常見疾病病因與治療方法——肝性腦病課件

1、常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科消化內(nèi)科 王炳元王炳元 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 2 l肝性腦病又稱為肝性昏迷肝性腦病又稱為肝性昏迷 (hepatic coma) l是是嚴(yán)重的肝病嚴(yán)重的肝病引起的引起的以代謝以代謝 紊亂為基礎(chǔ)紊亂為基礎(chǔ)的的神經(jīng)、精神綜神經(jīng)、精神綜 合征合征，其主要的臨床表現(xiàn)為，其主要的臨床表現(xiàn)為 意識(shí)障礙、行為失常和昏迷意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 3 l大部分是由各型肝硬化大部分是由各型肝硬化(70%) l部分由門體分流手術(shù)部分由門體分流手術(shù) l小部分見于各種肝炎的小部分

2、見于各種肝炎的肝功能衰竭肝功能衰竭階段階段 l極少部分是由原發(fā)性肝癌、妊娠期急性極少部分是由原發(fā)性肝癌、妊娠期急性 脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染所致脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染所致 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 4 l一、一、氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說 l二、假性神經(jīng)遞質(zhì)與氨基酸不平衡學(xué)說二、假性神經(jīng)遞質(zhì)與氨基酸不平衡學(xué)說 l三、三、 - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓 （GABA/BZ) GABA/BZ) 復(fù)合體學(xué)說復(fù)合體學(xué)說 l四、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性四、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性 作用作用 l五、星形細(xì)胞功能異常學(xué)說五、星形細(xì)胞功能異常學(xué)說 l六、其他學(xué)說六、其他學(xué)說 錳離子、錳離

3、子、5-5-羥色氨、內(nèi)羥色氨、內(nèi) 源性阿片系統(tǒng)。源性阿片系統(tǒng)。 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 5 l（一）（一）氨中毒的誘發(fā)因素氨中毒的誘發(fā)因素 l（二）氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用（二）氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用 氨的形成和代謝氨的形成和代謝 機(jī)體清除氨的主要途徑機(jī)體清除氨的主要途徑 氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性機(jī)理氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性機(jī)理 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 6 l主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨 腸道最重要，每日產(chǎn)氨大約，每日產(chǎn)氨大約4g4g，大部分，大部分 是由尿素經(jīng)腸道的尿素酶分解產(chǎn)生，小是由尿素經(jīng)腸道的尿素酶分解產(chǎn)生，小 部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌氨基酸

4、氧部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌氨基酸氧 化酶分解產(chǎn)生。氨在腸道的吸收受腸道化酶分解產(chǎn)生。氨在腸道的吸收受腸道 pHpH值的影響。值的影響。 腎臟產(chǎn)氨是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰腎臟產(chǎn)氨是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰 胺為氨，也受腎小管液胺為氨，也受腎小管液pHpH值的影響。值的影響。 骨骼肌和心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)也能產(chǎn)氨。骨骼肌和心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)也能產(chǎn)氨。 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 7 l合成尿素合成尿素，在肝經(jīng)鳥氨酸循環(huán)，在肝經(jīng)鳥氨酸循環(huán) l以尿素或氨鹽的形式由以尿素或氨鹽的形式由腎臟排出腎臟排出 l合成谷氨酸和谷氨酰胺（腦肝腎）合成谷氨酸和谷氨酰胺（腦肝腎） l經(jīng)肺直接呼出經(jīng)肺直接呼出 常見疾病病因與

5、治療方法肝性 腦病 8 l1.1.上消化道出血上消化道出血 l2.2.低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒 l3.3.低血容量與缺氧低血容量與缺氧 l4.4.高蛋白飲食高蛋白飲食 l5.5.便秘便秘 l6.6.感染感染 l7.7.其他其他 藥物、創(chuàng)傷和低血糖等因素。藥物、創(chuàng)傷和低血糖等因素。 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 9 l主要是主要是干擾腦的能量代謝干擾腦的能量代謝 血氨過高可抑制丙酮酸脫氫酶的活血氨過高可抑制丙酮酸脫氫酶的活 性，影響乙酰輔酶性，影響乙酰輔酶 A A的生成，干擾的生成，干擾 大腦的三羧酸循環(huán)。大腦的三羧酸循環(huán)。 大腦在解毒過程中消耗大腦在解毒過程中消耗-酮戊二酸酮戊二酸 和和A

