直腸癌手術(shù)方式簡介

1、直腸癌手術(shù)方式簡介 概述概述 在在直腸癌的綜合治療中，外科手術(shù)治直腸癌的綜合治療中，外科手術(shù)治 療是療是最主要的最主要的手段手段. .直腸癌的手術(shù)治療，直腸癌的手術(shù)治療， 經(jīng)歷了漫長的歷史發(fā)展，經(jīng)歷了漫長的歷史發(fā)展，中外中外歷代外科歷代外科 專家并為它付出了艱辛的勞動和智慧專家并為它付出了艱辛的勞動和智慧。 手術(shù)方式的改變手術(shù)方式的改變 保留肛門括約肌功能的手術(shù) 保留植物神經(jīng)的手術(shù) 局部切除根治性切除 擴(kuò)大根治術(shù) 會陰肛門重建術(shù) 局部切除術(shù) 手術(shù)理念的改變手術(shù)理念的改變 根治切除+挽救生命根治+保存功能+提高生活質(zhì)量 過去過去現(xiàn)在現(xiàn)在 1、直腸癌直腸癌局部切除局部切除（T1N0M0） （1）侵

2、犯腸周徑30； （2）腫瘤大小3cm； （3）切緣陰性（距離腫瘤3mm）； （4）活動，不固定； （5）距肛緣8cm以內(nèi)； （6）僅適用于T1腫瘤； （7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不 確定； （8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤； （9）高-中分化； （10）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。 （1）、經(jīng)骶部途徑的直腸癌切除術(shù) 最早由Kocher于1875年所倡導(dǎo)，10年后由 Kraske將這一手術(shù)在歐洲推廣 適用于：距肛6-10cm 缺點(diǎn)：視野差、復(fù)發(fā)率高、吻合口瘺發(fā)生 率高 1980年MiLes手術(shù)問世后，逐步被取代 （2）、經(jīng)肛門途徑直腸癌切除術(shù) 為臨床最常用的手術(shù)方

3、式 優(yōu)點(diǎn)：操作簡單、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快 （3）、經(jīng)肛門括約肌徑路手術(shù) （Mason）手術(shù) 適用于：肛管上部，病灶較大，經(jīng)肛門切 除有一定困難的患者。 缺點(diǎn)：手術(shù)需切點(diǎn)肛門括約肌，有傷口感 染、裂開、肛門失禁等危險 （4）、經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù) TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery 可用于全直腸腫物切除，最遠(yuǎn)距肛24cm 優(yōu)點(diǎn)：保留括約肌功能、縮短住院時間、 減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)出血、手術(shù)視野 好 缺點(diǎn)：需要特殊設(shè)備、以及病員相對較少 等原因，限制了其推廣 2直腸癌(T2-4,N0-2,M0) l低位前切除術(shù)(LAR),也稱為Dixon手術(shù) l經(jīng)腹直腸癌切

4、除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù) (Hartmaim手術(shù)) l腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles) l全直腸系膜切除術(shù)(TME) l括約肌間切除術(shù)(ISR) l肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù) (ELAPE) （1）、腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù) (APR、Miles術(shù)) 傳統(tǒng)適用于腫瘤下緣聚肛緣6cm以內(nèi) 優(yōu)點(diǎn)：符合腫瘤根治原則切除原發(fā)病灶和 并在所在的器官以及所屬的淋巴結(jié)或可能 轉(zhuǎn)移的部位 局限：永久性人工肛門、腫瘤周圍的組織 切除不完全致環(huán)周切緣CRM陽性率升高 （2）、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、 遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmaim手術(shù)) 主要適用于：急性腸梗阻腸道無法準(zhǔn)備不 能行Dixon手術(shù),或全身或局部

