凝血與抗凝血平衡紊亂課件

1、凝血與抗凝血平衡紊亂1 (Coagulation- anticoagulation disturbances) 第十四章第十四章 凝血與抗凝血平衡紊亂凝血與抗凝血平衡紊亂 凝血與抗凝血平衡紊亂2 (Coagulation- anticoagulation balance) 第一節(jié)第一節(jié) 凝血與抗凝血平衡凝血與抗凝血平衡 凝血與抗凝血平衡紊亂3 一、止凝血功能一、止凝血功能 (Coagulation system) 凝血與抗凝血平衡紊亂4 (一一)血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用 (Effect of platelets on blood coagulation) 凝血與抗凝血平衡紊亂5

2、 血栓形成過程血栓形成過程 血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板粘附在內(nèi)皮下膠原 血小板不可逆聚集并釋放血小板不可逆聚集并釋放 凝血與抗凝血平衡紊亂6 弱激活弱激活 劑劑PLA2 PE PC AA CO TXA2強烈促血小板聚集強烈促血小板聚集 強激活強激活 劑劑 G蛋白蛋白PLC PIP2 DG IP3 PKC 蛋白磷酸化，調(diào)節(jié)血小板功能蛋白磷酸化，調(diào)節(jié)血小板功能 Ca2+ 釋放，肌動蛋白收縮，形態(tài)變化釋放，肌動蛋白收縮，形態(tài)變化 釋放反應(yīng)釋放反應(yīng) ADP，5-HT，纖維蛋白原，凝血，纖維蛋白原，凝血 酶敏感蛋白，纖維連接蛋白酶敏感蛋白，纖維連接蛋白 進一步激活血進一步激活血 小板小板 負電荷的磷脂

3、負電荷的磷脂 表面表面 Ca2+ 凝 血 因凝 血 因 子 濃 縮子 濃 縮 聚集聚集 纖維蛋纖維蛋 白網(wǎng)白網(wǎng) 血細胞血細胞血血 凝凝 塊塊 激活激活 血小板聚集血小板聚集 GPb/ab/a LIBs,骨架蛋白再構(gòu)，骨架蛋白再構(gòu)， 血小板變形血小板變形 凝血與抗凝血平衡紊亂7 v 凝血因子和凝血酶原活化的反應(yīng)場所凝血因子和凝血酶原活化的反應(yīng)場所 v 釋放凝血因子和釋放凝血因子和ADP等，促進凝血等，促進凝血 v 直接活化凝血因子直接活化凝血因子 v 釋放的釋放的5-HT、ADP、組胺等能損傷內(nèi)、組胺等能損傷內(nèi) 皮細胞，促進凝血過程。皮細胞，促進凝血過程。 凝血與抗凝血平衡紊亂8 正常血液凝固過

4、程 內(nèi)源性 凝血酶原激活物 外源性 凝血酶原凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 啟動啟動 ( (二二) ) 凝血系統(tǒng)及其功能凝血系統(tǒng)及其功能 凝血與抗凝血平衡紊亂9 凝血系統(tǒng)的激活分為三階段：凝血系統(tǒng)的激活分為三階段： v凝血酶原激活物形成階段凝血酶原激活物形成階段 v凝血酶形成階段凝血酶形成階段 v纖維蛋白形成階段纖維蛋白形成階段 凝血與抗凝血平衡紊亂10 即即因子，含有大量磷脂的跨膜糖蛋白，在因子，含有大量磷脂的跨膜糖蛋白，在 CaCa2+ 2+存在時，與 存在時，與因子結(jié)合形成因子結(jié)合形成/ a-TF-/ a-TF- CaCa2+ 2+復(fù)合物，啟動凝血瀑布反應(yīng)。 復(fù)合物，啟動凝血瀑布反應(yīng)。 T

5、FTF在組織細胞中表達，肺、胎盤和腦等表達較在組織細胞中表達，肺、胎盤和腦等表達較 高，組織損傷或壞死時可釋放。高，組織損傷或壞死時可釋放。 內(nèi)皮細胞和白細胞正常時不表達內(nèi)皮細胞和白細胞正常時不表達TFTF，但受到刺，但受到刺 激或損傷時激或損傷時( (如在炎癥和免疫反應(yīng)時如在炎癥和免疫反應(yīng)時) )能大量表能大量表 達達TFTF。 組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFPI)TFPI) 凝血的生理性啟動因子凝血的生理性啟動因子 組織因子（組織因子（Tissue FactorTissue Factor，TFTF） 凝血與抗凝血平衡紊亂11 v凝血因子：凝血因子： v血小板血小板 v Ca2

