病歷質(zhì)量管理制度【精華】2

1、病歷書寫制度1病歷管理制度3病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度8病歷質(zhì)量檢查考核、管理制度10病歷書寫制度 (一)病歷書寫必須遵從客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，必須按規(guī)定的內(nèi)容及格式書寫，不能擅自更改項(xiàng)目或顛倒排列順序。 (二)住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。必要時(shí)(如上級(jí)醫(yī)師修改和過敏藥物提示)可以按規(guī)定用紅筆書寫或者標(biāo)注。 (三)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等叮以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。 (四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 (五)病歷應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語按照規(guī)定的內(nèi)容書寫， 并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由進(jìn)修所在科室根據(jù)其工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 (六)整個(gè)病案書寫和閱改要嚴(yán)格體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房負(fù)責(zé)制的原則，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名。 (七)正、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案

3、質(zhì)量，對(duì)與自己有關(guān)的記錄律使用紅色墨水筆親自修改并在最后注明修改日期，簽署全名。修改時(shí)保持原記錄清楚、可辨。未修改時(shí)用藍(lán)黑墨水筆簽名， 以示負(fù)責(zé)。 (八)因搶救急?；颊撸?未能及時(shí)書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加以注明。(九)入院時(shí)的診斷一律寫“初步診斷”，記于病歷紙的右半側(cè)?；颊咦≡汉?，主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”，記于病歷中線左側(cè)，與初步診斷平行，必須在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成， 并注明日期、時(shí)間。凡以癥狀或體征待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合的；上級(jí)醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)用紅筆做出修正診斷，記錄于病歷紙中緝左側(cè)、入院診斷的下方

4、，并簽名、注明日期。主要疾病確診后，及時(shí)寫出最后診斷，記于病歷紙右半側(cè)、初步診斷的下方，包括病名、確診日期，并簽名。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審查后加簽名。(十)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫中涉及的診斷，應(yīng)包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辯證論治的原貝：(十一)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、輸血、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的， 由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、

5、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由分管院長(zhǎng)或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 (十二)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。 (十三)住院志包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄， 由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，經(jīng)帶教的執(zhí)業(yè)醫(yī)師修改并簽名后，該住院志視同執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 (十四)住院志須在采集病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。對(duì)陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診

6、斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八技膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期(或年齡)及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病 時(shí)刻， (十五)入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 (十六)除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；某些特殊病種或?qū)？迫缧璨捎帽砀袷饺朐翰v，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。(十七)疾病診斷和手術(shù)名稱及編碼，采用國(guó)際衛(wèi)生組織出版的國(guó)際疾病名稱分類 (最新版)，便于統(tǒng)計(jì)和分析。所用譯名暫以英漢醫(yī)學(xué)詞匯人民衛(wèi)生出版社出版)為準(zhǔn)，

7、疾病名稱及個(gè)別名詞如尚無妥善譯名者，可用文或拉丁文。(十八)任何記錄均應(yīng)注明年、月、日?；颊叩募痹\、搶救、手術(shù)等記應(yīng)記明時(shí)刻。如1991年7月6日下午9時(shí)30分，可寫作199976，11：30。時(shí)也可按照“小時(shí)、分上、下午”方式書寫，或用am代表上午，pm代表下午；19897304； 中午12時(shí)為12n，午夜12時(shí)為12mn， 中午0點(diǎn)30分記為0：30pm，夜間12點(diǎn)30分記為0：30am。(十九)凡有藥物過敏史或皮試陽性者，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單及病歷首頁(yè)上以筆注明禁用藥物名稱。(二十)醫(yī)師書寫各項(xiàng)記錄告一段落時(shí)，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清晰易實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫各項(xiàng)記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改

