冠心病護(hù)理查房記錄

1、護(hù)理查房記錄一、匯報(bào)病例一般情況：患者楊學(xué)柱，性別男，年齡57歲，入院于2014年8月20日，入院診斷為：冠狀動(dòng) 脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能III級(jí)（C階段），職業(yè)退休，民族漢族， 婚史已婚，育有一子。二、簡(jiǎn)要病史患者入院前10余年開始活動(dòng)后出現(xiàn)憋氣癥狀，偶伴心前區(qū)疼痛，伴出汗、胸悶、氣 短，無(wú)頭暈、頭疼、黑朦及暈厥，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸，無(wú)視物不清、眩暈，有時(shí) 夜間憋醒，休息后癥狀持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)十分鐘自行緩解，間斷就診于我院及外院， 均予對(duì)癥藥物等治療后好轉(zhuǎn)，癥狀仍間斷發(fā)作?；颊呷朐呵鞍朐掠嗑驮\于泰達(dá)國(guó)際心 血管病醫(yī)院，行冠脈造影檢查示三支病變，后轉(zhuǎn)入我院心外科擬行冠脈搭橋手

2、術(shù)，因 心功能較差轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，二便正常，飲食及睡眠尚可，無(wú) 發(fā)熱、咯痰、咯血、頭痛、頭暈、水腫、少尿。既往史：否認(rèn)高血壓糖尿病病史。無(wú)腦血管意外、消化系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病史, 無(wú)肝炎結(jié)核病史。痛風(fēng)病史10余年，發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石10余年，前列腺肥大 10余年，發(fā)現(xiàn)腎功能不全3年，無(wú)外傷、手術(shù)室，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史 及毒物接觸史。入院后查體：T : 3 6. 5 C P : 83 次 /分 R :16/分 BP :115/6 6m m H g一般查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步態(tài)正常，正常面容，表情自如，神智清楚，語(yǔ)言 正常。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，全身淺表淋

3、巴結(jié)無(wú)腫大， 頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛。五官端正，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射存在，口唇無(wú)紫纟甘。 頸部活動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張，肝刃靜脈回流征陰性，動(dòng) 脈搏動(dòng)無(wú)異常。?？撇轶w：胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干 濕啰音，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1. 5cm o左鎖骨中線距前正中線8. 5cm ,心率83次/分,心律 齊，心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未見(jiàn)毛細(xì)血管舞、水沖脈、齊脈，未 聞及槍擊音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫, 四肢無(wú)畸形。無(wú)杵狀指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。與患者溝通了解到：希望

4、自己的癥狀盡快得到緩解，解除痛苦。膳食：正常睡眠：正常排便情況：正常煙酒史：有吸煙史入院日常生活能力評(píng)分：70諾頓評(píng)分：11入院日常生活能力評(píng)分;35意外發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)分：19經(jīng)濟(jì)狀況：一般三、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)1疼痛一與心急缺血有關(guān)心絞痛發(fā)作時(shí)要絕對(duì)臥床 休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，應(yīng)保持環(huán) 境安靜?；颊呤状斡盟幒蟀Y狀明顯 緩解2活動(dòng)無(wú)耐力一與心絞痛 的發(fā)作影響活動(dòng)有關(guān)。了解病人心理狀態(tài)，消除不 良情緒，避免各種誘因，加 強(qiáng)生活護(hù)理。心絞痛發(fā)作減少或消失，能 適度活動(dòng)3 脈律不整隹心病心肌 缺血和心肌病變所致心律 不齊有關(guān)。心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活 動(dòng)，同時(shí)舌下含服硝酸甘 油。觀察

5、抗心絞痛類藥物的 不良反應(yīng)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)病人病情 變化觀察是否有脈律不整4.水腫、呼吸困難與心臟 血液循環(huán)有關(guān)給低脂、低膽固醇、高維生 素、易消化的清淡飲食，少 量多餐，不宜過(guò)飽，禁煙酒。水腫逐漸消失，呼吸困難狀 況改善5焦慮與對(duì)疾病的不了解 有關(guān)與心前區(qū)疼痛及對(duì)預(yù)后的 憂慮有關(guān)病人了解病情積極配合治 療6 心理問(wèn)題1 提供安靜舒適環(huán)境避免 干擾及不良刺激。2監(jiān)測(cè)生命體征及軀體情 況的變化。3 做好心理護(hù)理安慰穩(wěn)定 病人的情緒。4 給予心理護(hù)理及注意傾 聽(tīng)病人的主訴。5 勤巡視病房做好安全防 范?；颊咝睦碡?fù)擔(dān)減輕，更加配 合積極治療。7知識(shí)缺乏1 讓患者與家屬共同參與 計(jì)劃和目標(biāo)制定過(guò)程。2 使用各種方法提供信息。4 內(nèi)容深入淺出避免內(nèi)容 過(guò)多使患者疲勞。5鼓勵(lì)患者提出問(wèn)題耐心 解答及時(shí)肯定鼓勵(lì)。患者及家屬知曉病情及相 關(guān)情況。四、健康宣教1 合理飲食，低鹽低脂、低膽固醇易消化飲食，多食素菜，水果等清淡飲食戒 煙酒。嚴(yán)禁暴飲暴食，不飲濃咖啡和濃茶。2心態(tài)平衡，避免緊張、焦慮、情緒激動(dòng)和發(fā)怒，保證充足睡眠。、3 保持大便通暢，大便時(shí)切忌用力。4接撒后心絞痛的預(yù)防方法，發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，就地休息。舌下含服硝酸 甘油，心絞痛速效救心丸，如頻繁發(fā)作時(shí)應(yīng)立即去醫(yī)院搶救、5做好心理護(hù)理