6、+ 參與凝血過程的三要素參與凝血過程的三要素: : 凝血與抗凝血平衡紊亂12 二、抗凝血系統(tǒng)二、抗凝血系統(tǒng) (Anticoagulation system) 凝血與抗凝血平衡紊亂13 肝細胞肝細胞 單核單核巨噬細胞系統(tǒng)巨噬細胞系統(tǒng) 清除促凝物質(zhì)（內(nèi)毒素等）清除促凝物質(zhì)（內(nèi)毒素等） 清除活化的凝血因子清除活化的凝血因子 血管內(nèi)皮細胞血管內(nèi)皮細胞(VEC) 凝血與抗凝血平衡紊亂14 1.絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 （抗凝血酶（抗凝血酶-antithrombin） 2.組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物(TFPI), 主要主要 由內(nèi)皮細胞合成。由內(nèi)皮細胞合成。 3

7、. TM(thrombomodulin)-PC-PS-APCI 系統(tǒng)系統(tǒng) 凝血與抗凝血平衡紊亂15 組織因子途徑組織因子途徑 抑制物抑制物(TFPI) 滅活凝血因子滅活凝血因子 a和和a 抗凝血酶抗凝血酶 (AT) 抑制凝血因子抑制凝血因子 a a 、 aa及凝及凝 血酶等的活性血酶等的活性 肝臟、肝臟、EC 肝素肝素 HS EC 肝素肝素 凝血與抗凝血平衡紊亂16 PCPC酶原酶原 凝血活性降低凝血活性降低 內(nèi)皮細胞表面內(nèi)皮細胞表面 凝血酶原凝血酶原 APCAPC 蛋白蛋白S S 滅活滅活Va,VIIIaVa,VIIIa 血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白 凝血酶凝血酶 肝臟肝臟 阻礙阻礙aa，aa形

8、成形成 因子激活物因子激活物 阻礙阻礙a,a, a a形成形成 凝血酶原激活物凝血酶原激活物 限制限制 a a與血小板與血小板 結(jié)合結(jié)合 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物 抑制物滅活抑制物滅活 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物 釋放釋放 血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白C系統(tǒng)系統(tǒng) 凝血與抗凝血平衡紊亂17 三、纖維蛋白溶解系統(tǒng)三、纖維蛋白溶解系統(tǒng) (fibrinolytic system) 凝血與抗凝血平衡紊亂18 纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成及功能纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成及功能 (fibrinolytic system) 由纖溶酶原由纖溶酶原(PLg)、纖溶酶原、纖溶酶原 激活物激活物(PAs)、纖溶酶、纖溶酶

9、原激活、纖溶酶、纖溶酶原激活 物抑制物物抑制物(PAIs)和和2抗纖溶酶抗纖溶酶(2PI) 等因子構(gòu)成。等因子構(gòu)成。 纖維蛋白凝塊溶解，保證血流暢通纖維蛋白凝塊溶解，保證血流暢通 凝血與抗凝血平衡紊亂19 纖溶系統(tǒng)的激活纖溶系統(tǒng)的激活 肝肝, ,骨髓骨髓, ,腎等腎等 纖溶酶原纖溶酶原 組織和組織和ECEC tPAtPA uPAuPA腎腎 纖溶酶纖溶酶 內(nèi)源性凝血內(nèi)源性凝血 激肽釋放酶激肽釋放酶 aa aa 凝血酶凝血酶 MMP-3MMP-3活化活化 水解纖維蛋白水解纖維蛋白( (原原) FDP) FDP 水解各種凝血因子水解各種凝血因子 凝血與抗凝血平衡紊亂20 纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原

10、激活物抑制物1 1 (plasminogen activator inhibitor type- 1,PAI-1) 補體C1抑制物 抗纖溶酶 2巨球蛋白 纖溶系統(tǒng)的抑制纖溶系統(tǒng)的抑制 凝血與抗凝血平衡紊亂21 四、血管內(nèi)皮細胞在凝血、抗凝及四、血管內(nèi)皮細胞在凝血、抗凝及 纖溶過程中的作用纖溶過程中的作用 凝血與抗凝血平衡紊亂22 血管內(nèi)皮細胞在抗凝血中的作用血管內(nèi)皮細胞在抗凝血中的作用 Vascular Endothelial Cells & Vascular Endothelial Cells & AnticoagulationAnticoagulation 抗凝抗凝 抗血小板作用抗血小板作

