護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表03189

1、護(hù)士變更注冊(cè) 申請(qǐng)審核表 姓名： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)： 原執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)： 行政區(qū)域： 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制 填表說(shuō)明 1 本表供申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。 2用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。 3本表的第1、2、3、4四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě), 第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。 4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。 5 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。 6 申請(qǐng)人健康狀況，填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。 7 申請(qǐng)人工作類別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。 8 申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未 評(píng)定。 9.使用

2、的照片為近期白底小二寸免冠正面彩色半身照。（要求彩色光面相紙照片， 背景顏色為白色，頭像清晰，照片尺寸為 48毫米X 33毫米，藝術(shù)照、大頭 貼將不予受理）。 護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表 填報(bào)日期：年 月日 1 申請(qǐng)人情況 近期小二 寸白底免 冠正面彩 色半身昭 色身八、 姓名 性另U 民族 出生日期 年月日 國(guó)籍 身份證號(hào) 畢業(yè)學(xué)校 所學(xué)專業(yè) 學(xué)制 學(xué)歷 學(xué)位 健康狀況 畢業(yè)時(shí)間 年月日 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào) 專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 2申請(qǐng)人原工作單位情況 原工作單位名稱 單位行政區(qū)劃 省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)） 郵政編碼 工作科室 技術(shù)職稱 工作類別 職務(wù) 工作時(shí)間 年月日至年月日 3 申請(qǐng)人擬工作單位情況 擬工作單位名稱 單位行政區(qū)劃 ?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市） 地區(qū)（市） 縣（區(qū)） 郵政編碼 擬工作科室 技術(shù)職稱 擬工作類別 職務(wù) 4 .申請(qǐng)人簽名 5 申請(qǐng)人原工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)） 工作單位意見(jiàn)： 同意不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫(xiě)日期年月日 6 申請(qǐng)人擬工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)） 工作單位意見(jiàn)： 同意不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫(xiě)日期年月日 7 注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)）