8、病歷應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予謄清。(二十一)每張用紙均須填寫患者姓名、住院號(hào)、頁(yè)數(shù)。入院記錄、完整病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁(yè)碼。各種表格欄內(nèi)必須認(rèn)真填寫，不得空缺。(二十二)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合病歷，應(yīng)增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護(hù)記錄亦應(yīng)反應(yīng)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合情況。病案質(zhì)量監(jiān)控制度醫(yī)院建立、健全完善的四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控組織，保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落實(shí)到實(shí)處。有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎(jiǎng)懲。 (一)科室一級(jí)病案質(zhì)量的自我監(jiān)控由科主任、護(hù)長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成一級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控小組。經(jīng)常性的自查、 自控本科或本病區(qū)的病案質(zhì)量，不斷提高實(shí)習(xí)醫(yī)

9、師、進(jìn)修醫(yī)師、院醫(yī)師和主治醫(yī)師病案質(zhì)量意識(shí)和責(zé)任心。一級(jí)質(zhì)控小組是源頭和環(huán)節(jié)管理最根本、最重要的質(zhì)控組織。 (二)病案室質(zhì)控員二級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控病案室對(duì)病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質(zhì)量檢查，有嚴(yán)格檢查把關(guān)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)資料缺失，主要診斷選擇填寫錯(cuò)誤，手術(shù)名稱不全面等質(zhì)量問題的病案，立即通知臨床醫(yī)師，限定在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫和修改。病案質(zhì)控員定期將檢查結(jié)果向醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科匯報(bào)，建立獎(jiǎng)懲制度，與科室及個(gè)人的資金掛鉤兌現(xiàn)。 (三)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療行政管理主要部門，護(hù)理部是護(hù)理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權(quán)威性。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區(qū)和門診

10、各科病歷。 (四)質(zhì)量管理委員會(huì)四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控病案質(zhì)量管理委員會(huì)是醫(yī)院病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主任委員和副主任委員應(yīng)不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評(píng)估各科的病案質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。抽查可以側(cè)重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術(shù)后10天之內(nèi)死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯(cuò)、事故的病案。從中吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高內(nèi)涵質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)控科可采取各種方法，每個(gè)月對(duì)病案質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果通報(bào)一次，每個(gè)季度進(jìn)行一次病案講評(píng)，每年舉行一次病案展覽。抽查病案數(shù)80100份，評(píng)出就、 良、不合格，每次檢查的結(jié)果應(yīng)在院周會(huì)上講評(píng)，并與科室獎(jiǎng)金掛鉤兌現(xiàn)。如有丙級(jí)病案或反復(fù)書寫病案不合格醫(yī)師，

11、 由質(zhì)控科提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后， 由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，從頭進(jìn)行病案書寫的基本功訓(xùn)練，待訓(xùn)練合格后，再上崗工作。下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。病案質(zhì)量?jī)?yōu)劣要與晉升、晉職、低聘、緩聘相結(jié)合，發(fā)揮病案管理委員會(huì)權(quán)威作用，不斷提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量和管理質(zhì)量。 病歷管理制度一、為了加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，制定本制度。 二、 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。三、醫(yī)院設(shè)立病案室，配備專/兼職人員，具體負(fù)責(zé)病歷和病歷的保存與管理工

12、作。四、住院病歷的管理住院病歷管理流程：住院病歷形成 病案室回收 完整性檢查 整理裝訂 病歷分級(jí) 病歷質(zhì)量檢查 醫(yī)師修改完善 疾病分類 首頁(yè)輸微機(jī) 打印登記本 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 歸檔 借閱(一)住院病歷的建立：患者由門急診收住院后，在住院處辦理住院手續(xù)，同時(shí)由住院處建立住院病歷并完成以下工作： 1、建立第一次住院的住院病歷號(hào)，進(jìn)入病歷號(hào)查詢系統(tǒng)。 2、第二次或多次住院的患者使用原病歷號(hào)。 3、規(guī)范填寫病歷首頁(yè)的自然項(xiàng)目。(二)住院病歷的運(yùn)行： 1、住院處填寫完的病歷首頁(yè)隨患者進(jìn)入病區(qū)。 2、病區(qū)主班護(hù)士組成、完善病歷其它表格。 3、患者住院期間由醫(yī)、護(hù)、技等人員規(guī)范記錄診療過程。 4、患者住院期間，單

