多肋骨折的護(hù)理

1、多肋骨折的護(hù)理多肋骨折的護(hù)理 病例分析 患者陳松夫，男，64歲，18床，住院號(hào)20373664 因“高處墜落致胸腰部疼痛伴氣促3小時(shí)”入院?；颊?小 時(shí)前約從3米高處墜落，當(dāng)時(shí)神志清，伴胸腰部疼痛，四 肢能活動(dòng)，呼吸急促，無咯血，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐， 未有大小便失禁。遂送我院急診室。CT示多肋骨折伴右側(cè) 創(chuàng)傷性濕肺，兩側(cè)液氣胸，肺壓縮15%，縱膈氣腫，廣泛 皮下氣腫，腰椎左側(cè)多個(gè)橫突骨折，膈下游離氣體。予補(bǔ) 液止血后送ICU搶救治療。 查體：意識(shí)清，心率98次/分，呼吸25次/分，血壓 147/76mmHg，氧飽和度98%，體溫37，頸軟，雙側(cè)瞳 孔3mm，光反射靈敏，頸部、胸部、腹部廣泛

2、捻發(fā)感，雙 側(cè)肺部聞及濕羅音，肺底部呼吸音偏低，胸廓塌陷，反常 呼吸，胸廓壓痛（+）。 診斷:多肋骨折、肺挫傷、液氣胸、縱膈氣腫、腰椎多發(fā)橫 突骨折、腹內(nèi)臟器損傷？ 概概 況況 肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見 的胸部損傷。 癥狀 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時(shí)加 重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促、 呼吸困難、發(fā)紺或休克。 體征 受傷胸壁腫脹；可有畸形；局部壓痛；有時(shí)可 觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，傷處可 有反常呼吸運(yùn)動(dòng)；部分病人可有皮下氣腫。 肋骨的特點(diǎn)： 47肋長而薄，固定、易折斷 13肋粗短，且有鎖骨、肩胛骨及 胸肌保護(hù)，不易折斷 810肋

3、長，前端有肋軟骨形成肋弓 1112肋前端游離，彈性較大 肋骨骨折常見于4-7肋，因 其長而薄，最易于骨折； 原 因 造成肋骨骨折的病因通常有兩種： 直接暴力 外來暴力 間接暴力 混合暴力 病理因素 惡心腫瘤、肌肉收縮 胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng) 多根、多出肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐 而軟化。吸氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓增加而使胸廓向內(nèi)凹陷；呼 氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼 吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸，反常呼吸，又稱又稱連枷胸。連枷胸。 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 （一）癥狀 局部疼痛；咯血；呼吸困難等。 （二）體征 局部有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨 摩擦感，反常

4、呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。胸廓擠壓征陽性 （三）并發(fā)癥氣胸、血胸。 （四）胸部X線檢查或CT可確診 處理措施 1.止痛，服用止痛藥、用普魯卡因肋間神經(jīng)阻滯 或封閉骨折處 2.局部固定制動(dòng)：采用多頭胸帶、彈性胸帶或半環(huán)式 寬膠布重疊固定，平臥位，軸線翻身。 3.維護(hù)呼吸功能，必要時(shí)給氧，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰或 定期嘆氣（吹氣）或深呼吸。如血?dú)夥治霰砻鲹Q氣功 能不全和（或）缺氧者，則應(yīng)實(shí)施氣管插管或切開， 用呼吸機(jī)輔助呼吸。 4預(yù)防感染：(1)應(yīng)用抗生素。(2)預(yù)防破傷風(fēng)，開放 性肋骨骨折常規(guī)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒血清 。 氣氣 胸胸 氣胸的形成 （1）肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸 膜腔， （2）胸壁

5、傷口穿破胸膜 （3）胸膜腔與外界相通，外界空氣進(jìn)入所致 氣胸的分類 （1）閉合性氣胸 胸內(nèi)壓仍低于大氣壓 （2）開放性氣胸 空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔 （3）張力性氣胸 空氣只能進(jìn)入而不能 排出 閉合性氣胸閉合性氣胸 （一）概念（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速 閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。 （二）特點(diǎn)（二）特點(diǎn)：多是肋骨骨折的并發(fā)癥、不再繼續(xù)漏氣多是肋骨骨折的并發(fā)癥、不再繼續(xù)漏氣 胸膜腔內(nèi)壓增高，仍大氣壓，患側(cè)肺胸膜腔內(nèi)壓增高，仍大氣壓，患側(cè)肺 部分萎陷部分萎陷 （