6、TPATP導(dǎo)致大腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致大腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足， 導(dǎo)致功能紊亂出現(xiàn)肝性腦病。導(dǎo)致功能紊亂出現(xiàn)肝性腦病。 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 10 l急性肝衰者，腦組織可無病理改變，但急性肝衰者，腦組織可無病理改變，但 多有腦水腫。多有腦水腫。 l慢性肝病者，可有明顯的病理改變。慢性肝病者，可有明顯的病理改變。 大腦、小腦灰質(zhì)以及皮質(zhì)下組織的原漿大腦、小腦灰質(zhì)以及皮質(zhì)下組織的原漿 性星形細(xì)胞肥大和增多、皮質(zhì)變薄、神性星形細(xì)胞肥大和增多、皮質(zhì)變薄、神 經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深部有片狀經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)深部有片狀 壞死，甚至?xí)奂靶∧X和基底部。壞死，甚至?xí)奂靶∧X和基底部。 常見

7、疾病病因與治療方法肝性 腦病 11 l取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損 害的程度以及誘因的不同而不一致。害的程度以及誘因的不同而不一致。 l一般根據(jù)一般根據(jù)意識(shí)障礙的程度意識(shí)障礙的程度，神經(jīng)系神經(jīng)系 統(tǒng)表現(xiàn)統(tǒng)表現(xiàn)和和腦電圖的改變腦電圖的改變，將肝性腦，將肝性腦 病分為四期。病分為四期。 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 12 分期分期意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖腦電圖 一期一期 （前驅(qū)期）（前驅(qū)期） 輕度性格改變輕度性格改變 和行為失常，和行為失常， 但應(yīng)答準(zhǔn)確。但應(yīng)答準(zhǔn)確。 可出現(xiàn)撲翼樣震可出現(xiàn)撲翼樣震 顫顫 輕度變化和正常輕度變化和正常 二期二

8、期 （昏迷前期）（昏迷前期） 嗜睡、晝睡夜嗜睡、晝睡夜 醒、理解力、醒、理解力、 定向力、計(jì)算定向力、計(jì)算 力等意識(shí)障礙力等意識(shí)障礙 和行為失常。和行為失常。 出現(xiàn)撲翼樣震顫、出現(xiàn)撲翼樣震顫、 肌張力增高、腱肌張力增高、腱 反射亢進(jìn)、病理反射亢進(jìn)、病理 反射陽性。反射陽性。 異常異常 三期三期 （昏睡期）（昏睡期） 昏睡能喚醒、昏睡能喚醒、 常有意識(shí)不清、常有意識(shí)不清、 幻覺、理解力、幻覺、理解力、 計(jì)算力尚失。計(jì)算力尚失。 出現(xiàn)撲翼樣震顫、出現(xiàn)撲翼樣震顫、 肌張力增高、腱肌張力增高、腱 反射亢進(jìn)、病理反射亢進(jìn)、病理 反射陽性。反射陽性。 明顯異常明顯異常 四期四期 （昏迷期）（昏迷期） 神志

9、完全尚失，神志完全尚失， 不能喚醒。不能喚醒。 無法引出撲翼樣無法引出撲翼樣 震顫。震顫。 明顯異常明顯異常 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 13 l一、血氨一、血氨 正常人空腹靜脈血氨為正常人空腹靜脈血氨為40-7040-70微克微克/dl/dl 動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-20.5-2倍倍 慢性肝性腦病尤其是門體分流者多有血慢性肝性腦病尤其是門體分流者多有血 氨增高氨增高 急性肝性腦病血氨多正常急性肝性腦病血氨多正常 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 14 l二、血清氨基酸測(cè)定二、血清氨基酸測(cè)定 l支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸

10、、纈氨 酸）濃度降低酸）濃度降低 l芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋 氨酸或色氨酸）增高，尤其是游離色氨氨酸或色氨酸）增高，尤其是游離色氨 酸的增多有助于肝性腦病的診斷。酸的增多有助于肝性腦病的診斷。 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 15 l三、腦脊液的檢查三、腦脊液的檢查 l壓力一般正常壓力一般正常 l蛋白可能增高蛋白可能增高 l細(xì)胞數(shù)正常細(xì)胞數(shù)正常 l谷氨酰胺和色氨酸增多，兩者與昏迷的谷氨酰胺和色氨酸增多，兩者與昏迷的 程度密切相關(guān)。程度密切相關(guān)。 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 16 l四、腦電圖檢查四、腦電圖檢查 l腦電圖的演變與肝性腦病的嚴(yán)重程