13、元病歷內(nèi)各種記錄單排列順序如下：體溫單 長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 住院病歷 首次病程記錄 病程記錄(按頁(yè)數(shù)次序排列) 術(shù)前談話記錄 術(shù)前討論記錄 麻醉記錄單 手術(shù)記錄 輸血申請(qǐng) 輸血同意書 手術(shù)知情同意書 放射線診斷報(bào)告單 超聲顯像報(bào)告單 心電圖報(bào)告單 化驗(yàn)報(bào)告粘貼單 護(hù)理記錄單 病歷首頁(yè) 門診病歷5、患者出院后由由床位主管醫(yī)師及護(hù)士將病歷整理完整，按出院病歷順序排列，并將每份住院病歷出院小結(jié)復(fù)印，復(fù)印件留在門診病歷內(nèi)，原件歸入住院病歷。將病歷交至病案室，并在交接本上簽字。6、病案室于患者出院24小時(shí)內(nèi)將住院病歷收回。(三)在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患

14、者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。 (四)患者出院后，住院病歷的整理、歸檔、保管由病案室負(fù)責(zé)： 1、出院病歷按規(guī)定排列順序整理、排列。2、審核病歷中內(nèi)容及項(xiàng)目是否完整，發(fā)現(xiàn)缺頁(yè)、缺項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行登記，下發(fā)“病歷書寫缺陷通知書”，通知相關(guān)科室及時(shí)完善。3、裝訂：（1）在整理好的病歷左側(cè)由上到下打四個(gè)孔，用細(xì)繩捆綁，然后裝入病歷袋。（2）在病歷袋上打印出院病歷號(hào)，并填寫患者姓名、性別、年齡、單位及病歷號(hào)。4、入庫(kù)：出院病歷完成以上工作后歸檔。入庫(kù)時(shí)再次檢查以上各環(huán)節(jié)工作完成情況，核對(duì)病歷號(hào)，準(zhǔn)確無誤后，歸檔入庫(kù)。5、登記：按出院日期先后順序，在出院患者登記本上進(jìn)

15、行逐項(xiàng)登記。死亡病歷還須在死亡患者登記本上登記。 6、統(tǒng)計(jì)病歷中規(guī)定統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目，備案，并報(bào)各級(jí)主管部門。 7、整理后的病歷上架、歸檔，并確保病歷安全、完整、不損壞、不丟失。 8、建立應(yīng)有的病歷收回、上架、歸檔、登記、查詢規(guī)定。（五）住院病歷的借閱：1、院內(nèi)人員借閱歸檔病歷： （1）借閱病歷人員的資格：為本院在崗的醫(yī)、護(hù)、技及醫(yī)療行政管理人員，其他人無權(quán)借閱。 （2）借閱病歷僅適用于再次住院后需復(fù)習(xí)前次住院病歷、專業(yè)人員科研和醫(yī)療管理部門檢查等目的。 （3）借閱病歷時(shí)需向病案室提出申請(qǐng)，由病案室人員調(diào)出、提供。 （4）在病案室查閱病歷不用登記，但不得拿出病案室；需借出查看時(shí)，應(yīng)在病案室辦理書面借

