血泵 溫度報警溫度報警 報警原因:報警
6、原因: 1.除氣壺安裝不到位 2.除氣壺液面不滿 3.置換液溫度太高 4.環(huán)境溫度太高 5.置換液溫度太低 漏血報警漏血報警 報警原因:報警原因: 1.濾器破膜 2.漏血壺液面低 3.小鏡子臟 4.漏血壺臟 5.其他原因 動脈壓力低動脈壓力低 通路壓力降低到報警通路壓力降低到報警 線以下線以下 1.檢查通路血管,包檢查通路血管,包 括通路及濾器前傳括通路及濾器前傳 感器,或彎曲或堵感器,或彎曲或堵 塞塞. 2.檢查病人導管的位檢查病人導管的位 置置. 3.檢查血流量檢查血流量 如果導管被堵塞是因如果導管被堵塞是因 為管路被吸使血泵停為管路被吸使血泵停 止向前一半用人工緩止向前一半用人工緩 解壓
7、力解壓力 靜脈壓力超過報警極限靜脈壓力超過報警極限 1.靜脈管路或病人導管靜脈管路或病人導管 被彎曲或凝血被彎曲或凝血 去除彎曲或更換管路去除彎曲或更換管路 2.靜脈回路壺凝血靜脈回路壺凝血 更換管路更換管路 3.血流量太高血流量太高 降低血流量到限定范圍降低血流量到限定范圍 4.傳感器錯誤傳感器錯誤 停止治療,叫維修服務停止治療,叫維修服務 靜脈壓力高靜脈壓力高 濾出液或血漿包含濾出液或血漿包含 血血 1.漏血小壺沒有正漏血小壺沒有正 確放在漏血報警器確放在漏血報警器 正確插入小壺正確插入小壺 2.檢查濾器,如果檢查濾器,如果 需要更換濾器及管需要更換濾器及管 路路 3.確保確保TMP不超過
8、不超過 濾器最大極限濾器最大極限 漏血報警漏血報警 跨膜壓超過預期報警線跨膜壓超過預期報警線 1.進入進入“more”屏幕有壓屏幕有壓 力詳細信息力詳細信息 TMP=(濾器前壓力(濾器前壓力+回回 路壓力)路壓力)/2-超濾壓力超濾壓力 TMP初始變化(同樣超初始變化(同樣超 濾和置換濾)表示濾器濾和置換濾)表示濾器 內(nèi)壓力變化內(nèi)壓力變化 逐步升高是期望的,快逐步升高是期望的,快 速升高表示凝血速升高表示凝血 2.檢查壓力傳感器檢查壓力傳感器 3.檢察管路狹窄部分檢察管路狹窄部分 4.檢查血流量到超濾比率檢查血流量到超濾比率 跨膜壓高跨膜壓高 濾器前壓力超過高極限濾器前壓力超過高極限 1.檢查
9、壓力傳感器檢查壓力傳感器 2.如果需要更換濾器如果需要更換濾器 3.檢查血流量檢查血流量 4.檢察管路狹窄部分檢察管路狹窄部分 濾前壓力迅速升高而濾前壓力迅速升高而 沒有改變?nèi)魏螀?shù)表沒有改變?nèi)魏螀?shù)表 明濾器凝血明濾器凝血 濾前壓高濾前壓高 高溫度被檢測在置換高溫度被檢測在置換 液排氣壺液排氣壺 (液體泵將不運轉(zhuǎn))(液體泵將不運轉(zhuǎn)) 置換液溫度在置換液溫度在40.5度度. 加熱板的溫度在加熱板的溫度在53度度 以上以上 1.檢查置換液管路彎檢查置換液管路彎 曲曲 2.打開加熱門冷卻加打開加熱門冷卻加 熱器熱器 如果報警消失,血泵如果報警消失,血泵 自動運轉(zhuǎn)自動運轉(zhuǎn) 高溫報警高溫報警 置換液溫
10、度低于置換液溫度低于33 度大于度大于10 分鐘分鐘 1.檢查加熱卷管檢查加熱卷管 2.檢查溫度設置檢查溫度設置 低溫報警低溫報警 超濾壓力超過報警超濾壓力超過報警 極限極限350mmhg 濾器前壓力可能很濾器前壓力可能很 高高 1.檢查超濾傳感器檢查超濾傳感器 2.檢察管路狹窄部分檢察管路狹窄部分 3.如果需要更換管路如果需要更換管路 和濾器和濾器 4.檢查血流量和超濾檢查血流量和超濾 比率比率 超濾壓高超濾壓高 超濾壓力低于報警超濾壓力低于報警 極限極限-200mmhg 濾器前壓力可能很濾器前壓力可能很 高高 1.檢查超濾傳感器檢查超濾傳感器 2.檢察管路狹窄部分檢察管路狹窄部分 3.如果