6、三）臨床表現(xiàn)和診斷（三）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 1. 小量氣胸：萎陷小量氣胸：萎陷3030以下無明顯癥狀。以下無明顯癥狀。 2. 2. 大量氣胸：萎陷大量氣胸：萎陷6060以上，患者出現(xiàn)低氧血癥。以上，患者出現(xiàn)低氧血癥。 3. 3. 胸部胸部x x線線檢查檢查 胸胸悶、胸痛、氣促、悶、胸痛、氣促、氣管向健側(cè)移位、氣管向健側(cè)移位、 傷側(cè)叩診呈鼓音傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。、聽診呼吸音減弱。 1. 小量氣胸：無需治療，12周自行吸收。 2. 大量氣胸：胸穿抽氣、胸膜腔閉式引流。 3. 抗感染。 開放性氣胸開放性氣胸 定義：開放性氣胸由銳器等造成胸部穿透傷，胸膜腔經(jīng)胸 壁傷口與外界大氣相通，以致

7、空氣可隨呼吸自由出入胸膜 腔 一、病理生理 開放性氣胸時(shí)由于患側(cè)胸膜腔和大氣直接相通，傷側(cè)胸 膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷； 兩側(cè)胸膜腔壓力不等使 縱膈移位。吸氣時(shí)移向 健側(cè)，呼氣時(shí)移向傷側(cè)，稱為縱膈 撲動(dòng) 二、臨床表現(xiàn) 1、氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克等。呼吸時(shí)可聽到 空氣進(jìn)入胸膜腔發(fā)出吸吮樣響聲，胸壁或頸部皮下可 觸及捻發(fā)音，聽診呼吸音減弱或消失 2、胸片示肺明顯萎縮 三、處理原則 1、緊急封閉傷口，使開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸。 用凡士林紗塊或棉墊等加壓包扎 2、胸腔閉式引流 3、剖胸探查 4、給氧、糾正休克、應(yīng)用抗生素等 張力性氣胸張力性氣胸 張力性氣胸又稱高壓性氣胸。常見于較大肺泡的

8、破裂或 較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通， 且形成活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí) 活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入不能排出，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷 增多，壓力不斷升高。 胸膜腔內(nèi)的高壓迫使傷側(cè)肺逐漸萎縮并將縱膈推向健 側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能嚴(yán)重障礙 一、臨床表現(xiàn) 病人主要表現(xiàn)為極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁 不安、昏迷、休克，甚至窒息 二、處理原則 1、立即排氣減壓：用一粗針頭在傷側(cè)第二肋間鎖骨 中點(diǎn)連線處刺入胸膜腔排氣 2、胸膜腔閉式引流術(shù) 3、剖胸探查 三種氣胸比較三種氣胸比較 閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸 病因 胸膜腔壓力 特點(diǎn) 傷口 臨床表現(xiàn) 肋骨骨折

9、肋骨骨折 大氣壓大氣壓 進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難 傷口形成活瓣傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫極度呼吸困難、紫 紺休克，胸穿有紺休克，胸穿有高高 壓氣體向外沖壓氣體向外沖 胸腔閉式引流 （一）目的（一）目的：引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體：引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體 重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔正重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔正 常常位置位置 促進(jìn)肺的膨脹促進(jìn)肺的膨脹 （二）適應(yīng)癥（二）適應(yīng)癥：用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血：用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血 胸胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流、膿胸及心胸手術(shù)后的引流 胸腔胸腔引流管的安置部位與方法引流管的安置部位與方法 （一）根據(jù)體征和胸部（一）根據(jù)體征和胸部X

10、 X線檢查結(jié)果線檢查結(jié)果 （二）積液：腋中線和腋后線之間第二）積液：腋中線和腋后線之間第6 68 8肋間肋間 積積氣：鎖骨中線第二肋間氣：鎖骨中線第二肋間 膿胸膿胸：膿液積聚的最低位：膿液積聚的最低位 （三）引流管選擇：質(zhì)地、管徑（三）引流管選擇：質(zhì)地、管徑 胸膜腔胸膜腔引流引流裝置裝置： （一）單瓶水封式系統(tǒng)（一）單瓶水封式系統(tǒng) （二）雙瓶水封式系統(tǒng)（二）雙瓶水封式系統(tǒng) （三）三瓶水封式系統(tǒng)（三）三瓶水封式系統(tǒng) 目前目前臨床常用一次性胸膜腔閉式引流瓶臨床常用一次性胸膜腔閉式引流瓶 胸膜腔閉式引流管的胸膜腔閉式引流管的護(hù)理護(hù)理 （一）保持管道的密閉（一）保持管道的密閉 1、隨時(shí)檢查引流管是否脫

11、落 2、水封瓶長管沒入水中34cm 3、引流管周圍用油紗布嚴(yán)密包蓋 4、搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，雙重關(guān)閉引流管，嚴(yán)防空氣 進(jìn)入 5、引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁 引流導(dǎo)管，并更換引流瓶裝置 6、若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒 處理后，用凡士林紗布封閉傷口 （二）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（二）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 1、引流裝置應(yīng)保持無菌 2、保持胸壁引流口處敷料清潔干躁 3、引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶內(nèi)液體 逆流入胸膜腔 4、按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程 （三）保持引流管通暢（三）保持引流管通暢 1、病人取半