16、閱手續(xù)。 （5）借閱病歷僅限于院內(nèi)查看，不得在病歷上涂改和書寫任何內(nèi)容；并妥善保管，不得將病歷帶出醫(yī)院及發(fā)生丟失、損壞或讓無權(quán)查看病歷的人員查看。 （6）病歷內(nèi)容解釋除主管醫(yī)師及醫(yī)院授權(quán)人員外其他任何人均無權(quán)向患者、家屬或其他人解釋。（7）在病歷借出前要檢查病歷首頁(yè)中的病歷號(hào)與病歷袋上的病歷號(hào)是否相符，確認(rèn)無誤后在病歷借用登記表上簽字；歸還時(shí)仍需簽字。病歷借用登記表由病案室保存，用于病歷利用情況統(tǒng)計(jì)。2、院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時(shí)，須持有介紹信及有關(guān)證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以按規(guī)定查閱病歷有關(guān)內(nèi)容，或按病歷復(fù)印規(guī)定復(fù)印有關(guān)內(nèi)容。3、對(duì)違反本規(guī)定發(fā)生病歷丟失、缺損、不按規(guī)定借閱病歷或解釋病歷

17、內(nèi)容等，將按醫(yī)院獎(jiǎng)懲處罰條例處罰。對(duì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或其他法律問題的，由直接責(zé)任人承擔(dān)包括經(jīng)濟(jì)等法律責(zé)任。（六）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。（七）病歷管理的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)1、病歷總標(biāo)準(zhǔn)住院病歷號(hào)、姓名等項(xiàng)目填寫正確同一患者兩次以上住院的案卷應(yīng)填寫病歷目錄，病歷目錄應(yīng)置于第一次住院的住院病歷首頁(yè)前病歷資料完整案卷內(nèi)頁(yè)碼齊全、排序正確各類檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單排序正確、粘貼整齊2、病歷裝訂標(biāo)準(zhǔn)病歷破損處應(yīng)修裱好排列好的病歷應(yīng)加上病歷封面裝訂時(shí)要以上邊和左邊整齊為準(zhǔn)，在病歷紙張左側(cè)打孔裝訂。裝訂應(yīng)整齊，不壓字。3、病歷編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)（1）住院病歷采用住院時(shí)所編

18、寫的順序號(hào)，即為病歷號(hào)。（2）病歷號(hào)不能重號(hào)或漏號(hào)。4、病歷借用登記表的管理標(biāo)準(zhǔn)（1）病歷用戶來病案室借閱病歷，須清楚填寫各項(xiàng)內(nèi)容。在“借用人”欄填寫申請(qǐng)使用病歷的用戶姓名，同時(shí)，在“經(jīng)手人”欄由病歷管理人員和經(jīng)手借調(diào)人雙方簽名。歸還病歷時(shí)，在“備注”欄病歷管理員與歸還者雙方簽名。（2）如需同時(shí)借用幾份病歷，可在“借用病歷原因”欄中一一列出。（八）病歷質(zhì)量控制工作操作規(guī)程1、根據(jù)病歷的形成規(guī)律，病歷質(zhì)量控制做到事先控制、環(huán)節(jié)檢查、終末質(zhì)量評(píng)定三個(gè)步驟同時(shí)并舉。2、事先控制：主要針對(duì)病歷質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，抓重點(diǎn)，抓提高，不斷提高病歷質(zhì)量水平。病歷質(zhì)量的事先控制一般由院病歷管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，根據(jù)病歷質(zhì)

19、量檢查標(biāo)準(zhǔn)、終未質(zhì)量檢查情況著手病歷質(zhì)量事先控制。（1）制定病歷管理制度及病歷書寫規(guī)范（2）開展病歷檢查、評(píng)比活動(dòng)（3）對(duì)新聘醫(yī)師進(jìn)行崗前病歷質(zhì)量授課教育，在全院開展病歷書寫討論等活動(dòng)。3、環(huán)節(jié)檢查：（1）當(dāng)住院病歷形成后，病歷質(zhì)量檢查和控制以各病區(qū)為單位，由科室病歷管理小組負(fù)責(zé)把關(guān)，及時(shí)幫助改正，減少不符合質(zhì)量要求的病歷，科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。（2）病歷管理人員或醫(yī)務(wù)科對(duì)運(yùn)行中的病歷不定期抽查，按照病房運(yùn)行住院病歷質(zhì)量檢查表的內(nèi)容要求進(jìn)行。（3）對(duì)病歷中存在的問題下發(fā)糾正、預(yù)防措施報(bào)告，督促科室限期整改。（4）臨床各科室要做到非甲級(jí)病歷不出病房，不出科室。4、終末質(zhì)量評(píng)定：由病案