11、用(PGI(PGI2 2, , 一氧化氮，一氧化氮，ADPADP酶酶) ) 抗凝作用抗凝作用( (組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物, ,血栓調(diào)血栓調(diào) 節(jié)蛋白，抗凝血酶節(jié)蛋白，抗凝血酶,肝素樣分子肝素樣分子) ) 纖溶作用纖溶作用( (組織纖溶酶原激活物組織纖溶酶原激活物) ) 正常不表達正常不表達TFTF 促凝促凝 分泌組織因子、凝血因子分泌組織因子、凝血因子和和等等 分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF） 分泌分泌纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物 正常正常 受損受損 凝血與抗凝血平衡紊亂23 多系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)控多系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)

12、調(diào)控 (Network regulation of multiple system) 體內(nèi)的凝血系統(tǒng)不僅與抗凝血系統(tǒng)體內(nèi)的凝血系統(tǒng)不僅與抗凝血系統(tǒng) 間存在相互激活、相互制約的關(guān)系，還間存在相互激活、相互制約的關(guān)系，還 與激肽、補體等系統(tǒng)間存在著復(fù)雜的正與激肽、補體等系統(tǒng)間存在著復(fù)雜的正 負反饋關(guān)系負反饋關(guān)系 凝血與抗凝血平衡紊亂24 (Disseminated intravascular coagulation) 第四節(jié)第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 凝血與抗凝血平衡紊亂25 概念概念 致病因子 致病因子 凝血凝血 因子因子 和血和血 小板小板 激活激活 促凝促凝 物質(zhì)物質(zhì) 入血入血

13、 廣泛廣泛 微血微血 栓的栓的 形成形成 凝血因子凝血因子 血小板血小板 纖溶活性纖溶活性 加強加強 血液凝固性下降 血液凝固性下降 出血 出血 貧血、休克、器官功能障礙貧血、休克、器官功能障礙 凝血與抗凝血平衡紊亂26 誘發(fā)誘發(fā)DIC的常見疾病的常見疾病 類別類別比例（比例（% %）疾病疾病 感染性疾病感染性疾病3030 敗血癥，肺炎休克，流行性出血熱，手敗血癥，肺炎休克，流行性出血熱，手 術(shù)后感染，流腦，中毒性菌痢術(shù)后感染，流腦，中毒性菌痢 產(chǎn)科意外產(chǎn)科意外 20-3020-30 羊水栓塞，胎盤早剝，宮內(nèi)死胎，大出羊水栓塞，胎盤早剝，宮內(nèi)死胎，大出 血，前置胎盤血，前置胎盤 急性白血病、胰

14、腺癌、結(jié)腸癌、急性白血病、胰腺癌、結(jié)腸癌、 惡性葡萄胎惡性葡萄胎 創(chuàng)傷與手術(shù)創(chuàng)傷與手術(shù) 8-208-20 惡性腫瘤惡性腫瘤 12-1512-15 重要器官大手術(shù)、擠壓傷綜合征、大面重要器官大手術(shù)、擠壓傷綜合征、大面 積燒傷，器官移植術(shù)積燒傷，器官移植術(shù) 凝血與抗凝血平衡紊亂27 DIC病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 凝血系統(tǒng)的激活凝血系統(tǒng)的激活 組織因子釋放入血組織因子釋放入血 血管內(nèi)皮細胞損傷及凝血血管內(nèi)皮細胞損傷及凝血 抗凝抗凝 功能失調(diào)功能失調(diào) 血細胞破壞和血小板激活血細胞破壞和血小板激活 4. 促凝物質(zhì)釋放入血促凝物質(zhì)釋放入血 凝血與抗凝血平衡紊亂28 組織損傷組織損傷 外科創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷

15、 惡性腫瘤惡性腫瘤 產(chǎn)科疾患產(chǎn)科疾患 組織因子組織因子 釋放釋放 DICDIC 凝血與抗凝血平衡紊亂29 n釋放釋放TF n抗凝作用降低抗凝作用降低 ntPA減少，減少，PAI-1增多增多 nNO,PGI2,ADP酶產(chǎn)生減少，血小板黏附聚集酶產(chǎn)生減少，血小板黏附聚集 n膠原暴露，啟動內(nèi)源性凝血，激活激肽系統(tǒng)膠原暴露，啟動內(nèi)源性凝血，激活激肽系統(tǒng) 和補體系統(tǒng)和補體系統(tǒng) 血管內(nèi)皮損傷，凝血、抗凝血管內(nèi)皮損傷，凝血、抗凝 調(diào)控失調(diào)調(diào)控失調(diào) TM/PC HS/AT- TFPI 凝血與抗凝血平衡紊亂30 血細胞破壞血細胞破壞 急性溶血、惡性瘧疾急性溶血、惡性瘧疾 紅細胞紅細胞大量破壞大量破壞 釋放釋放A