11、需要更換管路如果需要更換管路 和濾器和濾器 4.檢查血流量和超濾檢查血流量和超濾 比率比率 超濾壓低超濾壓低 平衡系統(tǒng)關閉,所有平衡系統(tǒng)關閉,所有 液體泵停止液體泵停止 改正錯誤并再次開始改正錯誤并再次開始 平衡系統(tǒng)平衡系統(tǒng) 平衡系統(tǒng)關閉平衡系統(tǒng)關閉 超濾比率超過容量超濾比率超過容量 33% %FR=(后置換液后置換液+超超 濾液)濾液)/血流量血流量 NB:所有計算必須統(tǒng)所有計算必須統(tǒng) 一單位(一單位(ml/h). 減少比率:減少比率: 1.增加血流速增加血流速 2.減少后置換液量減少后置換液量 (評估前后置換比率)(評估前后置換比率) 3.減少超濾率減少超濾率 超濾比率升高超濾比率升高 袋
12、子清空袋子清空.當置換液當置換液 稱的重量下降每袋稱的重量下降每袋 330g會報警會報警 1.更換置換液袋更換置換液袋 2.打開袋子,確保打開袋子,確保 管路沒有彎曲管路沒有彎曲 3.確保正確放置換確保正確放置換 液袋在稱上液袋在稱上 4.進口總是掛在底進口總是掛在底 部部 更換置換液袋更換置換液袋 超濾液袋子滿了超濾液袋子滿了.超超 濾液稱的重量濾液稱的重量1袋袋 增加增加5000g三袋增三袋增 加加15000g會報警會報警 1.更換置廢液袋更換置廢液袋 2.打開袋子,確保打開袋子,確保 管路沒有彎曲管路沒有彎曲 3.確保正確放置廢確保正確放置廢 液袋在稱上液袋在稱上 4.進口總是掛在底進口
13、總是掛在底 部部 更換廢液袋更換廢液袋 肝素注射器丟失肝素注射器丟失 設定肝素參數(shù)但沒有設定肝素參數(shù)但沒有 插入注射器或注射器插入注射器或注射器 沒有放置正確沒有放置正確 1.如果需要肝素正確如果需要肝素正確 放入注射器放入注射器 2.如果不需要肝素,如果不需要肝素, 設定肝素為零設定肝素為零 肝素注射器丟失肝素注射器丟失 更換注射器更換注射器 重要是在選擇重要是在選擇Yes 之前夾住肝素管路之前夾住肝素管路 你是否要更換注射你是否要更換注射 器或開始使用肝素器或開始使用肝素 選擇選擇“Yes”更換注更換注 射射 器開始抗凝劑器開始抗凝劑 選擇選擇No回到前頁回到前頁 更換注射器更換注射器 報
14、警提示報警提示-1 報報 警警 顯顯 示示原原 因因解解 決決 方方 法法 Access pressure highAccess pressure high 動脈高動脈高 Access pressure lowAccess pressure low 動脈低動脈低 動脈壓力超出報警范圍動脈壓力超出報警范圍檢查動脈管路是否扭曲或堵塞檢查動脈管路是否扭曲或堵塞 檢查動脈和透析器前的壓力檢查動脈和透析器前的壓力 檢查患者的動脈連接檢查患者的動脈連接 檢查血液流速檢查血液流速 Air detectedAir detected 檢測到空氣檢測到空氣 靜脈管路里有微小氣泡靜脈管路里有微小氣泡檢查管路里有沒有
15、氣泡檢查管路里有沒有氣泡 檢查動脈和濾器檢查動脈和濾器 如果有氣泡別讓它進入患者體內(nèi)如果有氣泡別讓它進入患者體內(nèi) 打開靜脈夾打開靜脈夾 從管路中去除空氣從管路中去除空氣 把管路放入靜脈夾把管路放入靜脈夾 重新開始治療重新開始治療 Balance alarmBalance alarm 平衡報警平衡報警 平衡系統(tǒng)偏離了操作人員的設定平衡系統(tǒng)偏離了操作人員的設定 值值 檢查通過泵的液流量檢查通過泵的液流量 檢查脫水量和置換量檢查脫水量和置換量 檢查秤上的懸掛物檢查秤上的懸掛物 檢查管路是否扭曲檢查管路是否扭曲, ,管夾是否關閉管夾是否關閉 Balance System OffBalance Syst