20、室病歷質(zhì)量控制人員對(duì)病歷逐份進(jìn)行檢查審核評(píng)級(jí)。標(biāo)準(zhǔn)按照北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-住院病歷（終末）書寫質(zhì)量檢查表，病案室所從事的病歷質(zhì)量管理以終末質(zhì)量檢查為主，配合病歷質(zhì)量的事先控制和環(huán)節(jié)管理。（1）病歷質(zhì)量檢查員對(duì)每份病歷均進(jìn)行質(zhì)量檢查，填寫一份住院病歷（終末）書寫質(zhì)量檢查表，并存入病歷袋，作為臨床科室醫(yī)生考評(píng)。（2）病歷質(zhì)量檢查中如發(fā)現(xiàn)缺陷存在，下發(fā)“病歷書寫缺陷通知書”，要求并督促主管醫(yī)師限期整改。完畢后，將病歷按病歷號(hào)存放在病歷架上。（3）甲級(jí)病歷率應(yīng)95%，杜絕丙級(jí)病歷。五、門診病歷的管理根據(jù)北京市衛(wèi)生局醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用統(tǒng)一的北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)有關(guān)規(guī)定（京衛(wèi)醫(yī)字200795

21、號(hào)）文件精神，我院自2007年7月1日起啟用北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)。北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)適用于來我院的自費(fèi)、公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)的患者及公安分局羈押的罪犯等人群門急診就醫(yī)時(shí)使用。不適用于門急診留觀和住院患者。清河分局罪犯醫(yī)療門急診病歷要求及管理另行規(guī)定。門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案（化驗(yàn)報(bào)告單等檢查結(jié)果應(yīng)根據(jù)時(shí)間先后順序，呈疊瓦狀，楣批整齊，集中粘貼在“化驗(yàn)檢查報(bào)告粘貼單”上）。六、復(fù)印病歷的規(guī)定（一）根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，我院病歷復(fù)印復(fù)制管理工作規(guī)定如下：1、應(yīng)當(dāng)受

22、理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（4）公安司法機(jī)關(guān)2、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)，受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料： （1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬代理人的有效身份證明，死亡患者

23、與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。3、可以申請(qǐng)復(fù)印復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）

24、、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。4、醫(yī)務(wù)科受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。 5、申請(qǐng)人需攜帶必要的證明材料，到醫(yī)務(wù)科填寫“復(fù)印病歷資料申請(qǐng)單”，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及主管領(lǐng)導(dǎo)審核同意后，開具“復(fù)印病歷審批單”。經(jīng)病案室審核無誤后，方可復(fù)印病歷資料。6、負(fù)責(zé)復(fù)印人員在申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下復(fù)印或復(fù)制。7、復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，申請(qǐng)人在申請(qǐng)單上簽字，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。8、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，按照規(guī)定收取工本費(fèi)。 9、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)務(wù)科專（兼）職人員在患者或者其代理人

25、在場(chǎng)的情況下進(jìn)行病歷封存。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科專（兼）職人員保管。七、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 八、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。 九、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。十、疾病分類、首頁(yè)入機(jī)、統(tǒng)計(jì)分析工作規(guī)定（一）疾病分類1、編碼人員根據(jù)國(guó)際疾病分類和手術(shù)及醫(yī)療操作分類(即icd-10-cm-3)的疾病及手術(shù)分類編碼原則，理清出院診斷和手