16、DPADP、紅細胞、紅細胞 素素 血小板釋放反應(yīng)血小板釋放反應(yīng) 紅細胞膜磷脂紅細胞膜磷脂 促凝血促凝血 凝血與抗凝血平衡紊亂31 感染感染 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 中性粒細中性粒細 胞胞合成釋合成釋 放放TF TF 白血白血 病病 白血病細胞白血病細胞 大量損傷大量損傷 血液血液 凝固性凝固性 釋放釋放 促凝物質(zhì)促凝物質(zhì) 化化 療療 凝血與抗凝血平衡紊亂32 內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、凝血酶、膠內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、凝血酶、膠 原、原、ADPADP、TXATXA2 2、兒茶酚胺等、兒茶酚胺等 血小板血小板粘附、聚集、粘附、聚集、 釋放反應(yīng)釋放反應(yīng) 血液血液 凝固性凝固性 外周血小板外周血小板 計數(shù)減少計數(shù)減少

17、凝血與抗凝血平衡紊亂33 蛋白水解酶蛋白水解酶 胰蛋白酶、胰蛋白酶、 蜂毒、蛇毒蜂毒、蛇毒 顆粒物質(zhì)顆粒物質(zhì) 羊水、轉(zhuǎn)移羊水、轉(zhuǎn)移 癌細胞等癌細胞等 外源性促凝物質(zhì)入血外源性促凝物質(zhì)入血 補體成分補體成分 激活激活 激活凝激活凝 血系統(tǒng)血系統(tǒng) 損傷血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮 激活單核細胞、血小板激活單核細胞、血小板 凝血與抗凝血平衡紊亂34 DIC病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 纖溶功能失調(diào)纖溶功能失調(diào) 微血管局部抗凝活性降低（纖微血管局部抗凝活性降低（纖 溶功能降低）：溶功能降低）：VEC損傷損傷 繼發(fā)性纖溶功能亢進繼發(fā)性纖溶功能亢進 凝血與抗凝血平衡紊亂35 1 1、單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損、單核

18、吞噬細胞系統(tǒng)功能受損 2 2、肝功能障礙肝功能障礙 3 3、血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 4 4、微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 5、不恰當?shù)厥褂美w溶抑制劑、不恰當?shù)厥褂美w溶抑制劑 DICDIC的誘發(fā)因的誘發(fā)因素素 凝血與抗凝血平衡紊亂36 1. 1.單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損 嚴重感染、組織壞死、大劑量使用嚴重感染、組織壞死、大劑量使用 糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等 單核巨噬細胞系單核巨噬細胞系 統(tǒng)功能統(tǒng)功能受損受損 血液凝固性血液凝固性 凝血與抗凝血平衡紊亂37 動物動物 小劑量內(nèi)毒素小劑量內(nèi)毒素 小劑量內(nèi)毒素小劑量內(nèi)毒素 DICDIC 24小時小時 凝

19、血與抗凝血平衡紊亂38 2.肝功能障礙肝功能障礙 活化的凝血活化的凝血 因子滅活因子滅活 纖溶纖溶 酶原酶原 抗凝物抗凝物 質(zhì)生成質(zhì)生成 血液血液 凝固性凝固性 凝血與抗凝血平衡紊亂39 血液高凝血液高凝 妊娠妊娠 凝血因子凝血因子 纖溶活性纖溶活性 酸中毒酸中毒 肝素肝素 活性活性 血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮 損傷損傷 3.3.血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 凝血與抗凝血平衡紊亂40 4.微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 血流緩慢、血流緩慢、 血細胞貼壁聚集血細胞貼壁聚集 DICDIC 血栓形成血栓形成 缺血、缺氧、缺血、缺氧、 酸中毒酸中毒 內(nèi)皮細胞受損內(nèi)皮細胞受損 凝血與抗凝血平衡紊亂41 （一）、分期（一）、分期

20、 1 1、高凝期、高凝期 2 2、消耗性低凝期、消耗性低凝期 3 3、繼發(fā)性纖溶亢進期、繼發(fā)性纖溶亢進期 三、三、 DIC DIC的臨床分期和分型的臨床分期和分型 凝血與抗凝血平衡紊亂42 高凝期高凝期 此期特點：此期特點： 凝血系統(tǒng)被激活，血液凝固性凝血系統(tǒng)被激活，血液凝固性 此期持續(xù)時間短，臨床癥狀不明顯，此期持續(xù)時間短，臨床癥狀不明顯， 易被忽略。易被忽略。 實驗室檢查：實驗室檢查：血液凝固時間明顯縮血液凝固時間明顯縮 短、血小板粘附性增高。短、血小板粘附性增高。 凝血與抗凝血平衡紊亂43 消耗性低凝期消耗性低凝期 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：患者有出血表現(xiàn)患者有出血表現(xiàn) 實驗室檢查：實驗室檢查