16、em Off 平衡系統(tǒng)關閉平衡系統(tǒng)關閉 平衡系統(tǒng)的關閉是因為有報警存平衡系統(tǒng)的關閉是因為有報警存 在在, ,手動關閉或者沒有啟動手動關閉或者沒有啟動 檢查報警記錄確定報警原因檢查報警記錄確定報警原因 在解決問題之后在解決問題之后, ,按下平衡系統(tǒng)開關按下平衡系統(tǒng)開關 重新開始治療重新開始治療 Blood Flow FailureBlood Flow Failure 血流失敗血流失敗 泵出的液體量超出正常值的泵出的液體量超出正常值的10%10%檢查血流量檢查血流量 檢查血泵管路檢查血泵管路 檢查管路是否有扭曲或堵塞檢查管路是否有扭曲或堵塞 Blood LeakBlood Leak 漏血漏血 濾出
17、液濾出液/ /血漿里含有血液血漿里含有血液檢查濾器檢查濾器, ,如果泄露請更換如果泄露請更換 檢查壓力檢查壓力 Blood Pump OffBlood Pump Off 血泵關閉血泵關閉 血泵關閉血泵關閉1 1分鐘或更長分鐘或更長按下血泵開關重新打開血泵按下血泵開關重新打開血泵 Degassing chamber missingDegassing chamber missing 沒有找到排氣室沒有找到排氣室 置換液排氣室沒有正確安裝到位置換液排氣室沒有正確安裝到位 置置 把置換液排氣室安裝到正確的位置把置換液排氣室安裝到正確的位置 Filtrate flow failureFiltrate f
18、low failure 濾出液流失敗濾出液流失敗 泵出的液體量超出正常值的泵出的液體量超出正常值的10%10%檢查血流量檢查血流量 檢查血泵管路檢查血泵管路 檢查管路是否有扭曲或堵塞檢查管路是否有扭曲或堵塞 Filtrate pressure highFiltrate pressure high 濾出液壓力高濾出液壓力高 Filtrate pressure lowFiltrate pressure low 濾出液壓力低濾出液壓力低 濾出液壓力超出報警范圍濾出液壓力超出報警范圍檢查壓力傳感器檢查壓力傳感器 檢查管路是否有扭曲或堵塞檢查管路是否有扭曲或堵塞 檢查濾器檢查濾器, ,如需要請更換如需要
19、請更換 檢查血流速和脫水量的比例檢查血流速和脫水量的比例 High return pressure High return pressure 靜脈壓力高靜脈壓力高 Low return pressure Low return pressure 靜脈壓力低靜脈壓力低 靜脈壓力超出了報警范圍靜脈壓力超出了報警范圍檢查靜脈管路是否有扭曲或堵塞檢查靜脈管路是否有扭曲或堵塞 檢查壓力傳感器檢查壓力傳感器 檢查血液流速檢查血液流速 檢查患者動脈的位置檢查患者動脈的位置 High Temperature Controller High Temperature Controller 控制溫度高控制溫度高 Lo
20、w Temperature Controller Low Temperature Controller 控制溫度低控制溫度低 置換液溫度超出了報警范圍置換液溫度超出了報警范圍把置換液排氣室安裝到正確的位置把置換液排氣室安裝到正確的位置 檢查在置換液秤上的置換液的溫度檢查在置換液秤上的置換液的溫度 檢查管路是否有扭曲或堵塞檢查管路是否有扭曲或堵塞 High TMP High TMP 跨膜壓力高跨膜壓力高 Low TMP Low TMP 跨膜壓力低跨膜壓力低 跨膜壓力超出了報警范圍跨膜壓力超出了報警范圍 檢查壓力傳感器檢查壓力傳感器 檢查管路是否有扭曲或堵塞檢查管路是否有扭曲或堵塞 檢查血流速和脫