5、情況較差不可 耐受APR手術(shù) 主要問題：需II期腸道重建，并且重建時間 不能規(guī)范 。 Miles術(shù)的缺點(diǎn) 腹部組：需要緊貼肛管游 離進(jìn)而與盆腔手術(shù)平面會 師 會陰組：需要緊貼肛管將 肛提肌離斷 標(biāo)本上形成一個狹窄的腰 部,即外科腰 這里正好是不能保留肛門的直腸癌的好發(fā)部位 直腸系膜逐漸消失于肛管與肛提肌交界處 （3）、肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切 (ELAPE) 2007年瑞典學(xué)者Holm提出低位直腸癌柱狀 切除術(shù)，即現(xiàn)在的ELAPE術(shù)式 方式：盆腔操作止于直腸系膜處，而從會 陰部全部切除肛提肌，使標(biāo)本成為沒有狹 窄要不的圓柱形。 會陰部手術(shù)：俯臥位 優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)視野更寬闊 操作更規(guī)范 有效避免外

6、科腰的出現(xiàn),使CRM陽性率和術(shù) 中穿孔率明顯降低 缺點(diǎn)：常需盆底重建 臀大肌皮瓣盆底重建 生物補(bǔ)片來實(shí)現(xiàn)盆底重建 盆腔腹膜與子宮后壁或膀胱后壁的縫合來 加強(qiáng)盆底 單側(cè)單側(cè) 皮瓣皮瓣 設(shè)計設(shè)計 雙側(cè)雙側(cè) 皮瓣皮瓣 設(shè)計設(shè)計 臀大肌皮瓣盆底重建 生物補(bǔ)片來實(shí)現(xiàn)盆底重建 (4)、直腸癌前切除術(shù)（Dixon） 定義：經(jīng)腹切除腸管再建消化道 分類：吻合部位于腹膜反折近端為高位， 反之為低位 適用于：腫瘤下緣聚肛緣6cm，但隨著吻合 器的發(fā)展，最低可達(dá)2-3cm 最大優(yōu)點(diǎn)：保肛 （5）、全直腸系膜切除術(shù)(TME) 無論是 Dixon術(shù)式、 Hartmann 術(shù)式還是 Miles術(shù)式, 都沒有準(zhǔn) 確地指出

7、手術(shù)的切 除范圍 醫(yī)生手術(shù) 時,就直 腸側(cè)方、 遠(yuǎn)端系膜 及直腸周 圍需要切 除的界限 不甚明確 術(shù)后患者 的腫瘤復(fù) 發(fā)率較高, 生存率較 低,嚴(yán)重 影響著手 術(shù)效果 80年代Heald等提出全直腸系膜切除的觀點(diǎn) 90年代逐步推廣 適用于：未浸潤臟層筋膜、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、 TNM分期為T1-T3期的直腸中下段癌,特別對 低位前切除者適合。 TNM的意義不大：對于已經(jīng)侵犯了周圍 的器官、骶尾骨或盆筋膜壁層的腫瘤； 腫瘤位于直乙狀結(jié)腸交界處或者直腸上段, 由于有腹膜覆蓋,TME便變得沒有必要。 （6）、括約肌間切除術(shù)（ISR） 肛門外括約肌環(huán)不易被直腸癌直接侵犯,侵 犯了肛門外括約肌的直腸癌,一般屬于較晚 期的腫瘤 內(nèi)外括約肌之間有可以被鈍性或銳性分離 的天然解剖間隙 在肛門括約肌水平切斷直腸不會明顯影響 肛門的功能,甚至可以低到齒狀線水平。 理論基礎(chǔ)理論基礎(chǔ) 適用于：肛門外括約肌未受侵犯的低位直 腸病變、癌下緣距齒狀線2cm或距肛緣4cm 以內(nèi)的直腸癌 優(yōu)點(diǎn)：ISR使得超低位直腸癌的患者得以保 留肛門功能,提高了患者的生存質(zhì)量 主要并發(fā)癥：吻合口狹窄、瘺 分類：內(nèi)括約肌全切除術(shù)，