26、術(shù)分類結(jié)構(gòu)，對(duì)出院診斷(主要診斷和次要診斷)和手術(shù)名稱作出相應(yīng)分類編碼。2、對(duì)于疾病名稱不規(guī)范的診斷和手術(shù)名稱，經(jīng)詢問其病歷經(jīng)管醫(yī)師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。（二）入機(jī)1、將首頁(yè)中各項(xiàng)數(shù)據(jù)完整地錄入電腦，按期完成輸入輸出工作，確保病歷信息的有效存貯工作。2、維護(hù)病歷首頁(yè)信息系統(tǒng)，禁止未授權(quán)人員進(jìn)入系統(tǒng)。（三）統(tǒng)計(jì)病區(qū)每日填寫住院患者日?qǐng)?bào)表，于每日9時(shí)前將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。運(yùn)用適宜統(tǒng)計(jì)方法，統(tǒng)計(jì)上報(bào)病房動(dòng)態(tài)報(bào)表。十一、門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷原則上保存三十年。附件1北京市監(jiān)獄管理局清河分局醫(yī)院統(tǒng)一使用北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)的管理

27、辦法一、為了使清河分局醫(yī)院門急診病歷的使用更好的融入北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷管理體系，特制定本管理辦法。二、北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)適用于來我院的自費(fèi)、公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)的患者及公安分局羈押的罪犯等人群門急診就醫(yī)時(shí)使用。不適用于門急診留觀和住院患者。三、自2007年10月15日起， 患者來院就診時(shí)，掛號(hào)室應(yīng)要求首診患者購(gòu)買使用、復(fù)診患者出示北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)，各輔助科室在患者或家屬領(lǐng)取檢查結(jié)果時(shí)亦應(yīng)要求出示本病歷手冊(cè)。四、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）及北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)書寫內(nèi)容及要求（見附件2）的要求書寫門急診病歷。完整填寫接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名

28、稱、科室名稱、就診日期和時(shí)間，不得漏項(xiàng)，嚴(yán)禁涂改和偽造。門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，并簽字?；颊叩臋z驗(yàn)報(bào)告和檢查結(jié)果歸入手冊(cè)時(shí)應(yīng)按照要求粘貼完整。五、原公費(fèi)醫(yī)療患者的病歷檔案由掛號(hào)室登記造冊(cè)并封存保管。各級(jí)醫(yī)師借閱參考需與掛號(hào)室辦理借閱登記手續(xù)，并及時(shí)歸還。六、在患者就診后，北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)由患者保存。七、由行政科負(fù)責(zé)與相關(guān)廠家辦理空白北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)購(gòu)買事宜并負(fù)責(zé)保管。八、掛號(hào)處、急診室根據(jù)需要，向行政科領(lǐng)取空白北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)，并于患者掛號(hào)就診時(shí)發(fā)放。九、患者購(gòu)買北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)，收取0.50元費(fèi)用。十、清河分局

29、各監(jiān)獄罪犯醫(yī)療門診病歷仍采用自制病歷，由各醫(yī)務(wù)所保存，出監(jiān)罪犯門診病歷有罪犯門診病歷檔案庫(kù)統(tǒng)一保存。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度病歷書寫基本要求各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）、浙江省病歷書寫規(guī)范、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度（一）、考核目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。（二）、考核標(biāo)準(zhǔn)以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院

30、病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評(píng)分表的評(píng)分內(nèi)容和分值。（三）、三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核方法一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行

31、職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間7天，外科系統(tǒng)類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。二級(jí)質(zhì)控： 為院級(jí)質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室1020%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫

32、質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)

33、控。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。三級(jí)質(zhì)控：由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元，96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元，入院錄書寫者經(jīng)治醫(yī)師主管醫(yī)師科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2.52.52.52.5。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查

34、，若檢查得分：85分且90分，每份扣200元；80分且85分，每份扣400元；75分且80分，每份扣600元；75分，每份扣1000元；入院錄書寫者經(jīng)治醫(yī)師主管醫(yī)師科主任扣款比例為2.52.52.52.5。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查，若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差3分，每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁(yè)扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級(jí)職稱。運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以