21、水量的比例檢查血流速和脫水量的比例 報警提示報警提示-2 No bag on scale No bag on scale 秤上沒有袋子秤上沒有袋子 濾出液袋子沒有懸掛在濾出液秤上濾出液袋子沒有懸掛在濾出液秤上 或者沒有了置換液或者沒有了置換液 懸掛正確的袋子到置換液或濾出液秤上懸掛正確的袋子到置換液或濾出液秤上 Postdilution failure Postdilution failure 后稀釋失敗后稀釋失敗 泵出的液體量超出正常值的泵出的液體量超出正常值的10%10%檢查血流量檢查血流量 檢查血泵管路檢查血泵管路 檢查管路是否有扭曲或堵塞檢查管路是否有扭曲或堵塞 Predilution
22、 failure Predilution failure 前稀釋失敗前稀釋失敗 泵出的液體量超出正常值的泵出的液體量超出正常值的10%10%檢查血流量檢查血流量 檢查血泵管路檢查血泵管路 檢查管路是否有扭曲或堵塞檢查管路是否有扭曲或堵塞 Prefilter pressure high Prefilter pressure high 濾器前壓濾器前壓 力高力高 Prefilter pressure low Prefilter pressure low 濾器前壓力低濾器前壓力低 濾器前壓力超出了報警范圍濾器前壓力超出了報警范圍檢查壓力傳感器檢查壓力傳感器 檢查濾器檢查濾器, ,如需要請更換如需要請
23、更換 檢查血流速檢查血流速 檢查管路是否有扭曲或堵塞檢查管路是否有扭曲或堵塞 Prefilter pressure high Prefilter pressure high 濾器前壓濾器前壓 力高力高 Prefilter pressure low Prefilter pressure low 濾器前壓力低濾器前壓力低 濾器前壓力超出了報警范圍濾器前壓力超出了報警范圍檢查壓力傳感器檢查壓力傳感器 檢查濾器檢查濾器, ,如需要請更換如需要請更換 檢查血流速檢查血流速 檢查管路是否有扭曲或堵塞檢查管路是否有扭曲或堵塞 Too much weight on scale Too much weight
24、on scale 平衡秤上的重量太多平衡秤上的重量太多 平衡秤上放置了太多的袋子平衡秤上放置了太多的袋子保證在置換液和濾出液秤上袋子的數(shù)量相等保證在置換液和濾出液秤上袋子的數(shù)量相等 注意注意: : 在置換液秤上放置的最大重量是在置換液秤上放置的最大重量是20KG(420KG(4個個 5 5升袋或升袋或5 5個個4 4升袋升袋) ) 報警提示報警提示-3 報報 警警 顯顯 示示原原 因因解解 決決 方方 法法 Air detected, Clamp/Pressure Air detected, Clamp/Pressure test disabledtest disabled 檢測到氣泡檢測到氣
25、泡, ,靜脈夾靜脈夾/ /壓力檢測失敗壓力檢測失敗 靜脈管路里有氣泡靜脈管路里有氣泡保證靜脈管路中沒有氣泡保證靜脈管路中沒有氣泡 保證靜脈管路沒有劃痕和損壞保證靜脈管路沒有劃痕和損壞, ,并且正確安并且正確安 裝在氣泡檢測器里裝在氣泡檢測器里 糾正這些錯誤后糾正這些錯誤后, ,按下按下PreviousPrevious鍵鍵, ,然后重然后重 新進行靜脈夾新進行靜脈夾/ /壓力檢測壓力檢測 Balance initializing Balance initializing 平衡系統(tǒng)初始化平衡系統(tǒng)初始化 平衡系統(tǒng)開始初始化平衡系統(tǒng)開始初始化 等待平衡系統(tǒng)初始化后治療開始等待平衡系統(tǒng)初始化后治療開始
26、Balance system offBalance system off 平衡系統(tǒng)關閉平衡系統(tǒng)關閉 平衡系統(tǒng)停止工作平衡系統(tǒng)停止工作按下平衡系統(tǒng)開關鍵按下平衡系統(tǒng)開關鍵, , 重新開始治療重新開始治療 Blood detected Blood detected 血液被檢測到血液被檢測到 在氣泡檢測器里檢測到血液在氣泡檢測器里檢測到血液清潔氣泡檢測器清潔氣泡檢測器 檢查血液檢測器的操作檢查血液檢測器的操作 通知百特技術支持人員通知百特技術支持人員 Blood pump off Blood pump off 血泵關閉血泵關閉 血泵被手動關閉血泵被手動關閉按下血泵開始鍵重新開啟血泵按下血泵開始鍵重新