21、：血小板減少血小板減少 （100109/L），），凝血酶原時間延凝血酶原時間延 長長 此期特點：此期特點：因凝血所致的廣泛微因凝血所致的廣泛微 血栓形成消耗了凝血因子和血小板，血栓形成消耗了凝血因子和血小板， 使血液凝固性使血液凝固性 凝血與抗凝血平衡紊亂44 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） FDPFDP 纖溶酶原纖溶酶原 激活物激活物 (t-PA、u-PA) 凝血系凝血系 統(tǒng)激活統(tǒng)激活 激肽系激肽系 統(tǒng)激活統(tǒng)激活 繼發(fā)性纖溶亢進期繼發(fā)性纖溶亢進期 凝血與抗凝血平衡紊亂45 急性型急性型 慢性型慢性型 亞急性型亞急性型 發(fā)生時間發(fā)生時間 癥狀、體征、癥狀、體征、

22、實驗室檢查實驗室檢查 數(shù)小時數(shù)小時 12天天 數(shù)天數(shù)天 數(shù)天數(shù)天 重重 中中 輕輕 常見病因常見病因 嚴重感染、創(chuàng)傷嚴重感染、創(chuàng)傷 異型輸血異型輸血 移植排異移植排異 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移惡性腫瘤轉(zhuǎn)移 宮內(nèi)死胎宮內(nèi)死胎 惡性腫瘤惡性腫瘤 膠原病膠原病 慢性溶貧慢性溶貧 按按DICDIC發(fā)生速度分型發(fā)生速度分型 凝血與抗凝血平衡紊亂46 按按DICDIC調(diào)控情況分型調(diào)控情況分型 顯性顯性(overt) DIC 非顯性非顯性(non-overt) DIC 凝血與抗凝血平衡紊亂47 一、出血一、出血(Bleeding) 二、器官功能障礙二、器官功能障礙 三、休克三、休克 四、貧血四、貧血 DIC的主要臨床表

23、現(xiàn)的主要臨床表現(xiàn) 凝血與抗凝血平衡紊亂48 出血出血 DICDIC出血（腹主動脈瘤）出血（腹主動脈瘤） 凝血與抗凝血平衡紊亂49 DIC引起出血的機制引起出血的機制 1、凝血物質(zhì)因大量消耗而、凝血物質(zhì)因大量消耗而 減少減少 2、纖溶系統(tǒng)激活、纖溶系統(tǒng)激活 3、FDP形成形成 4、血管損傷、血管損傷 凝血與抗凝血平衡紊亂50 FDP FDP抗凝抗凝 的機制的機制 Fbg、Fbn 纖溶酶纖溶酶 凝血與抗凝血平衡紊亂51 血漿魚精蛋白副凝實驗原理 纖溶酶 凝血酶 纖維蛋白（原） 纖維蛋白原 FDP 纖維蛋白單體 （X.Y.D.E） （FM） 纖維蛋白單體可溶性復(fù)合物 凝血與抗凝血平衡紊亂52 FDP

24、+纖維蛋白纖維蛋白 單體單體 魚精蛋白魚精蛋白 纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體 沉淀沉淀 魚精蛋白魚精蛋白+FDP-X 凝血與抗凝血平衡紊亂53 D-二聚體檢查二聚體檢查 凝血酶凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體 纖溶酶纖溶酶 D-二聚體二聚體 凝血與抗凝血平衡紊亂54 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性 Fbn Fbg 纖溶酶纖溶酶 FDP Fbg 凝血酶凝血酶 Fbn D二聚體二聚體 凝血與抗凝血平衡紊亂55 n腎臟腎臟：腎小球毛細血管栓塞腎小球毛細血管栓塞腎腎 小球壞死。小球壞死。 臨床表現(xiàn)：蛋白尿，少尿，無尿臨床表現(xiàn)：蛋白尿，少尿，無尿 急性腎衰。急性腎衰。 n肺肺：出血、水腫、萎陷。出血、水腫、萎陷。 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺呼衰。呼衰。 （二）器官功能障礙（二）器官功能障礙 凝血與抗凝血平衡紊亂56 n消化道消化道：惡心，嘔吐，腹瀉，惡心，嘔吐，腹瀉， 出血。出血。 n肝臟肝臟：黃疸，肝功能不全。黃疸，肝功能不