11、度一致，具腦電圖的演變與肝性腦病的嚴(yán)重程度一致，具 有早期發(fā)現(xiàn)和判斷治療效果的作用。有早期發(fā)現(xiàn)和判斷治療效果的作用。 I 期腦電圖節(jié)律彌漫性減慢，波幅增高，由正期腦電圖節(jié)律彌漫性減慢，波幅增高，由正 常的常的節(jié)律（節(jié)律（8-13次次/秒）變?yōu)槊耄┳優(yōu)楣?jié)律（節(jié)律（4-7次次/秒）秒） II期腦病出現(xiàn)期腦病出現(xiàn)波波 （1-5次次/秒）秒） III期腦病常出現(xiàn)三相波，期腦病常出現(xiàn)三相波， 并在昏迷期消失。并在昏迷期消失。 三相波的出現(xiàn)常提示預(yù)后不良三相波的出現(xiàn)常提示預(yù)后不良。 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 17 l五、誘發(fā)電位五、誘發(fā)電位 u在體外記錄到的由各種外部刺激感受器傳入大在體外記錄到的

12、由各種外部刺激感受器傳入大 腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。包括視腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。包括視 覺誘發(fā)電位（覺誘發(fā)電位（VEP)VEP)、聽覺誘發(fā)電位（、聽覺誘發(fā)電位（AEP) AEP) 和和 軀體誘發(fā)電位（軀體誘發(fā)電位（SEP)SEP)。SEPSEP診斷亞臨床肝性腦診斷亞臨床肝性腦 病價(jià)值較大。病價(jià)值較大。 l六、心理智能測(cè)定六、心理智能測(cè)定 u對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最 有價(jià)值。常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)，有價(jià)值。常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)， 其結(jié)果容易計(jì)算，便于隨訪。其結(jié)果容易計(jì)算，便于隨訪。 常見疾病病因與治療

13、方法肝性 腦病 18 嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán) 有肝性腦病的誘因有肝性腦病的誘因 精神紊亂、昏睡或昏迷精神紊亂、昏睡或昏迷 明顯的肝功能損害或血氨增高，撲翼明顯的肝功能損害或血氨增高，撲翼 震顫，典型的腦電圖改變有重要的參考震顫，典型的腦電圖改變有重要的參考 價(jià)值。價(jià)值。 u對(duì)肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的心理智能檢測(cè)對(duì)肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的心理智能檢測(cè) 可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病?？砂l(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 19 l以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性 腦病易被誤診為精神病，精神錯(cuò)亂腦病易被誤診為精神病，精神錯(cuò)亂 患

14、者應(yīng)注意肝性腦病的可能?；颊邞?yīng)注意肝性腦病的可能。 l肝昏迷還應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變肝昏迷還應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 （感染，腦血管意外、腫瘤、外（感染，腦血管意外、腫瘤、外 傷）、糖尿病昏迷、中毒等相鑒別。傷）、糖尿病昏迷、中毒等相鑒別。 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 20 l一、消除誘因一、消除誘因 及時(shí)控制上消化道出血和感染，避免快速、及時(shí)控制上消化道出血和感染，避免快速、 大量排鉀利尿和放腹水；注意糾正水、電解大量排鉀利尿和放腹水；注意糾正水、電解 質(zhì)和酸堿平衡紊亂。質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 l二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 l調(diào)整飲食調(diào)整飲食 l清除腸道含氮物質(zhì)清除

15、腸道含氮物質(zhì) l口服不吸收雙糖降低結(jié)腸口服不吸收雙糖降低結(jié)腸pHpH值值 l口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng) l調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 21 l三、促進(jìn)氨的代謝清除三、促進(jìn)氨的代謝清除 l鳥氨酸門冬氨酸鳥氨酸門冬氨酸 l精氨酸精氨酸 l鳥氨酸鳥氨酸 - -酮戊二酸酮戊二酸 l谷氨酸鈉和谷氨酸鉀谷氨酸鈉和谷氨酸鉀 l苯甲酸鈉苯甲酸鈉 1.1.苯乙酸鈉苯乙酸鈉 常見疾病病因與治療方法肝性 腦病 22 l四、糾正氨基酸代謝紊亂四、糾正氨基酸代謝紊亂 l五、五、GABA/BZ GABA/BZ 復(fù)合受體拮抗劑復(fù)合受體拮抗劑 l六、其他治療肝性腦病的藥物六、其他治療肝性腦病的藥物 l七、改善腦水腫七、改善腦水腫 l