27、開啟血泵 Change filtrate bag Change filtrate bag 更換濾出液袋更換濾出液袋 濾出液已達到允許的最大重量濾出液已達到允許的最大重量更換一個空的濾出液袋子更換一個空的濾出液袋子 Change substitution bag Change substitution bag 更換置換液袋更換置換液袋 置換液已達到允許的最大重量置換液已達到允許的最大重量更換一個新的充滿液體的置換液袋子更換一個新的充滿液體的置換液袋子 Change Tubing Set Change Tubing Set 更換管路更換管路 治療時間已經(jīng)持續(xù)了治療時間已經(jīng)持續(xù)了4848小時小時更換
28、濾器和管路更換濾器和管路 報警提示報警提示-4 Degassing chamber missing Degassing chamber missing 沒有找到排氣室沒有找到排氣室 置換液排氣室沒有正確安裝到位置置換液排氣室沒有正確安裝到位置把置換液排氣室安裝到正確的位置把置換液排氣室安裝到正確的位置 Door Open Door Open 泵門被打開泵門被打開 有一個泵門被打開有一個泵門被打開關閉泵門關閉泵門 Goal Accomplished End of Goal Accomplished End of Treatment Treatment 治療所需的目標量完成治療所需的目標量完成 設
29、定的治療時間或者凈脫水量已經(jīng)完成設定的治療時間或者凈脫水量已經(jīng)完成繼續(xù)治療繼續(xù)治療, ,重新設定治療時間或者凈脫水量重新設定治療時間或者凈脫水量 不繼續(xù)治療不繼續(xù)治療, ,選擇選擇NextNext結(jié)束治療并開始斷開患者結(jié)束治療并開始斷開患者 的連接的連接 Heater cooling down Heater cooling down 加熱器正在冷卻加熱器正在冷卻 置換液泵在治療過程中停轉(zhuǎn)置換液泵在治療過程中停轉(zhuǎn)等待置換液溫度回到報警限以內(nèi)等待置換液溫度回到報警限以內(nèi) Heparin Syringe Empty Heparin Syringe Empty 肝素注射器空了肝素注射器空了 在肝素泵位
30、置放置的注射器空了在肝素泵位置放置的注射器空了夾住管路夾住管路, ,拿掉注射器并且斷開管拿掉注射器并且斷開管 裝入肝素的到一個新的注射器裝入肝素的到一個新的注射器 輸入注射器的容積并按確認輸入注射器的容積并按確認 把注射器放入肝素泵位置并連接管路把注射器放入肝素泵位置并連接管路 設定肝素的參數(shù)設定肝素的參數(shù) Indication Battery Low Indication Battery Low 指示電池電壓低指示電池電壓低 提供給電源失敗時聲音報警的電池電壓提供給電源失敗時聲音報警的電池電壓 低低 給電池充電給電池充電 通知百特技術支持人員更換電池通知百特技術支持人員更換電池 Insert BLD chamber Insert BLD chamber 插入漏血檢測壺插入漏血檢測壺 漏血檢測壺沒有安裝在卡座內(nèi)漏血檢測壺沒有安裝在卡座內(nèi)把漏血檢測壺安裝在正確位置把漏血檢測壺安裝在正確位置 Keyboard failure / Master key
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