12、坐臥位 2、定時(shí)擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓 3、鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利胸腔內(nèi) 液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張 （四）觀察和記錄（四）觀察和記錄 1、注意觀察長管中的水柱波動(dòng)。一般情況下水柱上下波動(dòng) 約46cm。若水柱波動(dòng)過高，可能存在肺不張；若無波動(dòng)， 提示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張 2、觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄 （五）拔管（五）拔管 1、條件：引流4872h后，臨床觀察無氣體溢出，或引 流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液50ml,膿液10ml，X 線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難 2、方法：病人深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用

13、凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定 3、觀察：有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、 皮下氣腫等 護(hù)理診斷 （一）（一）氣體氣體交換交換受損受損 與胸腔積氣導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限與肺萎 縮有關(guān) （二）清理呼吸道無效（二）清理呼吸道無效 與胸部疼痛，咳嗽無力，不能自行 咳痰有關(guān)。 （三）疼痛（三）疼痛 與骨折、胸部組織損傷有關(guān) （四）焦慮、恐懼（四）焦慮、恐懼 與疾病預(yù)后不佳，不理解特殊治療和檢 查有關(guān)。 （五）潛在并發(fā)癥（五）潛在并發(fā)癥 1.感染感染 與氣管切開、胸腔閉式引流、長期臥床、機(jī)體抵 抗力低下有關(guān)。 2.壓瘡壓瘡 與長期臥床、制動(dòng)有關(guān)。 護(hù) 理 措 施 氣體交換受損 （一）現(xiàn)

14、場急救 1、連枷胸：消除反常呼吸 2、開放性氣胸：封閉傷口 3、積氣量多的閉合性氣胸或張力性氣胸立即 穿刺抽氣或胸膜腔引流 （二）維持呼吸功能 1、保持呼吸道通暢 2、有效排痰 3、病情穩(wěn)定者取半坐臥位 4、深呼吸運(yùn)動(dòng) 5、吸氧 6、預(yù)防肺部并發(fā)癥 7、氣管切開、輔助呼吸 與胸腔積氣導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限與肺萎縮有關(guān) 護(hù)理措施 清理呼吸道無效 護(hù)理措施 （1）病室定期開窗通風(fēng)、換氣，保持室內(nèi)適宜溫度和濕度， 使病人呼吸舒暢。 （2）協(xié)助病人能有效地咳嗽、排痰，每班協(xié)助病人翻身、拍 背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。 （3）因病人疼痛影響咳嗽、排痰，遵醫(yī)囑使用曲馬多肌注鎮(zhèn) 痛。 （4）給予霧化吸入，濕

15、化氣道，便于痰排出。 與胸部疼痛，咳嗽無力，不能自 行咳痰有關(guān) 護(hù)理措施 （5）吸痰器備于床旁，在痰多不易咳出時(shí)，用負(fù)壓導(dǎo)管從 鼻腔或口腔插入氣管或支氣管吸出痰液。 （6）嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、 意識(shí)障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。 （7）密切觀察痰液性質(zhì)、量及顏色。 （8）使用抗生素，預(yù)防呼吸道感染。 O3、2013-5-11 病人的咳嗽、排痰能力有所提高。 疼痛 與骨折、胸部組織損傷有關(guān) 護(hù)理措施 （1）遵醫(yī)囑胸部給予胸帶固定，可減輕疼痛，促進(jìn)骨折愈 合。 （2）囑病人咳嗽咳痰時(shí)用手按壓胸部，減少胸部張力，減 輕疼痛。 （3）觀察記錄病人疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持

16、續(xù)時(shí) 間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀和誘發(fā)因素。 （4）遵醫(yī)囑予藥物鎮(zhèn)痛治療。 （5）在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員動(dòng)作輕柔，在移動(dòng) 病人時(shí)先做好解釋工作，移動(dòng)過程中重點(diǎn)保護(hù)損傷部位， 減輕疼痛。 2013-5-13 患者主訴疼痛較前有所緩解。 護(hù)理措施 焦慮、恐懼 與疾病預(yù)后不佳，不理解特殊治療和檢查有關(guān) 護(hù)理措施 （1）保持病室環(huán)境整潔、安靜、床鋪整潔、空氣新鮮，增 加病人舒適感。 （2）同情病人感受，向病人耐心解釋，盡可能消除其相關(guān) 因素。 （3）對病人的合作與進(jìn)步醫(yī)務(wù)人員及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。 2013-5-12 病人焦慮、恐懼心理有所減輕，樹立戰(zhàn)勝疾病信 心。 護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥：感染 （一）胸腔閉式引流的護(hù)理措施 1、保持管道的密閉，妥善固定引流管。 2、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。 3、保持引流管的通暢。 4、觀察和記錄。 5、拔管（指征：引流量50ml/d） 6、拔管后的護(hù)理。 護(hù)理措施 （二）氣管切開的術(shù)后護(hù)理措施： 1、謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞 2、及時(shí)吸痰 3、充分濕化 4、預(yù)防局部感染 潛在并發(fā)癥：壓瘡 壓瘡預(yù)防的護(hù)理措施 1、保持床鋪平